1 Ocak 2017 Pazar

Kronik Kompartman Sendromu

Kronik kompartman sendromu (KKS) atletlerin tekrarlayıcı zorlanma ve egzersiz aktiviteleri sırasında ortaya çıkabilen bir durumdur. Rekabete dayalı sporlarla uğraşanlarda, örneğin uzun mesafe koşucuları, basketbolcular, kayakçılar ve futbolcularda görülebilir. KKS en sık olarak bacaklarda görülür fakat ekstremitelerdeki hemen her kompartmanda oluşabilir; motorkros yarışçılarında ve başka atletlerde önkolu etkileyen vakalar bildirilmiştir.
KKS egzersizle artan, istirahatle azalan ağrı ile karakterizedir. Bazı olgularda ağrıya güçsüzlük ve parestezi eşlik edebilir. Şikayetler genellikle belirli bir mesafede, egzersiz süresi ya da yoğunluğunda (örneğin koşmaya başladıktan 15 dakika sonra) başlar. Şikayetler istirahatte yatışma eğilimindedir, günlük sıradan aktiviteler normal gerçekleştirilir.
Travma sonrasında görülebilen bir sorun olan akut kompartman sendromunun aksine, kronik kompartman sendromunun patofizyolojisi tam olarak anlaşılamamıştır. KKS, kompartman içindeki iskemik değişiklikler yüzünden olabilir ama farklı mekanizma ve teoriler de bulunmaktadır.
Yirminci yüzyılın başından beri bilinmesine rağmen ilk kez 1950'lerde olgu bildirimleri yapılmıştır. 1975'de Reneman KKS'nin klinik bulgularını tariflemiş ve sebep olarak kompartman içi basınç artışını göstermiştir.
İlk dönemlerde KKS'nin anterior tibial entezit gibi bir entesopati olduğu düşünülse de, dayanıklılığa dayalı sporların popülerlik kazanması ile vaka sayısı artmış ve KKS'nin ayrı bir sorun olduğu görülmüştür.
Literatürde akut, subakut, kronik, rekürrent kompartman sendromu ve Volkmann iskemik kontraktürü terimlerinin kullanımı bazen kafa karıştırıcı olabilmektedir. Kompartman sendromu, yükselen doku basıncının kapalı bir osteofasiyal kompartmanda kas ve sinirlere olan kan akımını azaltması ve sonucunda doku ve sinir hasarı (akut kompartman sendromu) veya semptom/disabilite (KKS) görülebilen bir durumdur.
Crush sendromu, primer kas nekrozunun olay döngüsünü başlattığı ve akut kompartman sendromuna dönüşebilen özel bir kompartman sendromu formudur. Volkmann iskemik kontraktürü yetersiz tedavi edilmiş veya tedavi edilmemiş kompartman sendromu sonucunda oluşan sekeldir. Bu durumda nekrotik kas ve sinir dokusu fibröz doku ile yer değiştirir.
KKS tanısında altın standart egzersiz olmadan ve egzersiz sırasında ölçülen kompartman basınçlarıdır. KKS tedavisinde bir takım konservatif yaklaşımlar denense de şikayetler genelde egzersize dönüldüğünde tekrarlar. Konservatif tedavi başarısız olursa hasta fasiotomi için değerlendirilmesi açısından bir ortopediste yönlendirilmelidir.
Anatomi
Alt ekstremite anatomisini bilmek KKS patofizyolojisini anlamada, tanı koyma ve tedavide önemlidir. Alt bacakta 4 kompartman bulunur: ön, lateral, yüzeyel arka ve derin arka. Beşinci kompartman olarak tibialis posterior tanımlanmış ama klinik önemi gösterilememiştir.
Ön kompartmanda tibialis anterior, ekstansör digitorum longus, ekstansör hallusis longus ve peroneus tertius bulunur. Kompartmanın sınırlarını tibia, fibula, interosseoz membran ve anterior intermuskular septum oluşturur. Tipik olarak KKS olgularında en sık bacağın ön kompartmanı etkilenir.
Lateral kompartmanda peroneus longus ve brevis bulunur. Ortak peroneal sinir, yüzeyel ve derin dalları da buradadır. Kompartmanın sınırlarını anterior intermuskular septum, fibula, posterior intermuskuler septum ve derin fasya oluşturur.
Yüzeyel arka kompartman derin fasya tarafından çevrelenir ve içinde gastroknemius, soleus ve plantaris kasları yer alır.
Derin arka kompartman tibia, fibula, derin transvers fasya ve interosseöz membran arasında yer alır. Bu komparmanda bulunan kaslar fleksör digitorum longus, fleksör hallusis longus, popliteus ve tibialis posteriordur. Tibial arter, ven ve sinir de bu kompartmandadır.
Tibialis posterior kompartmanı daha yakın dönemde tanımlanmıştır. Derin arka kompartmanın bir alt bileşenidir. Kendi fasiyal tabakasına sahip olan tibialis posteriordan oluşur.
Patofizyoloji
KKS'nin patofizyolojisi hala tartışmalı bir konudur.
KKS istirahatte kas içinde basınç artışı ile ilişkilidir. Egzersize normal yanıt olarak geçici kompartman basıncı artışları deneysel olarak gösterilmiştir. Tekrarlayan kas kasılmaları tek başına intramuskular basıncı geçici iskemi oluşturacak düzeyde yükseltebilir.
Yükselen basınç normalde egzersizin bırakılmasından sonraki 5 dakika içinde normale döner. KKS'de ise tekrarlayan kasılmalar arasında basınç yüksek kalır ve kan akımını engeller. Basınç arttıkça kas gevşemesi sırasında arteryel basınç azalır ve hasta kas krampı hisseder. KKS hastalarında basınçlar 30 dakika veya daha uzun süre ile yüksek kalır.
Doku perfüzyonu, kapiller perfüzyon basıncı (CCP) ile interstisyel sıvı basıncı arasındaki farkla orantılıdır. Bu durum şu formülle açıklanır:
LBF = (PA-PV)/R
Yukarıdaki formülde LBF lokal kan akımını, PA lokal arteryel basıncı, PV venöz basıncı, R lokal vasküler direnci ifade etmektedir.
Normal kas hücresi metabolizması 5-7 mmHg oksijen basıncına gerek duyar. Bu da 25 mmHg CCP ve 4-6 mmHg interstisyel doku basıncı ile rahatça elde edilir.
Sabit hacimli bir kompartmana sıvı eklendiğinde doku basıncı ve venöz basınç artar. İnterstisyel basınç CCP'yi aştığında kapiller kollaps ve doku iskemisi gerçekleşir.
Kas hücresi nekrozu ile miyofibriller proteinler osmotik olarak aktif parçacıklara yıkılır ve arteryel kandan su çeker. Bir miliosmol (mOsm), basıncı yaklaşık 19,5 mmHg arttırır. Böylece kapalı kompartmanda osmotik olarak aktif parçacıklarda görece küçük bir artış, kompartmana daha çok su çekilmesine yol açarak intramuskular basıncın artmasına katkıda bulunur.
Doku kan akımı azaldıkça kas iskemisi ve takip eden hücre ödemi ilerler. Doku perfüzyonunu bozan kısır bir döngü oluşur. Lokal vasküler dirençteki değişimler (otoregülasyon) bir dereceye kadar lokal AV gradientindeki azalmayı dengeleyebilir. Ancak arteryel kan akımı engellendikçe kompartman tamponadı oluşur.
Kan akımının durduğu transmural basınç adrenerjik tonusa ve interstisyel basınca bağlıdır; akımın durduğu basınç değeri hala tartışmalıdır. Genel olarak kompartman basıncının 30 mmHg'yi geçmesi ve 6-10 saat devam etmesi kas enfarktı, doku nekrozu ve sinir hasarına yol açar. Bilinmeyen nedenlerle, cerrahi pozisyonlamaya bağlı olan kompartman sendromu daha geç ortaya çıkabilir, cerrahi sonrası ortalama görülme zamanı 15-24. saatlerdir.
Basınçla tetiklenen fonksiyonel kayıplar direkt mekanik etkiden ziyade azalmış doku perfüzyonuna bağlıdır. Bu nedenle uzvun tolare edebileceği basınç uzuv yüksekliği, kan basıncı, hemoraji ve arteryel oklüzyon gibi durumlardan etkilenir.
Kas nekrozu ve doku iskemisine bağlı olan lokal morbiditeye ek olarak, hücre yıkımı ve kas hücre membranındaki değişimler dolaşıma miyoglobin salınımına neden olur. Dolaşımdaki miyoglobinler böbrek hasarı yapar. İlerlemiş kompartman sendromu rabdomiyolizisle (akut kompartman sendromu) sonuçlanabilir ve tam tersi şekilde rabdomiyolizis de kompartman sendromuna neden olabilir.
Etiyoloji
KKS genelde tekrarlayan mikrotravma (aşırı kullanım) sonucu oluşur. Uzun mesafe koşucuları, basketbol oyuncuları, kayakçılar ve futbolcularda görülebilir.
KKS'daki ağrı, akut kompartman sendromunda ağrıyı oluştan aynı mekanizma ile oluşur. Yani vasküler desteğin bozulması ve miyonöral iskemi.
Doku iskemisinin nedeni olarak arteriyel spazm, kapiller obstrüksiyon, arteriyovenöz kollaps, venöz akımda obstrüksiyon gibi çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür. Ancak Amendola ve ark.'nın yaptıkları bir MRG çalışmasında anlamlı doku iskemisi gelişmemiştir.
Diğer teoriler kas hipertrofisi ve/veya fasiyal infleksibilitenin KKS'de ağrıya neden olduğunu ileri sürmüştür. Ancak kas hipertrofisi olan her atlette kompartman sendromu gelişmemektedir.
Bir diğer teori mekanik hasarı temel alır. Egzersizle miyofibril hasarı oluşmakta bu da protein bağlayan iyonların salımına yol açmaktadır. Koşucuların ön kompartmanında olduğu gibi sık hasarlanma iyon salınımında artışa, osmotik basıncın yükselmesine ve kompartman içi kan akımının azalmasına yol açar.
Bahsedilen farklı teorilere rağmen hiçbiri genel kabul görmemiştir. Bu nedenle ağrı ve kompartman metabolitleri arasındaki ilişkileri ortaya çıkarmak için ileri araştırmalara gerek vardır.
Epidemiyoloji
KKS'nin gerçek prevalansı bilinmemektedir. Bir çalışmada alt bacak ağrısından yakınanlarda KKS prevalansı %14 olarak bildirilmiştir. Kadın ve erkekler hemen hemen eşit oranda etkilenir.
KKS sıklıkla iyi kondisyona sahip 40 yaşından genç atletlerde görülür. KKS olan ve buna rağmen antrenman yoğunluğunu ciddi arttıran atletler bu sorunu kötüleştirme riski içindedirler. Aşırı egzersize başlayan daha önceden aktif olmayan kişilerde de risk bulunmaktadır.
Prognoz
KKS'de cerrahi tedavi genelde başarılı olur. Atletler ciddi şikayetleri olmadan spora geri dönebilirler. Bilinmeyen nedenlerden dolayı derin arka kompartman fasiotomiye ön kompartman kadar çabuk ve iyi yanıt vermez. Bacağın ön kompartmanında başarı oranları genelde %85'i aşarken derin arka kompartmanda bu oran %70 civarıdır.
Awbrey ve arkadaşlarının yayınladığı makaleye göre alt bacakta kompartman gevşetme uygulanan 46 hastanın 44'ünde ağrıda mükemmel rahatlama, 1 ve 9 yıllık takiplerde koşmada düzelme olmuştur.
Komplikasyonların büyük kısmı cerrahi girişime veya yanlış tanıya atfedilmiştir. Cerrahi komplikasyon oranı %11-13 aralığındadır. Komplikasyonlar arasında hemoraji, yaranın iyileşmemesi, anesteziye bağlı komplikasyonlar ve postoperatif enfeksiyon bulunmaktadır.
Ek olarak cerrahi hastaları devam eden ağrı veya KKS, Volkmann kontraktürü ve kalıcı disabilite ile karşılaşabilir. Aktivite ile oluşan devam eden ağrı yetersiz veya yanlış kompartman dekompresyonuna bağlı olabilir. Tekrarlayan KKS'nin ciddi skar dokusu oluşumu ve kompartmanın yeniden kapanmasıyla ilişkili olabileceği düşünülmektedir. Mortalite renal yetmezlik veya zor yara bakımından kaynaklı sepsis sonucu gelişebilir.
Öykü
KKS genelde yarışmacı atletlerde görülür. Hastalar etkilenen kompartmanda egzersiz sırasında oluşan ağrı, sertlik, kramp, yanmadan şikayet eder. Etkilenen ekstremitede güçsüzlük hissedilebilir.
Alt bacağın ön ve lateral kompartmanları en sık etkilenir. Derin ve arka kompartmanlar daha az etkilenir. Önkol, uyluk ve gluteal bölgelerde de KKS olguları bildirilmiştir ama nadirdirler. KKS sıklıkla bilateral görülür ama tek ekstremite de etkilenebilir.
Klaudikasyoda olduğu gibi ağrı egzersiz sırasında tahmin edilebilen spesifik bir noktada (mesafe, süre veya yoğunlukla tanımlanabilen) ortaya çıkar. Örneğin çoğu uzun mesafe koşucusunda koşmaya başladıktan 15 dakika sonra şikayetler başlar. Atletler ciddi ağrı nedeniyle oyunlarını durdurmak zorunda kalabilir ancak koşucular genelde modifiye bir düz taban adımı ile koşmaya devam edebilir.
Kompartmanda doluluk hissi tipik olarak kademeli şekilde gelişir ve aktivite ilerledikçe kötüleşir. Semptomatik dönemde aktif kasılma ve pasif germe ile ağrı artabilir. Hasta etkilenen ekstremiteyi kontrol etmede güçlükle tariflediği kuvvetsizlik hissedebilir. Örneğin koşucularda topuk vuruşu sırasında tibialis anterior kası güçsüzlüğüne bağlı ayak çarpması gelişebilir. Etkilenen sinirin dağılım bölgesinde parestezi veya dizestezi gelişebilir.
Şikayetler istirahatle yatışır. Normal günlük aktiviteler sırasında şikayetlerin devam ettiği durumlarda ise bunlar oldukça hafiftir.
Hasta etkilenen ekstremitede yumru veya fıtıklaşmalardan yakınabilir. Hasta genelde herhangi bir ödem, sıcaklık veya renk değişikliği olmadığını söyler.
Fizik Muayene
KKS hastalarının fizik muayenesi, eğer hasta yeni egzersiz yapmamışsa genelde normaldir. Etkilenen ekstremitedeki kaslar sıkı ve palpasyonla hassas olabilir.
Ön kompartman etkilenmişse hastada ayak bileği dorsifleksiyonunda zayıflık ve birinci ayak parmak aralığındaki duyuda azalma görülebilir. Ön KKS hastalarının %20-60'ında kas hernisi görülebilir.
Lateral kompartman etkilenmişse inversiyonda güçsüzlük, topuğun anterolateral kısmı ve ayak sırtında yüzeyel peroneal sinirin etkilenmesine bağlı duyu kaybı görülebilir.
Derin arka kompartman etkilenmişse tibial sinir tutulumu, ayak kaslarında güçsüzlük ve ayak arkında duyu kaybı görülebilir.
Distal nabızlar normal olmalıdır. Eğer nabızlar azalmışsa arteryel kaynaklı bir neden düşünülmelidir. Popliteal arter tuzaklanması gibi durumlar araştırılmalıdır.
Nörolojik muayene normal olmalıdır. Eğer değilse nörolojik kaynaklı nedenler araştırılmalıdır.
KKS hastalarında genelde posterior medial tibial korteks üzerinde hassasiyet olmaz. Eğer varsa medial tibial stress sendromu düşünülmelidir.
KKS'de genelde ödem ve lokal hassasiyet görülmez. Bu bulgular varsa stres kırığı araştırılmalıdır.
Ayırıcı Tanı
KKS için ayırıcı tanı dikkatli bir şekilde yapılmalıdır. Yanlış tanılar gereksiz cerrahilere yol açabilir.
KKS ile alt ekstremitelerde ağrı yapan diğer nedenler birbirine çok benzer kliniğe yol açabilir. Ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken başlıca durumlar, periostit, tibial veya fibular stres kırığı, anterior tibial ağrı sendromu (ör: medial tibial stres sendromu, lateral tibial stres sendromu).
Diğer olası nedenler: Enfeksiyon, vasküler tuzaklanma sendromları, vasküler klaudikasyon.
Karışabilecek diğer durumlar: Derin ven trombozu, difillobotriazis, hipotiroid miyopati, lumbosakral radikülopati, miyopatiler, sinir tuzaklanma sendromları, spinal stenoz, tümör.
Tanısal Testler
KKS tanısı bir çeşit dışlama tanısıdır. Klinik öykü, fizik muayene bulguları ve tanısal testlerle diğer olası nedenler dışlanmalıdır. Tanıda altın standart egzersizle ve egzersiz dışındaki kompartman basınç ölçümleridir.
Laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri KKS tanısını sağlamasa de diğer nedenlerin olmadığını göstermede yardımcıdır.
Kan ve idrar testleri
Aşağıdaki testler ilgili hastalıkları dışlamada yardımcıdır:
Serum kreatin kinaz (CK) ve miyoglobin düzeyleri (miyopati veya rabdomiyolizis)
İdrar analizi ve idrar miyoglobin (rabdomiyolizis)
D-dimer düzeyi (derin ven trombozu)
Tam kan sayımı (enfeksiyon, osteomiyelit)
Tam metabolik panel (metabolik bozukluklar, asidoz, hiperkalsemi, hiperkalemi)
Tiroid stimüle edici hormon (tiroid miyopatisi)
Eritrosit sedimentasyon hızı (enfeksiyon, romatolojik durumlar)
Alt ekstremite görüntülemesi
Anteroposteror, laterl ve oblik direkt grafilerle stres kırıkları dışlanabilir. Lomber radyografiler ile spinal stenoz veya disk dejenerasyonuna ilişkin ipuçları görülebilir.
Kemik sintigrafisi stres kırığı, periostit, malignansi gibi durumları dışlayabilir.
Ultrasonografi ile alt ekstremite kan akımı görüntülenebilir. Hematom, derin ven trombozu, vasküler tuzaklanma varsa görülebilir.
Bilgisayarlı tomografi ve MRG de kronik bacak ağrısı yapabilecek diğer önemli sorunları belirleyebilir. MRG, KKS tanısı koymada yardımcı olabilir ama bu alandaki yararı henüz net değildir.
Bir çalışma sonucua göre tek foton emisyon CT (SPECT) ile beraber tallöz klorid sintigrafisi KKS tanısı için sensitif bir yöntemdir. Ancak bu yönteminin KKS'deki etkinliğinin kabul edilebilmesi için daha büyük çalışmalar gerekmektedir.
Kompartman basınç testi
Egzersiz sırasında ve egzersiz dışındaki kompartman basınç ölçümleri tanıda altın standarttır. Egzersiz sırasında artan kompartman basınçlarıyla beraber ağrıda artma tanıyı doğrular. Eğer egzersizle şikayetler oluşmuyorsa tanı daha az kesindir.
Çoğu spor hekimliği merkezinde kompartman basıncı testi yapılabilmektedir. Bu test için steril koşullarda etkilenen kas kompartmanına büyük çaplı iğne veya bir kateter yerleştirilir. Bu iğne bir basınç monitörüne bağlıdır. Önce istirahat kompartman basıncı ölçülür, sonra semptomatik düzeye gelene dek hastaya egzersiz yaptırılır ve tekrar ölçüm yapılır. Egzersiz sonrası 1 ve 5. dakikalardaki basınç ölçümleri kaydedilir.
Pedowitz ve ark. bacaktaki KKS tanısı için kriterleri tanımlamıştır. Aşağıdakilerden bir veya daha fazlasının olması gerekir:
  • Egzersiz öncesi/istirahat basıncının 15 mmHg veya üzeri olması
  • Egzersiz sonrası 1. dakikada basıncın 30 mmHg veya üzeri olması
  • Egzersiz sonrası 5. dakikada basıncın 20 mmHg veya üzeri olması
Her ne kadar tek kriterin sağlanması ile KKS tanısı konulabilse de, sağlanan kriter sayısı arttıkça tanının doğruluk oranı artar.
Elektromiyografi
Sinir iletim çalışmaları ile etkilenen kompartmanlardaki nörolojik etkilenim gösterilebilir. Ancak KKS tanısındaki yararları tartışmalıdır. Bu çalışmalar daha çok periferik sinir tuzaklanması gibi ayırıcı tanıda yer alabilecek durumları dışlamada faydalıdır.
Tedavi
Öncelikle konservatif tedavi yöntemleri denenir. Ancak hasta egzersize döndüğünde genelde şikayetleri tekrarlar.. Konservatif tedavibaşarısız olursa hasta fasiotomi açısından değerlendirilmelidir.
Fizik tedavi
Egzersizi bırakmak veya yoğunluğunu azaltmak önerilebilir fakat çoğu atlet bu seçeneği kabul etmez.
Akuatik egzersizlerle etkilenen kompartmana yüklenmeden mobilite ve kuvvet artışı sağlanabilir. Masaj ve germe egzersizleri de etkili olabilir.
Cerrahi öncesi terapi
Aktiviteler azaltılır. Kros-antrenman (yüzme, bisiklet gibi) egzersizleri yapılr ve egzersizler öncesi kas germeleri uygulanır. Ayakkabı modifikasyonu, NSAİ ilaçlar kullanılabilir. Etkilenen ekstremitenin alçılanması, splintlenmesi veya kompresyonundan kaçınılmalıdır.
Cerrahi sonrası terapi
Cerrahi tekniğe göre yardımlı yük verme (3-5. günden itibaren yardımsız yürüme), mümkün olduğunca erken eklem hareket açıklığı egzersizleri başlanır.
Cerrahi yaraların iyileşmesinden sonra egzersiz bisikleti ve yüzme gibi aktivitelere geçilebilir. Koşma egzersiz programına 3-6. haftalarda eklenir. Tam aktiviteye dönüş 6-12. haftalarda olur.

Kaynak:

1 yorum:

  1. Dr.Deniz Bey;
    Günlük yürüyüşlerimde beni yıllardır zorlayan tibialis anterior kasımın kasılması ve sebeplerini çok güzel açıklamışsınız.Bilgilendim.Kendi adıma çook teşekkür ederim.Emeğinize sağlık.
    Dt.Hüceste Alev Kaplan

    YanıtlaSil