2 Ocak 2017 Pazartesi

Plika Sendromu

Genel Bilgiler
Dizin plika sendromundaki şikayetler genelde yaralanma veya aşırı kullanıma sekonder gelişir. Plika, Latince "katlantı" anlamına gelir. Bu kelime terim olarak kullanılsa da gerçek bir sinoviyal katlanmanın olduğu yönünde bir kanıt yoktur.
Sinoviyal plikalar çoğu dizde bulunan normal yapılardır. Normalde plikalar herhangi bir ağrılı durumla ilişkili değildir. Ancak bazen ağrıya yol açabilirler. Bu durumlarda bir şekilde büyümüş plika yapısının makro veya tekrarlayıcı mikrotravmalarla hasarlanması söz konusudur. Bir kez inflamatuar süreç başladığında normal plika dokusu gerçekten patolojik hipertrofik yapıya dönüşebilir.
Anatomi
Embriyonik gelişme sürecinde başlangıçta diz sinoviyal membranlar tarafından üç ayrı kompartmana bölünmüştür. Fetal hayatın üç veya dördüncü ayında fetal membranlar rezorbe olur ve diz tek parçalı bir yapıya kavuşur. Bazen rezorbsiyon eksik gerçekleşir ve çeşitli derecelerde septalaşma olur. Bu embriyolojik kalıntılara sinoviyal plika denir. Literatürde dört tip sinoviyal plika tanımlanmıştır. Bunlar suprapatellar, mediopatellar, lateral ve infrapatellar plikalardır. En sık olarak mediopatellar plika semptomlara yol açar. Bazen suprapatellar plika da semptom yapabilir.
Öykü
Semptomların çeşitliliği nedeniyle plika sendromunu tanımak zordur. Sıklıkla klinik diğer olası sorunlarla benzerlik gösterir. Plika sendromu ile ilişkili olabilen semptomlar şunlardır:
  • Ön ve iç-ön diz ağrısı
  • Aralıklı ya da epizodik ağrı
  • Tıklama
  • Tiz sesli çıtlama
  • Zaman zaman dizde boşalma
  • Kilitlenme (aslında yalancı kilitlenme) ve yakalama
  • Şikayetlerin aktivite, merdiven çıkmak veya uzun süre ayakta durma, çömelme veya oturma ile artması
Menisküs yırtığı, patellar tendinit, Osgood-Schlatter hastalığı, Sinding-Larsen-Johansson hastalığı ve patellar instabilite en sık görülen eşlik eden durumlardır.
Fizik Muayene
Fizik muayenede hastada tipik olarak patellanın medial ve alt kenarı boyunca hassas noktalar vardır. Bazen ağrılı, hipertrofiye olmuş membran palpe edilebilir. En sık ağrı hissedilen yer inferomedial çeyrektir. Bazen patellanın medial endişe testi ağrılı yanıta yol açar, fakat dikkatli incelemede bunun gerçek patellar instabiliteye bağlı değil, bölgenin palpasyonla doğrudan hassasiyetinden kaynaklandığı görülür.
plika sendromlu bir hastada ağrının yoğunlaştığı bölgeler "x" ile işaretlenmiş.
Rovered ve ark. intraartiküler efüzyon yokken palpe edilebilir hassas plika bulunmasının, diğer olası nedenler de dışlandığında plika sendromu tanısı koydurduğunu söylemektedirler. Medial prepatellar bölgede palpasyonla hastanın ağrısına yol açan gergin bir artiküler bant plika sendromu için patognomoniktir. Bu durum pozitif TARP bulgusu olarak da adlandırılır. TARP İngilizce "gergin artiküler bağ ağrı yapar (Taut Articular band Reproduces Pain)" ifadesinin kısaltılmasıdır.
Tanısal İşlemler
Öykü ve fizik muayene yanında direkt grafi çekilmesi, diz ağrısının diğer olası nedenlerini araştırmak açısından önerilir. Daha önce de belirtildiği gibi, plika sendromunu diğer patolojilerden ayırmak zordur ve bir dışlama tanısıdır. Tanıya yardımcı testler arasında kontrast pnömoartrografi ve çift kontrast artrografi sayılabilir ama artroskopi altın standarttır.
Görüntüleme çalışmaları
Plika sendromu hastalarının değerlendirilmesinde direkt grafiler, olası başka nedenleri dışlamak açısından faydalıdır.
Manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) dizdeki normal ya da patolojik plikayı ayırmadaki değeri sınırlıdır. Nadiren bu yapıları belirgin olarak gösterir. Jee ve ark. medial parapatellar plika tanısında MRG'nin yararlılığını araştırmış, %95 sensitif ve %72 spesifik olduğu sonucuna varmıştır. Ancak çalışmanın yapıldığı merkezin plika sendromunu özellikle araştıran bir merkez olması MRG'yi olduğundan iyi performansta göstermiş olabilir.
aksiyel MRG'de büyümüş medial plika dokusu görülüyor.
Artroskopi
Artroskopi, plika sendromunun kesin tanısı için standart testtir. Çoğu kez artroskopi sırasında plika tesadüfen görülebilir.
Munzinger mediopatellar plikayı görünümüne göre dört tipte sınıflandırmıştır:
  • A - Kord benzeri
  • B - Raf benzeri, medial femoral kondili kaplamaz
  • C - Medial femoral kondili kaplar
  • D - Çift ekli
Başka yazarlar semptomatik ve asemptomatik plika ayrımını yapabilmek için artroskopik incelemede şu kriterlerin görülmesi gerektiğini öne sürmüştür:
  • Plika görülmelidir.
  • Sıkışma gösterilmelidir.
  • Sıkışma yerinde kondromalazi bulunmalıdır.
Histolojik bulgular
Semptomatik plikanın histolojisinde tipik olarak sinoviyal doku inflamatuar reaksiyon içindedir. Diğer durumlarda histoloji eklem yüzelerini sıkıştırması nedeniyle sekonder olarak ağrı üreten yoğun fibrotik dokuyu gösterebilir. Kasim ve Fulgerson'un çalışmasında plika hastalarından alınan örneklerde fibrozis, vasküler proliferasyon, miyelini azalmış ince sinir lifleri (nöromata) görülmüştür.
Evreleme
Jee ve ark. medial parapatellar plikayı, plikanın patellofemoral ekleme uzanma miktarına göre şu şekilde evrelemişlerdir:
1+ (patellanın medial kenarından öteye uzanmaz)
2+ (patellanın medial yüzünün orta üçte birine dek uzanır)
3+ (medial yüzün bir bölü üçü ile iki bölü üçü arasına dek uzanır)
4+ (medial yüzün iki bölü üçünden öteye uzanır)
Tedavi
En sık semptoma yol açan plika medial parapatellar plikadır. Şikayetler ısrarcı olduğunda, konservatif yaklaşımlar 6 ay süreyle başarısız olursa cerrahi düşünülmelidir. Atletik aktivitenin kalıcı olarak modifikasyonu diğer bir seçenektir ama çoğu hasta bunu tercih etmez. Cerrahi başarı şansı yüksektir.
Cerrahi uygulanmaması gereken hastalar, tıbben ameliyata engel ek sorunu olanlar, diz çevresinde aktif yumuşak doku enfeksiyonu olan kişilerdir. Trombotik komplikasyonların arttığı hiperkoagülopati sendromları ve refleks sempatetik distrofi (RSD) gelişimi için yüksek riskli hastalar ameliyat açısından göreceli kontraendikasyonları oluşturur.
Medikal tedavi
Bacak kasları için germe ve güçlendirme egzersizlerini içeren yaklaşımla genelde bir miktar iyileşme sağlanır. Kısa ark kuadriseps ekstansiyon egzersizleri faydalı olabilir. Bu egzersizlerle patellofemoral biyodinamik ilişki düzeltilmeye çalışılır.
Spor aktiviteleri sırasında neopren patellar diz splinti giyilebilir. Ağrı kontrolünde NSAİ ilaçlar kullanılabilir.
Cerrahi tedavi
Artroskopik cerrahi olarak uygulanır. Olası diğer nedenler dışlanmalı ve patolojik plika tespit edilmelidir. Daha sonra plika rezeksiyonu çeşitli tekniklerden biri ile gerçekleştirilir.
Ameliyat öncesi hastanın diz kuvveti ve esnekliği arttırılmalıdır. Bu şekilde postoperatif rehabilitasyon daha kolay olur.
Postoperatif bakım
Ameliyat sonrası saatler içinde egzersizlere başlanmalıdır. Aktif kuadriseps kontrolünü sağlayacak egzersizlerle başlanır. Daha sonra tam eklem hareket açıklığı ve tam kuvvete yönelik egzersizlere sırayla geçilir. Ardından sporcularda kademeli olarak spora spesifik kontrollü egzersizler başlanır ve spora dönüş sağlanır.
Komplikasyonlar
Artroskopik cerrahi ile ilişkili olan septik artrit, nöropraksi veya nöroma ve sinoviyal fistül riskleri mevcuttur. RSD gelişebilir. Bu komplikasyonlar nadirdir, her biri için %1'in altında sıklık bildirilmektedir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder