6 Ocak 2017 Cuma

Skafoid Yaralanması

Genel Bilgiler
Skafoid kırığı, el bileğinde en sık rastlanan kemik kırığıdır. Buna rağmen genelde geç tanı konulan bir durumdur. Tanıda gecikme kaynama olasılığını etkileyebilir, avasküler nekroz ve artrit gelişme riskini arttırabilir.
Patofizyoloji
El bileğinde 8 küçük kemik bulunur. Bu kemikler proksimal ve distal sıra olmak üzere iki sırada dizilim gösterir. Proksimal sıradaki kemikler radialden medial tarafa doğru skafoid, lunat, trikuetrum ve pisiform kemiklerdir. Sadece skafoid ve lunat kemikler radiusla eklem yapar. Yani elden önkola olan kuvvet transferi bu iki kemik üzerinden olur. Distal sıradaki kemikler radialden mediale doğru trapezium, trapezoid, kapitat ve hamat kemiklerdir.
skafoidin kanlanması
Anatomik olarak skafoid kemik proksimal, orta (bel de denir) ve distal üçte birlik kısımlara ayrılabilir. Skafoidin kanlanması büyük oranda distalden sağlanır. Skafoidin proksimal kısmından giriş yapan kan damarı yoktur, bunun yerine orta kısma gelen damarlara bağımlıdır. Skafoid kırıklarının %20'si proksimal üçte birde, %60'ı orta kısımda, %20'si distal kısımda gerçekleşir. Orta kısım kırıklarının üçte birinde proksimal tarafa olan kan akımının azaldığı görülmüştür. Kan akımındaki bu azalma skafoidin proksimal ucunda avasküler nekroza yol açabilir. Proksimal uç kırıklarının neredeyse %100'ü aseptik nekrozla sonuçlanır. Deplase skafoid kırıklarında %55-90 kaynamama oranı vardır.
Genelde skafoid kırığına yol açan yaralanma şekli uzatılmış elin üzerine düşme şeklinde olur. Bu yaralanmada zorlu dorsifleksiyon sonucu skafoid, radiusun dorsal kenarına çarpar. Bu mekanizma skafoid kırığı yokluğunda bile enfiye kutusu (snuffbox) hassasiyetinin yaygınlığını açıklar. Geleneksel yaklaşım, radyografiler aksini gösterene dek enfiye kutusu hassasiyetinin skafoid kırığı anlamına geldiği şeklindedir. Eğer ilk radyografiler kırığı göstermezse 7-14. günlerde takip grafileri çekilmelidir, çünkü kırık hattı bir miktar rezorpsiyon geliştikten sonra daha belirgin hale gelebilir.
Skafoid kırığı 10 ila 70 yaşları arasındaki bireylerde bildirilmiştir. Genç erişkin erkeklerde daha sık görülür. Düşme, atletik yaralanma veya motorlu araç kazasına bağlı olabilir. Çocuklarda nadirdir çünkü distal radiusun fizisi genelde daha önce kırılır ve Salter tip I veya II kırığına yol açar. Benzer şekilde yaşlılarda da skafoid kırığı olamadan distal radius metafizi kırılır.
Skafoid kemiğinin ligamentöz veya tendinöz bağlantıları yoktur. Eklem sıkışma kuvveti, trapezial-skafoid sürtünme stresi ve kapitolunat rotasyon momenti skafoide etki ederek yerinde tutar. Bu nedenle skafoid kırıklarında kaynamama oranı yüksektir (%8-10). Sıklıkla yanlış kaynama ve geç sekel olarak karpal instabilite ve post-travmatik artrit gelişebilir. Deplase kırıklar sıklıkla el bileğinin ligament yırtıkları ile ilişkilidir.
Öykü
Skafoid kırığı iki mekanizma ile oluşabilir: kompresyon yaralanması ve hiperekstansiyon yaralanması.
Bileğe direkt gelen bir yük veya darbe skafoidin yerinden çıkmadan kırılmasına yol açabilir. Buna kompresyon yaralanması denir.
Hiperekstansiyon yaralanmasında kemik kuvvetini aşan gerilme stresinin bileğe uygulanması sonucu deplase fraktür oluşur.
Hastaların %17'sinde bilek ve önkol kemiklerinde başka kırık ve dislokasyonlar eşlik edebilir.
Çoğu el bileği burkulmasında, radiusun dorsal kenarı ile skafoidin orta kısmı yan yana gelir ve skafoid hatta kapsül kontüzyonuna yol açar. Bu durumda enfiye çukurunun derin palpasyonu ile ağrı oluşturulabilir.
Fizik Muayene
Skafoid kırığı olan hasta genelde el bileği ağrısından yakınır ve önceden el bileği burkulması tanısı almış olabilir. Spor yaralanmalarında skafoid kırığının fark edilmemesi nadir değildir. El bileğinin radial tarafında ağrı ve hassasiyet olabilir. Ağrı genelde el bileği hareketi ile artar.
Volar distal radiusun distalindeki ilk kemik çıkıntı olan skafoidin volar tüberkülünün derin palpasyonda ağrılı olması ile skafoid kırığı arasında güvenilir bir ilişki vardır. Tüberkül palpasyonu enfiye kutusunda ağrı oluşturmuyorsa skafoid kırığı olasılığı düşüktür.
Eklem hareket açıklığı bir miktar azalabilir. El bileğinin radial ve posterior taraflarında şişlik görülebilir. Eğer yüksek enerjili travma söz konusu ise el bileği ligament yaralanması da olabilir.


Özel provokasyon manevraları:
  • Watson (skafoid kaydırma) testi: Hasta önkolu pronasyonda oturur. Muayene eden kişi hastanın bileğini tam ulnar deviasyon ve ekstansiyona getirir. Diğer eliyle hastanın başparmağını sıkıştırır ve hastanın elini radial deviasyon ve fleksiyona getirir. Eğer skafoid ve lunat unstabilse skafoid, radiusun dorsal kısmı üzerinde sublukse olur ve hasta ağrı çeker (pozitif test).
  • Skafoid stres testi: Hasta otururken muayene eden bir eliyle hastanın bileğini tutar, hastanın distal skafoidi üzerine başparmağı ile basınç uygular. Daha sonra hasta el bileğini radial deviasyona getirmeye çalışır. Eğer aşırı laksite varsa skafoid, dorsal yönde radiusun skafoid fossasından ayrılmaya zorlanır. Bu sırada klik sesi ve ağrı olur (pozitif test).
Ayırıcı Tanı
  • Önkol kırığı
  • El kırığı
  • Skafolunat disosiasyon
Tanısal Testler
Radyografik inceleme
Fizik muayenede skafoid kırığından şüphelenildiğinde skafoid serisi istenmelidir (el bileğinin ulnar deviasyonda posteroanterior [PA] görüntülemesi dahil). El bileğinin rutin anteroposterior (AP), lateral ve oblik çekimleri kırığı gösteremeyebilir. Karşı el bileği ile kıyaslamak gerekli olabilir. En önemlisi, skafoid kırıklarının %25'i ilk çekilen radyografilerde görülemeyebilir.
Eğer radyografiler normalse ve kişinin 7-14 gün beklemeden spora dönmesi önemliyse 24 saat sonrasında kemik sintigrafisi çekilebilir. Kemik sintigrafisi bu konuda hemen her zaman net sonuç verir.
MRG
MRG'nin klinik olarak şüphelenilmiş skafoid kırığının tanısında en etkili yöntem olduğu kabul edilmektedir.
Yapılan bir çalışmada skafoid kırığının kaynamadığı durumlarda T1 ağırlıklı MRG'de düşük sinyal yoğunluğu ve intraoperatif kemik zımbalamada kanamanın yokluğu, proksimal parçanın osteonekrozunu işaret etmektedir.
Diğer
Tanı konvansiyonel filmlerle netleştirilemezse teknesyum-99m kemik sintigrafisi veya el bileği MRG tercih edilebilir.
Prospektif bir çalışmaya göre yaralanmadan sonraki 3-7. günlerde yapılan kemik sintigrafisi %92 sensitif ve %87 spesifiktir.
MRG kullanımı artmaktadır. Kemik iyileşmesini, kemik kontüzyonları ve ligamentöz yaralanmaları değerlendirebilmeyi sağlar.
Akut skafoid yaralanmasında MRG'nin sensitivitesi %100, spesifitesi %96,3 olarak bildirilmiştir. Üstelik gereksiz alçılamaya bağlı işgücü kaybını engellemesi hesaba katıldığında MRG maliyet etkin bulunmuştur. Bazı yazarlar ilk radyografilerin normal olmasına rağmen skafoid kırığından şüphelenilen durumlarda MRG'nin bir sonraki adım olması gerektiğini öne sürmektedir.
Bilgisayarlı tomografi oldukça güvenilir bir tanısal teknik olmasına rağmen 1 mm'den küçük yer değiştirmeli kırıkları tespit edemeyebilir.
Yüksek çözünürlüklü ultrasonun tanıdaki değeri henüz net değildir.
Tedavi
Fizik tedavi
Skafoid kırığı da dahil olmak üzere el bileği yaralanmalarında rehabilitasyon prensipleri aşağıdaki gibidir:
Tüm yaralanmalar bir çeşit rehabilitasyon gerektirmektedir. Rehabilitasyonu sınırlayan en önemli faktör ağrıdır. Ağrı immobilizasyon süresine etki eder, el bileğini mobilize etmek ve güçlendirmek için gereken egzersizleri kısıtlayabilir.
Yaralanan bilekte ödem olabilir. Eli kullanmamak da tek başına ödeme yol açabilir. Ödemi önlemede en başta elevasyon ve sağlam eklemlerin aktif hareketi faydalıdır. Kronik ödemde masaj ve aralıklı kompresyon cihazları kullanılabilir.
Birkaç haftadan fazla süren immobilizasyonda el bileği tutukluğu oluşur. Yaralanan dokularda stabilite sağlayacak kadar iyileşme olmadan mobilizasyona başlanamaz. Alçı çıkarılınca aktif el bileği EHA egzersizlerine başlanmalıdır. Pronasyon ve supinasyon hareketleri atlanmamalıdır.
İyileşmenin son evresinde mobilizasyonlar haricinde el bileğini korumak ve desteklemek için çeşitli splintler tercih edilebilir.
El bileği iyileştikten, ödem kontrol altına alındıktan ve hareket arttırıldıktan sonra bileği geçen kaslar güçlendirilmelidir. Fonksiyonel egzersizler ve progresif dirençli egzersizlere geçilir. Tam eklem hareket açıklığı boyunca el bileği fleksör ve ekstansörleri maksimum dirence karşı aktif olarak çalıştırılır.
Yaralanmadan sonra ilk 1 hafta rehabilitasyon:
  • Alçıya alınan kırıklarda:
    • Başparmak immobilize edilir. Diğer parmaklara aktif ve pasif EHA egzersizleri.
    • Omuz için aktif ve aktif-asistif EHA egzersizleri
    • Biseps, triseps ve deltoid kaslar için izometrik egzersizler
  • Açık redüksiyon internal fiksasyon (ARİF) cerrahisi uygulananlarda:
    • Ödemi tedavi etmek için kolun elevasyonu
    • Başparmak hariç diğer parmaklara aktif ve pasif EHA egzersizleri
    • Dirsek ve omuz için aktif ve aktif-asistif EHA egzersizleri
    • Biseps, triseps ve deltoid kaslar için izometrik egzersizler
    • Supinasyon ve pronasyon kısıtlanır
2. haftada rehabilitasyon
  • Klinisyen negatif radyolojik bulgular olmasına rağmen enfiye kutusunda devam eden ağrı ve hassasiyette kemik sintigrafisi veya BT isteyebilir.
  • Stabil, nondeplase kırıklarda ve radyografisi negatif olan şüpheli skafoid kırıklarında kemik stimülatörleri kullanılabilmektedir.
  • Şüpheli kırıkta kısa kol, bilinen kırıkta uzun kol alçısı uygulanır.
  • Hasta alçılı veya ARİF durumları için yukarıdaki gibi EHA egzersizlerine devam etmelidir.
4-6. haftalarda rehabilitasyon
  • Alçıya alınan kırıklarda:
    • Egzersizlere yukarıdaki gibi devam edin.
    • Supinasyon ve pronasyonu kısıtlayın.
    • Uzun kol alçısını kısa kol alçısı ile değiştirin (köprüleşen kallus stabiliteyi işaret eder).
  • Açık redüksiyon internal fiksasyon cerrahisi uygulananlarda:
    • El bileğinin nazik aktif EHA ve başparmağın nazik oppozisyon ve fleksiyon/ekstansiyon egzersizleri ile terapiyi ilerletin.
    • Dirsek ve omuz egzersizlerine devam edin.
    • Kırık radyolojik olarak iyileşmişse 6. haftada kısa kol alçısını çıkarın.
    • Korumak için el bileği splinti kullanın.
8-12. haftalarda rehabilitasyon
  • Alçıya alınan kırıklarda:
    • Kırık radyolojik  ve klinik olarak iyileşmişse 10-12. haftalarda kısa kol alçısını çıkarın.
    • Korumak için el bileği splinti kullanın.
  • Açık redüksiyon internal fiksasyon cerrahisi uygulananlarda:
    • 8. haftada kaynama işareti yoksa pulse elektrik stimülasyonunu düşünün. 12-14. haftalarda gelişme gözlenmiyorsa cerrahi ile kemik greftini düşünün.
    • El bileği ve başparmağın nazik aktif EHA egzersizleri ile terapiyi ilerletin.
    • Tolere edildiği ölçüde progresif dirençli egzersizlere geçin.
İş uğraşı terapisi
Günlük yaşam aktivitelerini yapabilmek için uygun iş uğraşı terapisi programı yapılır. Egzersizlerde yukarıda anlatılan prensipler geçerlidir.
Komplikasyonlar
Kaynamama:
  • Geç tanı konulması, büyük yer değiştirme, el bileğinde eşlik eden diğer yaralanmalar, yetersiz kan akımı kaynamama için risk faktörleridir. Bu kırıkların %40'ı orijinal yaralanma sırasında tanı almamış olurlar.
  • Sigara içenlerde kaynamama %20 daha sık olur.
  • Avasküler nekroz insidansı %30-40'dır, en sık olarak proksimal üçte birin kırıklarında görülür.
  • Skafolunat ayrışma, skafoid kırığının iyi bilinen bir komplikasyonudur.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder