3 Nisan 2017 Pazartesi

Servikal Disk Hastalığı

Giriş
Fiziyatri pratiğinde karşılaşılan servikal disk bozuklukları herniye nükleus pulposus (HNP), dejeneratif disk hastalığı (DDH) ve internal disk bozulmasıdır (IDB). HNP nükleus, kıkırdak, fragmante apofizyal kemik veya fragmante anuler dokunun intervertebral disk aralığından öteye yer değiştirmesi olarak tanımlanır. Herniasyonun büyük kısmı anulus fibrozus tarafından oluşturulur. DDH kapsamında dejeneratif anuler yırtıklar, disk yüksekliğinin kaybı ve nükleer bozulma yer alır. IDB ise eksternal disk deformasyonu olmaksızın diskin anuler fissürleşmesini ifade eder. Servikal radikülopati disk herniasyonu veya stenoza (en sık olarak foraminal stenoz) bağlı olarak sinir kökü hasarı olmasıdır. Etkilenen sinir kökü dağılımında duyusal, motor veya refleks anormallikler oluşur.
Servikal disk hastalığını anlamak için temel anatomi ve biyomekanik bilgisi gereklidir. İntervertebral disk, omurgadaki iki vertebral gövdeyi birbirine bağlayan fonksiyonel bir ünitedir. Disk şoku emer, harekete izin verir, destek sağlar ve intervertebral foramina için yeterli açıklığı sağlayacak şekilde vertebra gövdelerini ayırır. Disk 3 yapısal bileşenden oluşur: eksentrik yerleşimli nükleus pulposus, omu çevreleyen lamellar anulus fibrozus ve 2 kıkırdak son plak. Diskler böylece C2-T1 vertebralar arasında her segmental düzeyi ayırır. C1 ve C2 arasında disk bulunmaz, sadece ligamentler ve eklem kapsülü aşırı hareketi sınırlar. Disk dejenerasyonu ve/veya herniasyonu spinal kord veya sinir köklerini hasarlayarak stenoza ve/veya miyofasiyal ağrıya yol açabilir.

Patofizyoloji
HNP'nin belirtileri alt tiplerine (ör: protrüzyon, ekstrüzyon, sekestrasyon) göre sınıflanabilir. Disk bulgingi gerçek bir herniasyon değildir. Disk sınırlarının komşu vertebral son plakların sınırlarının ötesine genel simetrik veya asimetrik çevresel genişlemesi olarak tanımlanır.
Disk protrüzyonunda nükleer materyal anulustaki bir defektten herniye olur; disk sınırında fokal bir genişlemeye yol açar. Başka bir tanımlamada eğer disk aralığından çıkan disk materyalinin boyutu, bazaldeki mesafeden daha azsa da protrüzyon denilebilir.
Ekstrüzyonda disk aralığından çıkan disk materyalinin boyutu, tabandaki mesafeden daha fazladır. Nükleus pulposus, anuler liflerin ötesine geçer.
Sekestrasyonda disk aralığından çıkan disk materyali ile disk aralığında kalan arasında hiçbir devamlılık kalmamıştır.
Migrasyon terimi ile disk materyalinin ekstrüzyon alanından belirgin uzaklaşması anlatılır. Sekestrasyon olabilir veya olmayabilir.
Disk herniasyon sınıflaması. A: Normal disk anatomisi. Nükleus pulposus (NP) ve anuler sınır (AM). B: Disk protrüzyonu. NP anuler liflerden asimetrik olarak çıkmıştır ancak AM ile sarılıdır. C: Disk ekstrüzyonu. NP, AM'nin ötesine geçmiştir. D: Disk sekestrasyonu. Nükleer fragman ekstrüde diskten ayrılmıştır.
Herniasyon tipik olarak posterolateral anuler strese ikincil oluşur. Literatürde iki ana herniasyon tipi tanımlanmıştır: fokal ve geniş tabanlı. Fokal herniasyonda disk çevresinin %25'inden azı etkilenirken, geniş tabanlı herniasyonlarda disk çevresinin %25-50'si etkilenir. Herniasyon nadiren tek bir travmatik olaya bağlıdır. Akut travmatik servikal HNP, santral kord sendromu etiyolojisinde önemli bir nedendir. En sık olarak C6-C7 diski herniye olur.
Akut disk herniasyonunda nükleus pulposustan salınan proteoglikan ve fosfolipazlar kimyasal inflamasyon ve radikülit yoluyla ve/veya direkt sinir kökü kompresyonu ile radiküler ağrıya yol açar. Diskten IL-6 ve nitrik oksit (NO) salınır ve inflamatuar kaskatta önemli rol oynarlar. Bir çalışmada spinal kanalın kronik kompresyonunun serebrospinal sıvıda normalin üstünde NO düzeylerine yol açtığı gösterilmiştir. Aşırı NO düzylerinin sitotoksik olduğu ve nöronal apoptozisi tetiklediği gösterilmiştir. Her ne kadar yüksek düzey NO ile ağrı ve hastalık şiddeti arasında ilişki gösterilmemişse de gelecek araştırmalarla bu konudaki bilgiler artabilir.
HNP'de ağrı nedeni olarak kimyasal radikülit önemli bir nedendir. Sinir kökü kompresyonu, dorsal kök gangliyonunu da içine almadıkça tek başına her zaman ağrı oluşturmaz. Herniasyon sinir demiyelinizasyonuna yol açarak nörolojik semptomlarla sonuçlanabilir. Servikal HNP akut fazda rezorbe olabilir. Herniasyonun rezorpsiyonu ve gerilemesi ile şikayetlerde düzelme sık bildirilmektedir. Bununla ilişkili olarak çalışmalar servikal radiküler ağrının konservatif tedavisini desteklemektedir.
Nadir görülen travma ile ilişkili yüksek seviye (C2-C3) HNP nonspesifik boyun ve omuz ağrısı, perioral hipestezi, miyelopatiden daha çok radikülopati, alt ekstremiteden daha çok üst ekstremite motor ve duyusal şikayetleriyle kendini belli edebilir. Yaşlı hastalarda orta ve alt servikal mobilitenin spondilozis nedeniyle azalması yüksek seviyelere daha fazla yüklenme ve hipermobiliteye neden olabilir. Bu da yaşlılarda yüksek servikal disk lezyonlarına neden olabilir. Yukarı migrate C2-3 HNP sonucu retro-odontoid disk oluşabilir. Bazı olgu sunumlarında servikal HNP'lerin Brown-Sequard sendromuna yol açabildiği bildirilmiştir. Spondilozis komşu segmentlerdeki hareketi etkileyebilse de servikal omurgadaki izole disk herniasyonunun komşu düzeylerdeki hareketi etkilemediği görülmüştür.
Servikal disk herniasyonu olan hastalarda motor güçsüzlük için risk faktörleri disk yüksekliğinde azalma, spinal kanal içindeki HNP'nin yüzdesi, spinal korddaki sinyal yoğunluğu değişimi olarak bildirilmiştir. Spinal korddaki sinyal yoğunluğu değişimi motor güçsüzlük yanında geç iyileşme için de belirleyici faktör olabilir.
Servikal radikülopati mekanik sinir kompresyonu veya yoğun inflamasyon (ör: kimyasal radikülit) sonucu oluşabilir. Sinir kökü kompresyonu disk protrüzyonunun anteriorunda intervertebral foramenin en dar yerinde görülebilir. Unkovertebral osteofitler ve superior artiküler proses, ligamentum flavum ve periradiküler fibroz doku kompresyonun sınırlarını oluşturabilir. Disk yüksekliğinde azalma ve yaşla ilişkili olarak foraminal genişliğin azalması sinir kökü sıkışmasına zemin hazırlar. Servikal bölge tüm radikülopatilerin %5-36'sından sorumludur. Sinir kökü düzeyine göre insidanslar C7 (%70), C6 (%19-25), C8 (%4-10) ve C5 (%2) olarak bildirilmiştir.
Servikal radikülopatinin en sık nedeni foraminal sıkışmadır (%70-75). Bunun nedenleri disk, unkovertebral ve zigoapofizeal eklem dejenerasyonu olabilir. Lomber omurga bozukluklarından farklı olarak HNP servikal omurgada radikülopatilerin sadece %20-25 kadarından sorumludur.
Servikal DDH en sık olarak yaşa bağlı değişiklikler sonucu oluşur. Ancak yaşam stili, genetik faktörler, sigara, beslenme ve fiziksel aktivite gibi etkenler de önemlidir. Radyografilerde gözlenen dejeneratif değişiklikler yaşlanmanın doğal bir sonucu olabilir ve semptomlarla ilişkili olmayabilir.
Diskler yaşamın ikinci dekatından itibaren dejenere olmaya başlar. Nükleus pulpozusun hidrasyonunun azalması ve daha fibröz hale gelmesi kompresif yüklenmeye dayanıklılığını azaltır. Anulus üzerine dengesiz yüklenme olur ve radial yırtıklar oluşur. Tekrarlayan zorlanmalar sonucu posterolateral anulusta çevresel yırtıklar oluşur. Birkaç çevresel yırtık birleşerek radial yırtığa dönüşür. Sonunda bu yırtıklar diskin bozulmasına yol açar.
Disk yüksekliğinde kayıp, periferal anuler bulging ile beraber gerçekleşir. Fissürler boyunca nükleer dejenerasyon ile proteoglikan ve su kaçışı olarak disk mesafesi incelir. Kıkırdak son plaklardaki değişiklikler, nukleusa nutrisyonel desteğin bozulmasına yol açarak dejeneratif kaskatı arttırır. Bunları vertebral skleroz ve osteofit oluşumu takip eder.
IDB, eksternal disk deformasyonu olmadan disk içinde patolojik anuler fissürleşme olmasıdır. Bu durum travma ile ilişkili nükleer bozulma, servikal fleksiyon/rotasyonla ilişkili anuler hasar veya whiplash yaralanmasına bağlı olabilir.
İntervertebral diskte, perifer hariç çok az ağrı reseptörü ve inervasyon bulunur. İntervertebral diskte, inflamasyon süreci orta veya ciddi seviyeye gelmeden irritasyon olmayabilir. Nükleus pulpozus dejenerasyonun ilk yeri iken anulus fibrozis esas ağrı üreteci olarak görülmektedir.
Epidemiyoloji
HNP 40 yaşından genç asemptomatik bireylerde MRG'de %10, 40 yaşından büyüklerde %5 oranında görülür. DDH ise 40 yaşından genç asemptomatik bireylerde MRG'de %25, 40 yaşından büyüklerde %60 oranında gözlenmiştir. Servikal radikülopatinin gerçek insidans ve prevalansı net değildir. Ancak erişkinlerin %51-67'si bir dönem boyun ve kol ağrısı hissettiğini, %54'ü son 6 ayda ağrı çektiğini ifade etmiştir. Servikal spondilotik radikülopati prevalansı 1-3/1000 olarak bildirilmiştir.
Mortalite/Morbidite
Bazen akut HNP santralden spinal korda bası yaparak miyelopatiye yol açabilir. Bu durumda hiperrefleksi, patolojik refleksler, sfinkter bozukluğu oluşabilir. Tedavi edilmezse sonuçları kalıcı olabilir.
Cinsiyet
Servikal disk herniasyonunda kadın-erkek oranı 1:1 olarak bildirilmiştir. Kadınlar DDH'da erkeklere göre daha yüksek oranda disabilite çekiyor olabilir. Servikal radikülopati geliştirmekte kadın cinsiyet risk faktörü olabilir.
Yaş
HNP tipik olarak daha genç hastaları etkiler (<40 yaş). DDH ise yaşlanmanın doğal bir parçasıdır ve tipik olarak yaşlıları etkiler (>40 yaş).
40 yaşından büyükler servikal radikülopati için daha büyük riske sahiptir.
Klinik Öykü
Hasta öyküsü şu sorgulamaları içermelidir:
  • Ağrının başlama şekli (ani başlangıç akut yaralanmayı düşündürür)
  • Yaralanmadan beri geçen zaman
  • Yaralanma mekanizması
  • Aksiyel ve periferal ağrının oranı (ör: %90 boyun ağrısı vs %10 kol ağrısı)
  • Olası sistemik hastalıklar açısından sorgulama (ör: ateş enfeksiyonu, kilo kaybı malignensiyi düşündürür). Postüral değişiklikler, gece ağrısı gibi özellikler ileri araştırma gerektirebilir.
Sinir kökü tutulumu olmadan diskojenik ağrı tipik olarak müphem, diffüz ve aksiyel dağılıma sahiptir.
Diskten üst ekstremiteye yayılan ağrı genelde dermatomal değildir ve tahmin edilebilir bir dağılım göstermez.
Provokatif diskografi ile semptom haritalaması yapılan bir çalışmada unilateral semptomlar bilateral semptomlar kadar sık bulunmuştur. Boyundaki her disk seviyesi için yansıyan somatik ağrının boyun, omuzlar ve üst gövdeye dağılımında ufak varyasyonlar gösterilse de üst üste çakışma da oldukça fazladır.
İntradiskal basıncı arttıran aktiviteler (ağırlık kaldırma, Valsalva manevrası gibi) şikayetleri arttırabilir. Buna karşıt olarak sırtüstü uzanmak intradiskal basıncı azaltarak rahatlama sağlayabilir.
Araba kullanırken oluşan vibrasyonel stres de diskojenik ağrıyı arttırabilir.
Primer olarak motor veya duyusal etkilenimin hangisinin olduğuna bağlı olarak radiküler ağrı derin ve künt olabileceği gibi keskin, yanıcı veya elektriklenme tarzında da olabilir. Bu tür radiküler ağrı üst ekstremite boyunca dermatomal veya miyotomal patern gösterir. Servikal radiküler ağrı en sık olarak interskapular bölgeye yayılır; ancak ağrı oksiput, omuz veya kollara da yansıyabilir. Radikülopatiye boyun ağrısı eşlik etmek zorunda değildir ve çoğunlukla da bulunmaz.
Hastalarda ağrıya ek olarak ekstremite distalinde uyuşma ve proksimal güçsüzlük olabilir. Atrofi de görülebilir.
Bir çalışmada servikal HNP ilişkili termal değişiklikler (termatomlar) spesifik üst ekstremite dağılımlarında gösterilmiştir.
Servikal sinir köklerinin mekanik stimülasyonu, yansıyan radiküler semptomların geleneksel dermatomal haritalarda belirlenen sınırlardan farklı olabileceğini göstermiştir.
Fizik Muayene
Radiküler ağrısı olan hastada servikal EHA azalmıştır. Servikal radikülopatiyi test etmede kullanılan en sık 3 manevra Spurling manevrası, omuz abduksiyon belirtisi ve boyun distraksiyon testidir.
  • Spurling manevrası: Hastanın boynu ekstansiyona getirilir, laterale eğilir ve aşağı bastırılır. Oturma pozisyonunda uygulanır. Radiküler semptomları oluşturmak için tasarlanmıştır. Pozitif testte boyun distalinde radiküler semptomlar üretilir. Pozitif test bulgusu %40-60 sensitivite ve %92-100 spesifiteye sahiptir.
  • Omuz abduksiyon testi: Semptomatik kolun aktif abduksiyonu ile hastanın eli baş üstüne yerleştirilir. Oturma pozisyonunda uygulanır. Pozitif test bulgusu ipsilateral servikal radiküler semptomların rahatlaması veya azalmasıdır. Sensitivitesi %43-50 ve spesifitesi %80-100'dür.
  • Boyun distraksiyon testi: Muayene eden kişi hastanın başını oksiput ve çeneden tutarak aksiyel traksiyon kuvveti uygular. Supin pozisyonda yaklaşık 10-15 kg traksiyon kuvveti ile uygulanır. Pozitif test bulgusu servikal radiküler şikayetlerin azalmasıdır. Sensitivitesi %40-43, spesifitesi %100'dür.
Distal üst ekstremitede ağrı, hafif dokunma ve vibrasyon duyularında azalma görülebilir. Ciddi motor kök basısı olduğunda proksimal kas güçsüzlüğü olabilir. Ancak bu durum ağrıya bağlı güçsüzlükten ayırt edilmelidir.
Etkilenen kök seviyesiyle ilişkili reflekslerde azalma veya kaybolma tespit edilebilir. Üst veya alt ekstremite reflekslerinde artma veya diğer üst motor nöron bulguları miyelopatiyi düşündürür. Bu durumda üst motor nöron patolojisi yapabilecek diğer nedenlerin araştırılması da dahil hızlı tanısal değerlendirme yapılmalıdır.
Sinir kökü tutulumu olmadan sadece diskojenik ağrısı olan hastalarda servikal hareket açıklığında azalma, normal nörolojik muayene, aksiyel kompresyonla ağrıda artma ve distraksiyonla azalma görülebilir.
Palpasyonda primer veya başka nedenlere ikincil oluşan miyofasiyal hassas veya tetik noktalar bulunabilir.
Posteroanterior mobilizasyonla hassasiyet disk patolojisini düşündürebilir.
Ayırıcı Tanı
  • Servikal stenoz
  • Servikal zigoapofizeal (faset) artropatisi
  • Diskit
  • Epidural, subdural veya intradural abseler
  • Osteomalazi
  • Paratiroid hastalığı
  • Polimiyaljiya romatika
  • Ankilozan spondilit
  • Reiter sendromu
  • Enteropatik artrit
  • Diffüz idiyopatik iskelet hiperostozisi
  • Brakiyal nörit
  • Malignite
  • Servikal miyofasiyal ağrı
  • Servikal sprain ve strain
  • Neoplastik brakiyal pleksopati
  • Rotator kaf hasarı
Tanı
Olası romatoid artrit, ankilozan spondilit, Reiter sendromu, polimiyaljiya romatika açısından romatolojik değerlendirme yapılması önerilir. Bu açıdan şüphe duyulan vakalarda RF, HLA-B27, ESR değerleri bakılabilir. Ayrıca diskit, epidural apse, vertebral osteomiyelit açısından enfeksiyon araştırması yapılmalıdır. Tam kan sayımı, kan kültürü, CRP ve ESR değerleri bu açıdan bilgi verebilir.
Görüntüleme teknikleri fonksiyondan ziyade anatomik bilgi verir ve yanlış pozitif veya negatif sonuçlar verebileceği akılda tutulmalıdır.
Düz servikal vertebra radyografileri ile kronik dejeneratif değişiklikler, metastatik hastalık, enfeksiyon, spinal deformite ve stabilite incelenebilir.
Travmayı değerlendirmek için çekilen servikal filmler 7 yön içerir: anteroposterior, lateral, bilateral oblik, ağız açık, fleksiyon ve ekstansiyon. Fleksiyon-ekstansiyon görüntüleri subluksasyon veya servikal omurga instabilitesini gösterebilir. Ağız açık grafi ile odontoid proses ve C1-C2 stabilitesi değerlendirilir. Oblik grafide foraminal darlık değerlendirilebilir.
Bilgisayarlı tomografi (BT) genelde travma vakalarında kullanılır ve servikal spinal kırıkların araştırılmasında yararlıdır. Miyelogram ile beraber BT eskiden spinal kanalı incelemek için cerrahi öncesi kullanılırdı ancak şimdi yerini büyük ölçüde manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) bırakmıştır.
Servikal NHP'yi değerlendirmek için MRG tercih edilen görüntüleme şeklidir. Servikal diskler, spinal kord gibi yumuşak dokuların görüntülenmesini sağlar. Serebrospinal sıvı izlenebilir. İnvazif değildir ve hasta iyonize radyasyona maruz kalmaz.
Diskin ağrıdan sorumlu olup olmadığına yönelik tek teknik provokatif diskografidir. İnvazifliği nedeniyle çok sık tercih edilmez.
Servikal omuriliğin nörolojik fonksiyonunu değerlendirmek için elektrodiyagnostik çalışmalar kullanılır.
Tedavi
Çoğu servikal disk hastalığı için araştırmalar konservatif tedaviyi desteklemektedir. Bunlar arasında McKenzie yaklaşımı, aerobik egzersizle beraber servikotorasik stabilizasyon programları sayılabilir.
McKenzie sistemi ağrı ve fonksiyon kısıtlılığına yol açan 3 tip mekanik sendrom tanımlamıştır:
  • Postural sendrom, yumuşak dokulara EHA sonunda statik olarak yüklenildiğinde ağrıya neden olur. Tedavide postür düzeltilir.
  • Disfonksiyon sendromunda hasta tam hareketi gerçekleştirmek istediğinde kontrakte skarlı yumuşak doku mekanik olarak deforme olur ve ağrı oluşur. Tedavide germe ve kontrakte dokunun remodelling'i hedeflenir.
  • Dengesizlik (derangement) sendromunda belirli hareket veya postürler ağrıya yol açar. Teorik olarak intradiskal materyalin yer değiştirmesine bağlı ağrı bazı hareketlerde santralize, bazılarında periferize olur. Terapide dengesizlik düzeltilerek ağrıyı santralize eden hareketler teşvik edilir.
McKenzie teorisi hastaların benzer belirti ve bulgular göstermelerine rağmen bazı hareketin (ör: servikal ekstansiyon) bazı hastalara iyi gelirken bazılarında durumu kötüleştirdiğini kabul eder. Bu nedenle McKenzie terapisinin sadece ekstansiyon egzersizlerinden oluştuğunu düşünmek yanlıştır. Sonuç olarak tedavinin bireyselleştirilmesi ve hasta eğitimi esastır.
Butler terapisinde nörodinamik mobilizasyon teknikleri kullanılır. Klinik etkisi hakkında yeterli çalışma yoktur.
Fiziksel modaliteler akut fazda ağrıyı azaltmak için kullanılabilir. Akut faz geçtikten sonra modaliteler ihtiyaca göre kullanılabilir. Akut servikal radikülopatide derin ısıtıcı modaliteler inflamasyonu arttırabildiklerinden kullanılmamalıdır.
Servikal traksiyon ile sinir kökü sıkışmasına bağlı radiküler ağrı rahatlayabilir. Traksiyon yumuşak doku hasarına bağlı ağrıyı azaltmaz. Traksiyonda güçlü ve aralıklı ya da hafif ve devamlı çekme uygulanabilir. Boyun 15-20 derece fleksiyonda olmalıdır. Servikal omurgada yaklaşık 5 kg yerçekimini yenmek için, 12 kg posterior vertebral segmentlerin ayrılmasını sağlamak için gerekir.
Ağrıyı azaltma ve kas gevşetici olarak sıcak paketler, masaj ve/veya elektrik stimülasyonu uygulanabilir.
Yumuşak servikal boyunluk sadece boynun maruz kaldığı yumuşak doku yaralanmalarında kısa sürelerle önerilebilir. 3-4 günden fazla devamlı kullanım önerilmemektedir.
Spinal manipülasyon ve mobilizasyon ile normal eklem hareket açıklığı (EHA) sağlanarak ağrı azaltılabilir. Ancak tedavi mekanizması çok net değildir.
Servikal epidural, spinal sinir (veya kök), Z-eklem ve sempatetik enjeksiyonlar tanı ve tedavi amacıyla uygulanabilir. Bu yöntemlerle ağrının anatomik kaynağı belirlenebilir ve agresif konservatif tedavi verilebilir.
Anestetik ve kortikosteroid karışımı epidural aralığa (interlaminar) veya sinir kökü boyunca (transforaminal) enjekte edilebilir. Bunun için kontrast eşliğinde radyolojik floroskopik lokalizasyon gerekir.
Çalışmalara göre radikülopatiye yol açan HNP konservatif olarak tedavi edilebilir. Cerrahi gerektiren durumlar; nörojenik bağırsak veya mesane disfonksiyonu, nörolojik fonksiyonda bozulma, dayanılmaz radiküler veya diskojenik ağrı olmasıdır. Servikal omurga cerrahisi en iyi sonuçları radiküler ağrı, spinal instabilite, ilerleyici miyelopati ve üst ekstremite güçsüzlüğü durumlarında sağlar.
Miyelopatili hastalarda cerrahi sonuçların, ameliyatın şikayetlerin başlangıcından itibaren ilk bir yılda yapıldığı durumlarda daha iyi olduğu görülmüştür.
Cerrahi öncesi değerlendirmede provokatif servikal diskografi kullanılırsa kronik aksiyel boyun ağrısına yönelik füzyon ameliyatlarının başarısının daha iyi olduğu bildirilmiştir. Ancak füzyona bağlı olarak füzyon yapılmayan komşu segmentlerde intradiskal basınçta artış ve dejenerasyon görülebilir.
Anterior servikal dekompresyon ve füzyonda komşu segment hareketini korumak için total disk replasmanı yöntemi kullanılabilir.

Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder