3 Eylül 2017 Pazar

Elin Artritik Durumları - Asimetrik Patolojiler

Önceki yazıda elin simetrik artritik durumlarını ele almıştık. Bu yazıda ise asimetrik durumları gözden geçireceğiz. Bunlar arasında septik artrit, gut ve psödogutun akut atakları, romatoid artrit ve psöriatik artritin asimetrik başlangıçlı olguları sayılabilir. Akılda tutulması gereken en önemli şey monoartiküler artritin septik artrite bağlı olabileceği ve acil bir durum olduğudur.
Elde Asimetrik Şişliğin Olası Nedenleri
Sistemik nedenler arasında erken RA, osteoartrit, polimiyaljiya romatika, sarkoidoz, Kawasaki hastalığı, Takayasu arteriti, psöriyatik ve juvenil artrit sayılabilir. Romatoid faktör -seronegatif hastalık, inflamatar bağırsak hastalığı, ankilozan spondilit, lupus, skleroderma ve dermatomiyozitle ilişkili olabilir. Enfeksiyöz artritler cerrahi veya gastroenterolojik enfeksiyon, romatizmal ateş, gonore, tüberküloz, endokardit, Lyme hastalığı, intravenöz ilaç kullanımı veya RA zemininde immünsupresyona bağlı olabilir. Metabolik artrit gut/psödogut, hemokromatozis, hemoglobinopatiler, kemik metastazı ve Gaucher veya Farber hastalığına bağlı olabilir. Monoartiküler hastalıkta esas endişe septik artriti dışlamaktır. Çünkü septik artrit günler içinde septisemi veya geri dönüşsüz eklem hasarına yol açabilir. Septik artrit en sık olarak büyük eklemleri etkiler ancak el eklemleri de tutulabilir. Tek eklemdeki sıcaklık artışı ve şişlik bulguları, septik artrit açısından değerlendirebilmek için aspirasyon gerektirir. Şimdi birkaç olgu üzerinden asimetrik el artritlerini tartışalım.
RA veya Septik Artrit?
RA tanısı olan 50 yaşında erkek hasta daha önce metotreksat ve TNF inhibitörü tedavisi altında stabilmiş. İki köpek arasındaki kavgayı ayırmaya çalıştıktan birkaç gün sonra sağ elinde şişlik fark etmiş. Cildinde fark ettiği ufak bir kesiği topikal antibiyotikle tedavi etmiş ancak ilerleyen şişliğin RA alevlenmesine bağlı olduğunu varsaymış. Eklem aspirasyonu yapılan hastada gram negatif enfeksiyon saptandı ve kan kültürleri pozitif sonuçlandı. Hastanın aldığı immünsupresif tedavi büyük ihtimalle septisemiye karşı normal febril cevap göstermesini engelledi. Bu nedenle hastada septiseminin tipik bulguları yoktu. Hemen başlanan oral antibiyotik tedavisi sonrası iyileşme sağlandı.
RA Hastasında Septik Artrit
RA tanısı olan, metotreksat ve TNF inhibitörü tedavisi alan 70 yaşında kadın hastada, geçirdiği divertikülit atağından 2 hafta sonra el bileğinde şişlik oluşmuş. Eklem aspirasyonunda başlangıçta psödogut kristalleri görüldü. Ancak kültürler gram negatif enfeksiyon için pozitif sonuçlandı. İnflame eklemde psödogut kristallerinin salınması, inflamatuar süreçle ilişkili "enzyme strip mining"e bağlı olabilir. Bu da yanlış olarak psödogut tanısına yönlendirebilir.
Bahçıvanlığın Riskleri
Uzun süredir gut hastalığı bilinen 45 yaşında erkek hasta, gül fidanlarını budadıktan bir gün sonra ortaya çıkan parmak şişliğiyle başvurdu. Şikayetinin gut alevlenmesine bağlı olduğunu düşünerek evinde bulunan kolçisinleri kullanmaya başlamış. Şişliğin geçmemesi üzerine romatoloji kliniğine gelmiş. Eklem aspirasyonunda inflamatuar sıvı görüldü ve kültürde mantar (sporotrikozis) üremesi oldu.
Bitki dikeni artriti, bir bitkinin dikeni veya başka bir parçasının ekleme girerek orada kalıntı materyal bırakması sonucu oluşur. En sık olarak palmiye ağaçları, gül, karadiken çalıları, kaktüs, begonvil, yuka, ateş dikeni, erik ağacı ve mesquite ağaçlarına bağlı yaralanmalarla ilişkilidir. Şişlik, tutukluk, eklem hareket açıklığında azalma ve ağrıya yol açar. Bu durum genelde nonenfeksiyöz olsa da bakteriyel ve fungal enfeksiyonlar da görülebilir. Enfeksiyon da varsa semptomlar kötüleşir ve antimikrobiyal tedavi gerekir.
Bazen Öykü Yanıltıcıdır
25 yaşındaki kabin görevlisi, bir hafta el bileği şişliği çektikten sonra ağrılı "tendinit" için başvurdu. Hidroksiklorokinle kontrol altında tutulan hafif sistemik lupus eritematozus tanısı mevcuttu. Muayenede MKF eklem üzerinde küçük bir püstül görüldü. Gram boyama yapıldı ve gram negatif kok görüldü, bu da gonokokkal artit düşündürdü. Hasta önce herhangi bir risk faktörü olmadığını söylese de, doğru klinik öykünün önemi anlatıldıktan sonra maruz kalma ihtimali olabileceğini kabul etti. Gonokokkal artrit halen septik artritin en sık nedenidir. Bazen hastalar yeterli tıbbi öykü vermeyebilir ya da klinisyen hastayı utandırmamak için gerekli soruları sormaktan kaçınabilir. Ancak gonorenin antibiyotik direncinin ve yaygınlığının arttığı unutulmamalı ve septik artritle karşılaşıldığında etken olarak düşünülmelidir.
Lyme Artriti
Lyme hastalığında artrit başlangıçta monoartiküler olabilir ancak sonra genelde simetrik hale gelir. Lyme artriti olan kişilerin sadece %40'ında karakteristik döküntüler görülür. Yukarıda fotoğrafı görülen 40 yaşında edebiyat profesörü kadın hastada kuzeybatı Kaliforniya'da yürüyüş yaptıktan sonra döküntü ve asimetrik eklem şişliği şikayetleri başlamış. Lyme olduğunu düşünmemiş çünkü bu hastalığın sadece "New England"da görüldüğünü sanıyormuş. Ancak iklim değişikliği gibi nedenler Lyme hastalığının göründüğü alanların değişmesine neden olmaktadır.
Juvenil Romatoid Artrit / Juvenil İdiyopatik Artrit
10 yaşında erkek çocuk, beyzbol oynarken kayıp düşmesine bağladığı sağ el şişliği ile getirildi. Direkt grafiler negatifti ancak şişlik devam etti. Klinik muayene ve laboratuvar çalışmaları juvenil romatoid artritin (JRA) monoartiküler başlangıçlı formunu işaret etti. 10 sene sonra hastalık tamamen sona ermişti ve hasta spor kariyerine devam etti.
Bu olgu JRA'da erken tedavi ve iyi fizik tedavinin önemini vurgulamaktadır. Doğru yaklaşımla bu hastalık gerçek remisyonla sonuçlanabilmektedir. Üveit ilişkili JRA'da adalimumab gibi monoklonal TNF inhibitörlerinin başarılı bir ilk tedavi seçeneği olduğu gösterilmiştir. Önceki yıllardaki endişelere koşut olarak TNF inhibitörü kullanımının JRA hastalarında malignite riskini arttırmadığı gösterilmiştir.
Jaccoud Artropatisi
2-5. parmakların ulnar deviasyonu ve MKF eklemlerin subluksasyonu ile karakterize bir deformitedir. Tendonlardaki inflamasyon ve laksite sonucu oluşur. Bu deformite JRA, sistemik lupus eritematozus, tekrarlayan romatizmal ateş, psöriyatik artrit ve inflamatuar bağırsak hastalığı ile ilişkili artrit sonucu gelişebilir. Tedavi seçenekleri ve cerrahi yaklaşımlar pek olumlu sonuçlanmamaktadır. Yukarıda uzun süreli SLE tanısı olan 35 yaşında bir kadın hastanın eli görülmektedir. Belirgin fleksiyon kontraktürleri olmasına karşın direkt grafide çok az erozif değişikliği vardır. Ligamentöz laksite sonucu fleksör tendonlarda dengesizlik olur ve fonksiyonu bozacak ölçüde elin şekli değişir.
Gut
Gut vakaları RA'ya göre artış göstermektedir. Gut tipik olarak sıcak ve şiş ayak baş parmağına neden olsa da el ve diğer eklemleri de tutabilir. Yukarıda 70 yaşında, tedavi edilmemiş tofüslü gutu olan bir adamın eli görülmektedir. Direkt grafide eklemde kenar bölgelerde erozyonlar görülmektedir. Tofüs aspirasyonunda ürik asit kristalleri mevcuttur.
Tüberküloz ve Lepröz Artropati
60 yaşında bir erkek hasta 7 yıldır olan, yavaş ilerleyen, ağrılı bir monoartropati ile başvurdu. Sistemik semptomlar görece hafifti. Akciğer grafisinde kronik tüberküloza bağlı değişiklikler mevcuttu. Eklem tüberkülozu tanısı koyabilmek için sinoviyal histoloji, sinoviyal sıvı kültürü, aside dirençli basilin direkt yayma incelemesi teknikleri bir arada kullanılmalıdır. Osteoartiküler kronik tüberküloz genelde monoartikülerdir ve tipik olarak yük taşıyan eklemler ve aksiyel iskeleti tutar (Notre Dame'ın kamburunun omurga tüberkülozu, yani Pott hastalığına bağlı olduğu düşünülmektedir). Ancak bu hastada olduğu gibi elde de görülebilir. Lepra da başlangıçta elin asimetrik artriti şeklinde bulgu verebilir.
Önemli Noktalar
Unutulmaması gereken bazı önemli noktalar: RA başta asimetrik olabilir. ESR yüksekliği, anti-CCP ve RF pozitifliği RA'yı desteklese de enfeksiyon gibi diğer olası nedenler atlanmamalıdır. "Juvenil" başlangıçlı RA (monoartiküler tip) erişkinlerde de özellikle postviral bir olgu olarak görülebilir. Seronegatif artritle en ilişkili durumlar psöriyazis, inflamatuar bağırsak hastalığı ve Reiter hastalığıdır.
Seyahat Öyküsü Önemlidir
Tüm akut artritlerin yaklaşık %1'inin viral kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Uzak bölgelere has bazı virüsler açısından seyahat öyküsünün sorgulanması gerekir. Viral etkenler, arbovirüsler, endemik veya çocukluk virüsleri ve kan yoluyla bulaşan virüsler olarak üç grupta sınıflanabilir.
10 Saniyelik Kontrol Listesi
Asimetrik artritli bir hastayı değerlendirirken kullanılabilecek hızlı kontrol listesi:
  • Hastanın bilinen tanıları ve kullandığı ilaçlar nelerdir?
  • Hasta en son ne zaman doktora başvurmuş?
  • Eklemin özellikle sıcak ve şiş olduğu süre nedir?
  • Şiş olan eklemde kızarıklık ve sıcaklık artışı da var mı? Normal olmayan bir döküntü mevcut mu?
  • Delici yaralanmalar dahil herhangi bir yakın zamanlı travma öyküsü var mı?
  • Hasta sistemik efeksiyon bulguları gösteriyor mu? Ateş ve titreme, diyare veya yabancı ülkeye seyahat...
  • Hasta enfeksiyona yatkınlık oluşturan (immünsupresif) ilaçlar alıyor mu? Yakın zamanda cerrahi geçirmiş mi? IV ilaç kullanmış mı? Diyabeti var mı?
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder