2 Eylül 2017 Cumartesi

Elin Artritik Durumları - Simetrik Patolojiler

Ellerin önemini abartmak mümkün değildir. Çevreyle etkileşimimizde gerekli oldukları gibi yaratıcı eserler ve duygusal ifadeleri oluşturmak için de bir araçtır.
Elin fonksiyonları için kemiklerin birbirine tutunduğu eklemler temel önemdedir. Özellikle metakarpofalangeal ve interfalangeal eklemler çeşitli nedenlere bağlı hastalıkların zarar verebildiği anatomik bölgelerdir.
Bu yazıda el eklemlerini simetrik olarak etkileyen patolojiler ele alınmaktadır.
Simetrik vs Asimetrik Şişlikler
Artritli hastayla ilk karşılaşmada, ellerin görünümü tanısal açıdan pek çok bilgi sağlar. Hastayla daha el sıkışırken bile romatoloğun dikkat ettiği üç faktör sayılabilir: Elde olan herhangi bir şişlik simetrik mi? Etkilenen eller inflamasyonu gösterecek şekilde sıcak ve şiş mi? Kişi eli sıkılırken veya bir nesneyi tutarken ağrı çektiğini belli eder şekilde yüzünü buruşturuyor mu (inflamasyon ve muhtemelen fonksiyon kaybı belirtisi)?
Sadece sol elinde asimetrik şişlik olan bir hastada psöriyatik veya enfeksiyöz artrit düşünülebilir. Karşıt olarak romatoid artrit (RA) ve osteoartritte semptomlar simetrik ortaya çıkar.

Romatoid Artritteki Simetrik Şişlikler
Bu görüntü RA'da oluşan tipik simetrik şişlikleri göstermektedir. Günümüzde erken agresif tedavinin RA'da ağrı, uzun dönem disabilite ve hatta beklenen ömürde iyileşme sağladığı bilinmektedir. EULAR önerilerine göre inatçı artrit riski olan hastalarda ideal olarak 3 ay içinde DMARD tedavisine başlanmalıdır. Şikayetlerin başlamasından itibaren 1 yıl geçmişse artık "erken" tedavi olarak kabul edilmemektedir.
RA'nın erken evrelerinde hastalarda metakarpal eklem bölgelerinde sabah tutukluğu, ağrı ve hassasiyet olabilir. RA başlangıçta seropozitif (romatoid faktör pozitif) ve seronegatif (romatoid faktör negatif) olarak sınıflanmıştır. RA'nın erken evrelerinde direkt grafilerde erozyonlar görülmeyebilir ancak metakarp kemiklerinde eklem komşuluğunda demineralizasyon seçilebilir. Power doppler ultrason ile eklemlerin incelenmesi, RA tanısı koymaya yardım edebilir.
Boutonniére Deformitesi
Bu durumun ismi Fransızca düğme iliği kelimesinden gelmektedir. Proksimal interfalangeal eklem kalıcı olarak fleksiyonda, distal interfalangeal eklem ise hiperekstansiyonda pozisyonlanmıştır. Proksimal interfalangeal eklemin açılması çok zor veya imkansız hale gelir. Yukarıdaki fotoğrafta nodül pozitif RA'lı bir hastada boutonniére deformitesi görülmektedir. Bu deformite juvenil inflamatuar artrit (Jaccoud artropatisi) ve sistemik lupus eritematozusta da oluşabilir. Ciddi fonksiyon kısıtlılığına yol açar.
RA'da Volar Eklem Laksitesi
Distal radioulnar eklemin subluksasyon veya dislokasyonu geçirilmiş bir sinovitin sonucudur. Standart lateral direkt grafiler ancak hasta elini uygun pozisyonlarsa tanıyı doğrulayabilir. BT subluksasyonu belirlemede faydalıdır.
Artritis Mutilans
RA'daki yaygın eklem harabiyeti artritis mutilans olarak isimlendirilir. Kemik rezorpsiyonunu yumuşak dokunun çöküşü izler. Bu durum ellerde bazen "teleskopik parmaklar" denilen duruma yol açar. Psöriyatik artritis mutilansı olan hastaların sosyal fonksiyonlarda da ciddi bozulma olduğu bildirilmiştir.
RA'da MRG
RA'da eklem erozyonu direkt grafiden çok daha önce MRG ile tespit edilebilir. MRG'de görülen az miktardaki erozyon bile hastalardaki fonksiyonel bozulma ile ilişkili bulunmuştur. Ancak küçük kistik değişiklikleri erozyonla karıştırmamak için dikkat edilmelidir. Bazı ortopedist ve romatologların muayenehanelerinde bulunan küçük MRG cihazları çok daha zayıf bir manyetik alana sahiptir, bu nedenle görüntü elde etmek için hastanın ağrılı elini daha uzun süre hareketsiz tutması gerekir. Buna bağlı oluşan hareket artefaktları da erozyonla karıştırılabilir.
Osteoartrit
Simetrik eklem şişliğinin en sık nedenlerinden biri OA'dır. İnsanların %40'ı semptomatik el OA geliştirmektedir. OA tipik olarak distal interfalangeal eklemlerde görülür. Eklem kıkırdağındaki biyokimyasal değişiklikler, eklemi kaplayan tabakanın bozulmasına (fibrilasyonuna) yol açar. Sinoviyal tabaka inflame olabilir ve kistik erozyonlar gelişebilir. Eklem ağrısı en sık başvuru nedeni olmakla beraber fonksiyonel kapasite, kas ve tendon değişiklikleri de değerlendirilmelidir. OA geleneksel olarak yaşlanmanın kaçınılmaz bir parçası olarak düşünülmüşse de son araştırmalar bu görüşü değiştirebilir. Bu alandaki moleküler ve genetik araştırmalar belki de OA sürecinin ilerlemesinin durdurulmasını sağlayabilir.
Osteoartrit Radyografileri
Yukarıdaki direkt grafide eklem aralığında daralma ve reaktif kemik (eburnasyon) görülmektedir. OA grafilerinde erozif değişiklikler de görülebilir. Bu erozif OA denilen daha agresif bir formu işaret eder. Tedavi seçenekleri çoğaldığında, bu görüntüye sahip genç hastalarda OA için erken ve agresif tedavi düşünülebilir.
Diğer Simetrik Artrit Çeşitleri
Simetrik olan tüm artritlerin RA veya OA'dan biri olmadığını akılda tutmak gerekir. Örneğin psöriyatik artrit asimetrik tutulumla bilinir ancak simetrik de olabilir. Ciddi gut, sistemik lupus eritematozus ve ilerleyici sistemik sklerozda da simetrik tutulum görülebilir. Bazı enfeksiyöz ve postenfeksiyöz artropatiler de akılda tutulmalıdır.
Psöriyatik artritli bir el
İlerlemiş ve ağır bir gut olgusu
Kronik gonokokkal artrit her iki eli ve diğer eklemleri tutabilir. Bu durum hala enfeksiyöz artritin en sık nedenidir.
Sistemik sklerozlu hastalar erken dönemde parmaklarında diffüz simetrik şişlikten yakınırken daha sonraki evrelerde cilt gerginliği öne çıkar. Tırnak dibinde ve diğer yerlerde telenjiektaziler görülür. Direkt grafilerde sıklıkla parmakların distal uçlarında kısalma görülür.

Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder