26 Kasım 2017 Pazar

İnvasif Ventilatör Desteği

  • Trakeal entübasyon yoluyla invazif ventilasyon, solunum yetmezliği olan bir kişide noninvazif yöntemler başarısız veya kontraendike olduğunda kullanılır. Arteryel kan gazlarında PaO2<55mmHg veya PCO2>50mmg ise trakeal entübasyon veya trakeostomi endikedir.
  • KOAH ve restriktif akciğer hastalığı olanlar için entübasyon şu durumlarda da gerekebilir:
    • Oral veya nazal yollara ulaşımın kötü olması (örneğin ortopedik durumlar; osteogenezis imperfekta, ağızlığın uymaması vb, NG tüp, üst hava yolu obstrüksiyonu) nedeniyle noninvazif mekanik ventilatörün yeterli O2 sağlayamaması
    • Yüksek frekanslı inspire oksijen (FiO2) gerektiren ağır intrinsik akciğer hastalığı
    • Orofaringeal kas kuvvetinin yetersiz olması (havayolunu açık tutamamak)
    • Havayolunu tehlikeye sokan kontrol edilemeyen nöbetler veya madde suistimali
    • Yardımlı tepe akımının 160 L/dk'nın altında olması
    • Mekanik eksuflatör olmadığında veya kontraendike olduğunda
    • Yardımlı öksürük sağlanamadığında
    • Bilişsel durum kötüyse
Trakeostomi tüpünün kısımları
Trakeostomi tüpü ile trakeal entübasyon
  • Seçilecek trakeostomi tüpü, hastanın durumu ve kullanım süresine bağlıdır.
  • Trakeostomi tüplerinin bilinmesi gereken bazı özellikleri:
    • Metal vs plastik malzeme
    • Kaflı (cuff, kelepçeli) vs kafsız tüpler
    • Pencereli (fenestralı) vs penceresiz tüpler

24 Kasım 2017 Cuma

Kas Krampları

Kas krampı çok yaygın bir şikayettir. İskelet kaslarının spazmodik, ağrılı, istemsiz kasılmalarını ifade eder. Ağrı atakları genelde 10 dakikadan kısa sürelidir. Hemen her zaman en çok bacaklar etkilenir. Ancak kas kramplarının üzerinde anlaşılmış tek bir tanımı yoktur ve pek çok sınıflama şekli önerilmiştir.
Krampların pek çok nedeni bulunur. Etiyolojiye göre,
  • Parafizyolojik kramplar
  • Semptomatik kramplar
  • İdiyopatik kramplar olarak gruplanır.
Hasta kramptan yakındığında tam olarak ne kast ettiğini anlamak önemlidir. Çünkü bu terim çok çeşitli kas gerginlik ve rahatsızlığı için kullanılabilmektedir.
Epidemiyoloji
  • Erişkinlerin %60'a varan kısmında gece bacak krampları görülmektedir.
  • Problem sıklıkla rahatsız edicidir, uyku ve yaşam kalitesini olumsuz etkiler.
  • Kadınların %30'unda gebelikte bacak krampı görülür.
  • Kas krampları çocuklarda da, özellikle geceleri sıktır.
  • Üremili hastaların %50'si, hipotiroidizmlerin %20-50'si kas kramplarından yakınır. Metabolik hastalıklarla ilişkilidir.
  • Atletler ve sıcak ortamlarda çalışanlarda kramp görülme oranı fazladır.


Ehlers Danlos Sendromu

Ehlers-Danlos sendromu (EDS), cilt, eklemler ve diğer bağ dokuların gerilme kuvvetinde azalma ortak özelliğini paylaşan bir grup kalıtımsal heterojen bozukluktan oluşur. Bu bağ dokusu bozukluklarında anormal kollajen sentezi nedeniyle cildin aşırı uzayabilirliği, eklemlerin hipermobilitesi, ciltte kolay morarma veya geç yara iyileşmesiyle beraber atrofik skarlaşma ile kendini gösteren doku kırılganlığı görülür.
Eklemleri gevşek ve çok sayıda skarı olan kişiler ilk olarak MÖ 400 yıllarında Hipokrat tarafından tanımlandı. 1892'de Rus dermatolog Dr. A. Tschernogobow gevşek hassas cilt ve hipermobil büyük eklemlerle kendini gösteren 2 olgu sunarak EDS'nin ilk ayrıntılı klinik tanımını yaptı.
Sendromun adı daha sonra iki doktorun sunduğu vaka bildirimlerinden geliyor. Danimarkalı dermatolog Edvard Ehlers 1901'de, Fransız doktor Henri-Alexandre Danlos 1908'de bulgularını yayınladı. Her iki doktor da hastalığın belirgin ve ayırt edici özelliklerini doğru tanımladığı için hastalık 1936'da Ehlers-Danlos sendromu olarak isimlendirildi.
Bazı EDS hastaları eklemlerini çok alışılmadık şekillerde bükebilir. Büyük beceri gerektiren parçaları hipermobil ve gevşek eklemleri sayesinde mucizevi şekilde çalan İtalyan kemancı Niccolo Paganini (1782-1840) EDS'nin fenotipik özelliklerine sahipti. 19. yüzyılın sonlarında sirk ve gezici kumpanyalarda aşırı elastik hareketlerle "Hintli lastik adam", "Elastik kadın", "İnsan kraker" gibi isimlerle ünlenen göstericiler olduğu biliniyor.

22 Kasım 2017 Çarşamba

Obstrüktif Uyku Apnesi

  • Retrofaringeal kaslar gevşer ve havayolunu bloke eder.
  • Risk faktörleri: Obezite, boyun çevresinin 43cm'den (17 inch) fazla olması, hipertansiyon, daralmış havayolları, kronik nazal konjesyon, DM, erkek cinsiyet, Afrika, Hispanik veya Pasifik adaları kökenliler, menopoz, aile öyküsü, sigara, alkol/sedatif kullanımı.
Tedavi
CPAP cihazı
  • Hafif OUA
    • Yaşam tarzı değişiklikleri
    • Kilo verme
    • Sigarayı bırakmak
    • Alkol ve trankilizanlar / uyku ilaçlarından kaçınmak (kaslarda gevşemeye yol açarak solunumu bozar)
    • Sırtüstü yerine yan veya yüzüstü yatmak.
    • Nazal konjesyon varsa salin nazal sprey kullanmak. Dekonjestanlar sadece kısa süreyle kullanılır.
  • Orta veya şiddetli OUA
    • Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP), obstrüktif uyku apnesinin tedavisinde tercih edilen yöntemdir.
    • Oral cihaz: mandibula ve dili öne getiren ortodontik splint, hipofarinksin uzun dönemde açık kalmasına yardım eder. CPAP daha etkilidir ancak oral cihaz daha kolay kullanılır.
    • Cerrahi: uvulopalatoplasti (vakaların %50'sinde etkilidir), maksillomandibular ilerletme (öne getirme), trakeostomi, yumuşak damağı açık tutmaya yarayan implantlar (Pillar prosedürü).
  • Bağımsız olarak değişen inspiratuar pozitif havayolu basıncı ve ekspiratuar pozitif havayolu basıncı ventilatörleri (BiPAP), CPAP'ı tolere edemeyen veya yüksek basınçlar gerektiren şiddetli hastalıkta ve hiperkapnili hastalarda çok etkilidir. İnspiratuar pozitif havayolu basıncı (IPAP) ile ekspiratuar pozitif havayolu basıncı (EPAP) arasındaki fark ne kadar büyükse, inspiratuar kas yardımı o kadar fazladır.
  • Uygun yerleşim için özel üretilmiş nazal arayüzeyler kullanılabilir.
  • Morbid obez hastalarda veya yüksek tepe ventilatör basıncı gereken hastalarda portabıl hacim ventilatörleri kullanılabilir.
Obstrüktif uyku apnesinde kullanılabilen bazı oral cihazlar
Kaynak:

21 Kasım 2017 Salı

Restriktif Akciğer Hastalığında Rehabilitasyon

  • İlerlemiş restriktif akciğer hastalığında solunumsal komplikasyonlar ölümün en sık nedenidir.
  • Bu hastalarda akut solunum yetmezliğinin önemli bir nedeni sekresyon temizliğindeki bozulmadır.
  • Restriktif akciğer hastalığında rehabilitasyonun temeli komplikasyonların önlenmesi ve sekresyon yönetimine yardımdır.
Hasta eğitimi
  • Hasta eğitimi ile pnömoni, solunum yetmezliği, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekliliğini önlenmek amaçlanır.
  • Aşılanmanın önemi vurgulanır: İnfluenza, pnömokok aşıları ve antivirallerin kullanımı hakkında bilgilendirme yapılır.
  • Çok kalabalık ortamlardan kaçınarak solunum yolu patojenlerine maruz kalma riski azaltılır.
  • Gece sedatif kullanımı aspirasyon riskine neden olabilir, tercih edilmemelidir.
  • Aşırı oksijen tedavisinden kaçınılır. Santral solunum baskılanarak normal hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon inhibe olabilir ve V/Q eşitsizliği artabilir. Bu süreç hiperkapniye yol açarak solunum yetmezliği riskini arttırabilir.
  • Hafif nöromusküler hastalıklarda bile O2 tedavisi uykudaki hipopne ve apnelerin süresini uzatabilir.
  • Obezite ve ağır yemeklerden kaçınılmalıdır.
  • Hasta için hedefler belirlenmeli ve gelecek için plan yapılmalıdır.

20 Kasım 2017 Pazartesi

Redcord Terapi

Kas iskelet sistemi bozuklukları en yaygın ve maliyeti yüksek sağlık sorunlarından biridir. Bel ve boyun ağrıları, eklem bozuklukları, osteoporoz, travmaya bağlı sorunlar ve yumuşak doku romatizması bu alandaki ana başlıklardan bazılarıdır. Tüm bu sorunlar bir arada düşünüldüğünde, toplum sağlığı açısından kardiyovasküler hastalıklar, kanser ve ruh sağlığı kadar yük oluşturmaktadır. Kas iskelet sorunlarının kendine özgü durumlarından biri, bel ve boyun ağrısı gibi karmaşık durumların çoğunda spesifik bir neden bulunamamakta, şikayetler uzun süreli ve yaşam kalitesini düşürücü nitelikte olmaktadır. Bazen psikososyal ve somatik faktörler de devreye girmektedir. Sonuçta toplumun önemli bir kısmı kronik kas iskelet ağrısından yakınmaktadır. Çözüm için pek çok yöntem denenmektedir. Bunlardan biri de Norveçli fizyoterapistlerce geliştirilen Neurac yöntemidir.
Neurac, normal fonksiyonel hareket paternlerini yeniden kurmak için yüksek düzeyde nöromusküler stimülasyon içeren bir tedavi metodur. Uzun süreli ağrı ve/veya inaktiviteye neden olan uzun süreli kas iskelet bozukluklarını tedavi etmede kullanılır. En sık olarak boyun, bel, pelvik ve omuz bozukluklarında uygulanır.

Becker Musküler Distrofi Olgusu

Birkaç yıl önce internette paylaşılan gerçek öykülerden derleme yaparak hastalığın temel özelliklerini yansıtan hayali bir Becker musküler distrofi olgusu hazırlamıştım. Bu hastalıkla ilgili Türkçe kaynakların azlığını göz önüne alarak paylaşıyorum.
Giriş
Becker muskuler distrofi (BMD), nadir görülen bir genetik hastalıktır. X’e bağlı resesif olarak kalıtılır. Bu nedenle çok büyük oranda sadece erkekleri etkiler. Bu hastalıkta birinci ya da ikinci motor nöronda bir etkilenme olmaz. Sorun iskelet kaslarında bulunan distrofin isimli bir proteinin hatalı üretilmesidir. Distrofin proteini, kas hücresinin iç iskeleti ile çevre bağ dokusu destek elemanları arasında bağlantı sağlar. Distrofin kas lifini güçlendirir, eksikliğinde ise kas daha kolay hasarlanır. Distrofin geni ve proteinindeki bozukluklarla ilgili bir diğer hastalık Duschenne muskuler distrofidir (DMD). DMD ve BMD benzer tipte bulgular verir. DMD daha ağır bir hastalıktır. Daha erken yaşlarda başlar ve daha hızlı ilerler. İki hastalığın aynı temele sahip olmasına rağmen farklı klinik seyir göstermesi, sağlam distrofin proteininin iki hastalıkta farklı oranlarda bulunması ile açıklanabilir. DMD hastalarında sağlam distrofin proteini oranı, toplam distrofinin %5’inden az iken, BMD hastalarında bu oran %30-80 civarıdır. Hastalığın görülme sıklığı DMD için 3.500 erkek bebekte bir iken BMD için 30.000 erkek bebekte birdir.
BMD kaslarda ilerleyici güçsüzlüğe yol açar ve yürüme, koşma, uzun süre ayakta durma gibi aktiviteler zorlaşır. İlk bulgular genelde onlu yaşlarda görülür. Zaman içinde hastalar alçak sandalyelerden kalkamaz, merdiven çıkamaz hale gelir. Diğer bulgular arasında sık sık düşme ve yorulma sayılabilir. Egzersizle kas krampları görülebilir. BMD’nin seyri bazı hastalarda hafifken bazı hastalarda daha ağırdır. BMD’li kişiler sonunda yürüme yeteneklerini kaybeder ve tekerlekli sandalyeye bağımlı hale gelirler. Bu durum 20 ila 50 yaşları arasında gerçekleşebilir. BMD hastalığında kalp de etkilenir. Kalp yetmezliğine yol açan dilate kardiyomiyopati 20-40 yaşlarında ortaya çıkabilir ve hastaların yarısından çoğunda erken ölüm nedenidir. Şu an BMD de dahil olmak üzere muskuler distrofi hastalıkları için tam bir tedavi bulunmamaktadır. Hayali bir olgu üzerinden bu hastalığın özelliklerini ve tedavi yöntemlerini tartışmayı amaçladım.

KOAH Hastasının Rehabilitasyonu

Beslenme durumunun değerlendirilmesi
  • Solunum kaslarındaki güçsüzlük metabolik defisitlerle ilişkilidir.
  • Magnezyum, kalsiyum, potasyum ve fosfor düşüklüğü solunum kaslarında güçsüzlük yapabilir. Elektrolitlerin normal seviyeye gelmesiyle bu durum düzeltilebilir.
  • Serum albumin düzeyi hastalığın ciddiyeti ve kronikliği, hipoksemi derecesi ve spirometri değerleri ile koraledir. Visseral protein tüketiminin bir göstergesidir ve rehabilitasyon potansiyel hakkında da fikir verir.
  • 1,7 g/kg vücut ağırlığı/gün'e eşit ya da üzerinde protein desteği nitrojen tutulumunda artış ve fizyolojik iyileşme ile ilişkilidir.
  • Beslenme bozukluğu morbidite ve mortalitede artışla ilişkilidir.
    • Enfeksiyon sıklığı artar, hücresel immünite bozulur.
    • Pulmoner alveolar bölgede makrofaj aktivasyonu azalır.
    • Üst ve alt solunum yollarında bakteriyel tutunma ve kolonizasyon artar.
    • Nozokomiyal çevrede kötü beslenen hastalarda psödomonas türleri sıklıkla kolonize olur.
  • Kötü beslenme, sürfaktan sentezi gibi akciğerin tamir mekanizmalarını etkiler.
  • Kötü beslenme, genel güçsüzlüğe yol açabilir, solunum fonksiyonlarını etkileyebilir. Hiperkapnik solunum yetmezliğine, mekanik ventilasyondan ayrılmada problemlere yol açabilir.
  • KOAH hastalarının bol sıvı almaları önerilir.
  • Obezite değerlendirmesi yapılır. Obezite, özellikle yük taşıyıcı aktivitelerde solunum sisteminin yükünü arttırır. Kilo verme programı yapılır.

19 Kasım 2017 Pazar

Spor Tıbbında Kök Hücre Tedavisi: Hazır mıyız?

(12 Temmuz 2017 tarihli Bert R. Mandelbaum'un yazısından çeviridir)
Karşımdaki adam umutsuz olduğunu söylüyor. Osteoartrit nedeniyle dizlerinde dayanılmaz ağrı çekiyor. Fakat bir çare bulmuş: 18.000 dolara Meksika'daki bir doktor, bir Rus embriyosundan elde edilen kök hücreleri enjekte edecek. Peki bu konuda ben ne düşünüyorum?
"Ne söyleyeceğimi bilemiyorum" diyorum. "Öncelikle embriyonik kök hücrelerin diz osteoartritinde işe yarayıp yaramadığını inceleyen kontrollü bir klinik çalışma yok. Ayrıca güvenli olup olmadığını da bilmiyorum."
Bu endişeler hastayı durdurmadı ve sonucun ne olacağını merak ediyorum. Fakat Dominik Cumhuriyeti'ne giden bir uçakta tanıştığım adamdan daha iyi sonuç alacağından şüpheliyim. Onunla sonra tekrar konuştuğumda, omurilik yaralanması için kök hücre tedavisine harcadığı 45.000 doların karşılığında elde ettiği bir fayda gösterememişti.
Şu an ortopedik spor tıbbıyla ilgilenen bir uzmanın çalışmak zorunda olduğu çevre böyle bir şey. Bugünlerde herkes "kök hücre" ifadesini seviyor. Bu kelimeler artrit, spinal kord yaralanması, amyotrofik lateral skleroz veya Crohn hastalığı gibi nedenlerle ızdırap çeken insanlar için umudu ifade ediyor. Ne yazık ki vicdansız bazı doktorlar bu modaya uyup hastaların umutsuzluğunu nakde çevirmeyi amaçlıyor.
Ortopedik tedavilerde kök hücre kullanımı ile ilgili birkaç çalışmaya katılmış biri olarak, bu umudun bir kısmını ben de taşıyorum. Femur başı ve femur kondili osteonekrozu gibi bazı sınırlı endikasyonlarda kök hücreler şimdiden denenmeyi hak ediyor. Diz osteonekrozu endikasyonunda kullanılmak için konsantre kemik iliği aspirasyonu (intraosseöz BioPlasty, Arthrex) oluşturulmasına yardım ettim. Şimdi de eklem kıkırdak tamiri için kök hücre terapisini araştıran klinik çalışmalara dahilim.
Kök hücrenin neden heyecana yol açtığını görmek zor değil. Vücuttaki her hücrenin öncülü olan bu hücreler, vücudun kendi tamir mekanizmalarının yapamadığı ölçüde hasarlı dokuları tamir potansiyeli taşıyor.
Yine de şimdilik tedaviler beklentilerin altında kalıyor. Bazen bu durum plateletten zengin plazma gibi diğer umut verici biyolojik tedavileri gölgede bırakabiliyor.

Marfan Sendromu

Marfan sendromu pek çok organ sistemini etkileyen bir bağ dokusu hastalığıdır. Etkilenen kişiler hayatlarının her döneminde kas iskelet sistemine bağlı şikayetlerle doktora başvurabilir. Ağrı sık karşılaşılan bir şikayettir. Doğru tedaviye karar verebilmek için Marfan sendromu fenotiplerini bilmek gerekir. Tıptaki gelişmeler sayesinde Marfan sendromlu bireyler eskisine göre daha uzun ve kaliteli yaşam sürmektedir.
Giriş
Marfan sendromu (MFS) en çok kardiyovasküler anomalilerle ilişkisi ile bilinen otozomal dominant bir hastalıktır. Göz ve solunum sistemini de etkiler. Kas iskelet belirtileri arasında yaygın ligamentöz laksite, skolyoz, göğüs deformitesi, protrüzyo asetabuli, ayak deformiteleri, hipermobilite, dural ektazi ve düşük kemik mineral yoğunluğu bulunmaktadır.
Fibrillin-1 proteinini kodlayan FBN1 geni, 15. kromozomda bulunur. Fibrillin-1, kardiyovasküler ve muskuloskeletal sistemlerdeki bağ dokusunda önemli rolleri olan elastik matriks mikrofibrillerinin ana bileşenidir. MFS hastalarında kardiyovasküler bulgular ölümün esas sebebidir. Ancak erken cerrahi yaklaşım, seri kardiyak görüntüleme, iyi planlanan egzersiz programları ve sıkı kan basıncı kontrolleri ile hayatta kalım artmaktadır.
MFS'de TGF-betanın rolü olduğu gösterilmiştir. Fare deneylerinde fibrillin-1 eksikliğinin TGF-beta'da artışa yol açtığı görülmüştür. TGF-beta aktivasyonunun MFS'nin çeşitli bulgularından sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Aort dilatasyonu için ileri medikal ve cerrahi tedavi MFS hastalarının daha uzun yaşamasını sağlamaktadır. Yaşam beklentisi 47 yıldan 75 yıla çıkmıştır. Ekokardiyografi ile aort ölçümü, kardiyologların antijotensin reseptör blokörleri ve beta blokör tedavilerini daha iyi ayarlamalarını sağlamaktadır. Yeni cerrahi girişimler arasında kapak-koruyucu ve kompozit greft replasman teknikleri sayılabilir. Yaşam süresinin uzamasıyla beraber kas iskelet sistemi bulgularının önemi de artmaktadır.