26 Kasım 2017 Pazar

İnvasif Ventilatör Desteği

  • Trakeal entübasyon yoluyla invazif ventilasyon, solunum yetmezliği olan bir kişide noninvazif yöntemler başarısız veya kontraendike olduğunda kullanılır. Arteryel kan gazlarında PaO2<55mmHg veya PCO2>50mmg ise trakeal entübasyon veya trakeostomi endikedir.
  • KOAH ve restriktif akciğer hastalığı olanlar için entübasyon şu durumlarda da gerekebilir:
    • Oral veya nazal yollara ulaşımın kötü olması (örneğin ortopedik durumlar; osteogenezis imperfekta, ağızlığın uymaması vb, NG tüp, üst hava yolu obstrüksiyonu) nedeniyle noninvazif mekanik ventilatörün yeterli O2 sağlayamaması
    • Yüksek frekanslı inspire oksijen (FiO2) gerektiren ağır intrinsik akciğer hastalığı
    • Orofaringeal kas kuvvetinin yetersiz olması (havayolunu açık tutamamak)
    • Havayolunu tehlikeye sokan kontrol edilemeyen nöbetler veya madde suistimali
    • Yardımlı tepe akımının 160 L/dk'nın altında olması
    • Mekanik eksuflatör olmadığında veya kontraendike olduğunda
    • Yardımlı öksürük sağlanamadığında
    • Bilişsel durum kötüyse
Trakeostomi tüpünün kısımları
Trakeostomi tüpü ile trakeal entübasyon
  • Seçilecek trakeostomi tüpü, hastanın durumu ve kullanım süresine bağlıdır.
  • Trakeostomi tüplerinin bilinmesi gereken bazı özellikleri:
    • Metal vs plastik malzeme
    • Kaflı (cuff, kelepçeli) vs kafsız tüpler
    • Pencereli (fenestralı) vs penceresiz tüpler
Metal ve plastik trakeostomi tüpleri
  • Metal (ör. Jackson, Holinger)
    • Paslanmaz çelik veya gümüşten kafsız, tekrar kullanılabilir tüpler.
    • Plastiğe göre lokal irritasyon ve doku reaksiyonu daha az.
    • Yerinde uzun süre kalabilir.
    • Spontan soluyabilen hastalarda trakeostomi gerekene dek trakeostomi ağzının açık tutulmasını sağlar
  • Plastik (ör. Bivona, Shiley, Portex)
    • PVC, naylon, silikon veya teflondan yapılan tek kullanımlık.
    • Tek veya çift kanüllü, kaflı veya kafsız çeşitleri vardır.
Kaflı vs kafsız trakeostomi tüpleri
  • Kaflı trakeostomi tüpü
    • Hava sızdırmazlığı iyidir, alt havayollarını aspirasyondan korur, üst havayollarından hava kaçağını önler.
    • Kaf şişirildiğinde hasta konuşamaz.
    • İki tipi vardır:
      • Yüksek basınçlı ve düşük hacimli (artık kullanılmıyor).
      • Düşük basınç/yüksek hacim: Trakeanın şekline daha iyi uyar ve daha eşit şekilde şişer.
  • Kafsız trakeostomi tüpleri
    • Bazı hastalar mekanik ventilasyondayken konuşabilir.
    • Aspirasyon riski olan hastalarda kullanılmamalı çünkü yeterince sıkı uymaz.
    • Trakeostomiden sonra, açıklıktaki tüpün daha gevşek olması gerekiyorsa veya ciltaltı amfizemi önlemek için kullanılır.
    • Sekresyonları fazla hastada kullanılabilir.
    • Aspirasyon öyküsü olanlar hastalarda kullanılmamalı.
Pencereli vs penceresiz trakeostomi tüpleri
  • Pencereli tüpler
    • Konuşabilen ve sadece intermittan ventilatör desteğine ihtiyaç duyan hastalar için iyidir.
    • Dış pencereli kanülün devamı olarak bir iç kanül kullanılabilir. Pencereler trakea lümeni içinde yer almalı ve trakea duvarına değmemelidir (deliklerin çevresinde granülasyon dokusu gelişebilir ve sekresyonlarla tıkanabilir).
    • İç kanül pozitif basınçlı ventilatöre bağlanabilir.
    • İç kanül çıkarıldığında ve tüp tıkandığında, hasta pencerelerden nefes alıp ses çıkarabilir. Havanın üst solunum yoluna yönlendirilmesi bunu mümkün kılar.
  • Penceresiz tüpler
    • Devamlı mekanik ventilasyona ihtiyaç duyan veya yutma sırasında havayolunu koruyamayan hastalarda kullanılır.
    • Eğer hasta konuşmak isterse, trakeostomi tüpünde tek yönlü bir konuşma kapakçığı kullanılabilir. Bu araç inhalasyonda açılırken ekshalasyonda kapanarak ses oluşumuna izin verir.
  • Sıklıkla sekresyon artışıyla komplike olur ve sınırda respiratuar rezervi olan hastalarda dikkatli kullanılmalıdır.
Konuşma tüpleri vs konuşma kapakçıkları
  • Konuşmaya izin veren trakeostomi tüpleri (ör: Portex "konuşma" tüpü, yan bağlantılı havayolu konnektörlü Bivona Fome-cuff, Communi-trach)
    • Uyanık ve motive, ventilasyon için şişirilmiş kaf gereken, vokal kordları intakt ve kelimeleri söyleyebilen hastalarda kullanılır.
    • Hava akımı glottisten geçerek, vokal kordlardaki hava akımı ile seslendirmeyi sağlarken aynı zamanda ventilasyon için kapalı bir sistemi korur.
    • Konuşma trakeleri, bir kanülle konuşma tüpü duvarı boyunca basınçlı gaz sağlar, sonra gaz şişirilmiş tüp kafının üzerindeki küçük deliklerden trakeaya girer ve hasta kaf kapalıyken larinksi kullanarak konuşabilir (mekanik ventilasyon bozulmadan devam eder).
    • Konuşma kalitesi değişir (düşük frekanslı, kaba). Hastalar kısa cümleler kurabilir (çünkü vokal kordlardaki devamlı hava akımı sesin sönmesine yol açar).
    • Hastanın dış portu kapatabilmek için bir miktar el beceresi ve minimal kuvveti olmalıdır.
  • Tek yönlü konuşma kapakçıkları (ör: Passy-Muir konuşma kapakçığı, Olympic Trach-Talk)
    • Passy-muir kapakçığı tek taraflı, kapalı pozisyondaki tek kapakçıktır, sadece inspirasyonda açılır.
    • Diğer tüm kapakçıklar, ekspirasyonda (yeterli kuvvet uygulandığında) aktif olarak kapanma dışında her zaman açıktır.
    • Hava trakeaya ve vokal kordlara yönlendirilir, ağız ve burun boşluklarından geçerken konuşma sağlanır.
    • Daha az iş gerektirir -kapakçığı açma ve kapama gerekmez.
    • KOAH hastalarında konuşma kapakçıklarını kullanmayın, çünkü akciğer elastisitesini kaybetmiştir. Hasta akciğer kompliyansındaki azalma veya aşırı sekresyonlar nedeniyle havayı dışarı zorlayamaz.
Tek yönlü konuşma kapakçıklarının özellikleri
Trakeostomi bakımı
Dekanülasyon için rehber
  • Hastalar mekanik ventilasyon ihtiyaçları kalktığında ve havayolu sekresyonlarını yeterince temizleyebildiklerinde dekanülasyon için hazırdır.
  • Hasta aspirasyon riski açısından değerlendirilmeli.
  • Sekresyonları trakeal tüpten dışarı öksürükle atabilmeli.
  • Kafın kademeli söndürülmesi kaflıdan kafsız tüpe geçiş sağlar. Kafsız tüp daha küçük boyuta indirilir ve hasta sekresyonları öksürebilmesi açısından değerlendirilir.
  • Hasta aşırı ölçüde sekresyonların aspirasyon cihazı ile temizlenmesine ihtiyaç duymadığında ve trakeostomi tüpünün dış çapı 8mm olduğunda, tüpü bırakabilir. Geçici olarak yerine trakeal düğme yerleştirerek hastayı stabilitesi ve başlangıçta trakeostomi gerektiren tıbbi durumu açıdan değerlendirebilirsiniz.
Trakeal düğmeler
  • Trakea lümeninde obtrüksiyona yol açmadan, sadece ön trakea duvarının iç yüzeyine kadar uzanır.
  • Trakeadan ayrılmanın başarısı konusunda şüphe olduğunda kullanılır. Kapatıldıklarında hasta, trakeostomi tüpünün direnci olmaksızın üst hava yollarından nefes alabilir.
Diafragmatik Pace
  • İnvazif ventilasyon desteğinin bir başka yöntemi, diyafragmatik pace kullanımı ile elektrofrenik solunumdur. Diyafram kası ve frenik sinirleri sağlam olan hastalarda kullanılabilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder