20 Kasım 2017 Pazartesi

KOAH Hastasının Rehabilitasyonu

Beslenme durumunun değerlendirilmesi
  • Solunum kaslarındaki güçsüzlük metabolik defisitlerle ilişkilidir.
  • Magnezyum, kalsiyum, potasyum ve fosfor düşüklüğü solunum kaslarında güçsüzlük yapabilir. Elektrolitlerin normal seviyeye gelmesiyle bu durum düzeltilebilir.
  • Serum albumin düzeyi hastalığın ciddiyeti ve kronikliği, hipoksemi derecesi ve spirometri değerleri ile koraledir. Visseral protein tüketiminin bir göstergesidir ve rehabilitasyon potansiyel hakkında da fikir verir.
  • 1,7 g/kg vücut ağırlığı/gün'e eşit ya da üzerinde protein desteği nitrojen tutulumunda artış ve fizyolojik iyileşme ile ilişkilidir.
  • Beslenme bozukluğu morbidite ve mortalitede artışla ilişkilidir.
    • Enfeksiyon sıklığı artar, hücresel immünite bozulur.
    • Pulmoner alveolar bölgede makrofaj aktivasyonu azalır.
    • Üst ve alt solunum yollarında bakteriyel tutunma ve kolonizasyon artar.
    • Nozokomiyal çevrede kötü beslenen hastalarda psödomonas türleri sıklıkla kolonize olur.
  • Kötü beslenme, sürfaktan sentezi gibi akciğerin tamir mekanizmalarını etkiler.
  • Kötü beslenme, genel güçsüzlüğe yol açabilir, solunum fonksiyonlarını etkileyebilir. Hiperkapnik solunum yetmezliğine, mekanik ventilasyondan ayrılmada problemlere yol açabilir.
  • KOAH hastalarının bol sıvı almaları önerilir.
  • Obezite değerlendirmesi yapılır. Obezite, özellikle yük taşıyıcı aktivitelerde solunum sisteminin yükünü arttırır. Kilo verme programı yapılır.

Rehabilitasyon programına başlamadan önce farmakolojik tedavi düzenlenmelidir
  • KOAH alevlenmelerinin ve dispnenin azaltılması için;
    • İnhale antikolinerjikler, ör: atrovent, ipratropium ya da tiatropium (Spiriva). Muskarinik reseptör blokajı.
    • Kısa etkili inhale beta-2 agonistler
    • Not: Antikolinerjikler (ör: Atrovent ya da Ipratropium) tek başına kullanılabilir ya da beta-2 agonistlerin yanına eklenebilir. Düz kasların muskarinik reseptörlerini bloke ederler.
  • İnhale steroidler KOAH alevlenmelerinin ve astımın sıklığını azaltır ancak akut alevlenmelerde yararlı değildir. Hastayı kullanım konusunda bilgilendirmek gerekir çünkü %60'dan fazlasının yanlış kullandığı görülmüştür.
  • Ciddi KOAH'ı olan ancak inhale steroid kullanmayan hastalarda oral mukolitik N-asetilsistein, alevlenmelerde küçük bir azalma sağlar. Sekresyon kontrolü için de ekspektorantlar (balgam söktürücüler) kullanılabilir.
  • Teofilin brokodilatör etki yapar, diyafram yorgunluğunu azaltır, kardiyak çıkışı arttırır, KOAH'da mukosilier temizlenmeyi iyileştirir. Teofilin astım veya KOAH'da ilk veya ikinci basamak tedavi olarak kabul edilmemektedir. Kullanımı toksisite potansiyeli ile sınırlıdır.
  • Orta şiddette astımı olan genç hastalar, egzersiz sırasında beta-2 agonistler, mast hücre stabilizörleri veya lökotrienleri denemişlerse, egzersizle ilişkili astım/bronkospazmda teofilin kullanımından yarar görebilir.
    • Egzersiz ilişkili bronkospazm (EİB): Egzersize başladıktan 5-15 dakika sonra görülen, havayolu direncinde geçici artış. Egzersiz sırasında hiperventilasyonun bir sonucu olarak akciğerlerden ısı ve su kaybına bağlı oluşur.
    • Şikayetler: öksürük, wheezing, göğüs gerginliği veya ağrı (mide rahatsızlığı veya boğaz ağrısı), egzersizin ilk 5 dakikasından sonra.
    • EİB'nin yönetimi:
      • Sık tekrarlandığı durumlarda egzersize başlamadan 15-30 dakika önce kısa etkili bronkodilatör ve antiinflamatuar ajanların kullanımı
      • Beta-2 agonistler
      • Mast hücre stabilizörleri - kromolin sodyum; antiinflamatuar ajan; hastaların %70-85'inde etkili, yan etki az
    • İstenen cevap alınamadıysa ve SFT anormalse inhale kortikosteroidler tedavideki diğer basamaktır. Maksimum etki için birkaç hafta kullanım gerekir.
    • Antikolinerjikler EİB'de üçüncü basamak ajandır.
    • EİB'nin ilaç dışı tedavileri:
      • Fiziksel kondüsyonu arttırma
      • Egzersizden önce en az 10 dakika ısınma periyodu
      • Soğuk havalarda ağız ve boynu sarma
      • Mümkün olduğunda egzersizi nemli ortamda yapma
      • Kirleticiler ve allerjenlerden kaçınma
      • Egzersiz yoğunluğunu azaltma, egzersizi durdurmadan önce soğuma periyodu
      • Yemekten sonraki 2 saat egzersiz yapmama
Oksijen desteği tedavisi
  • Düşük akımlı nazal oksijen terapide dispneyi azaltmak ve egzersiz performansını arttırmak için, özellikle bilinen koroner arter hastalığı (KAH) olan kişilerde kullanılabilir.
    • O2 egzersiz sırasında desature  olan hastalar için önerilir. Eğer egzersizle ilişkili olarak SaO2 %90'ın altına düşüyorsa egzersiz sırasında O2 kullanılır.
  • İnspiratuar faz veya pulse oksijen terapisi, özellikle transtrakeal yolla verildiğinde mukozal kuruluğu ve rahatsızlığı azaltır. O2 taşınımı yüz maskesi veya nazal kanülde 2-4 L/dk iken burada 0,25-0,4 L/dk'dır.
  • Sürekli olarak PO2 55-60 mmHg olan hastalar için de O2 desteği önerilir.
  • Evde oksijen kullanımının faydaları:
    • Polisitemide azalma
    • Pulmoner hipertansiyonda iyileşme
    • Egzersiz sırasında algılanan eforda azalma
    • Yaşam süresi beklentisinde artış
    • Bilişsel fonksiyonlarda iyileşme
    • Hastaneye yatış ihtiyacında azalma
  • Sigaranın bırakılması teşvik edilmelidir.
Kontrollü solunum teknikleri
  • KOAH hastalarının solunum kaslarını kullanma şekli değişir. Göğüs kafesindeki inspiratuar kaslar diyaframdan daha çok basınç üretir. Ekspiratuar kaslar da olaya katılır.
  • Kontrollü solunum teknikleri ile dispne azalır, soluma işi azalır, solunum kas fonksiyonu ve solunum fonksiyon parametreleri düzelir. Obstrüktif ve restriktif hastalıkta farklı teknikler kullanılabilir.
Solunum fonksiyon parametrelerini iyileştiren teknikler
  • Diyafragmatik solunum
    • KOAH hastalarındaki değişen solunum kası katılımını geri döndürmek için kullanılır.
    • Hasta inspirasyon sırasında abdominal kaslarını gevşeterek diyaframı kullanır: Yatar pozisyonda hasta bir elini klavikula altında göğüs duvarını stabilize etmede kullanır, diğer elini karnına koyar. Hasta derin bir nefes alır, diyaframı kullanarak karnını genişletir. Karın ve göğüs kafesi hareketleri ile ilgili geri bildirim eller vasıtasıyla elde edilir. Yararları: Tidal hacimde artış, fonksiyonel rezidüel kapasitede azalma, maksimum oksijen alımında artış.
  • Segmental solunum
    • Bu teknik kullanılmadan önce tümör ve mukus tıkacı gibi obstrüksiyonlar temizlenmelidir.
    • Klinisyen göğüs duvarının belli bir bölgesine basınç uygularken hastadan nefes alması istenir.
    • Klinisyen lokal genişlemeyi hissettikçe el direnci inhalasyona izin verecek ölçüde azaltılır.
    • Bu yöntemle göğüs boşluğunda ventilasyonu azalmış bölgelerin ekspansiyonu kolaylaştırılır.
Dispne ve solunum işini azaltmada kullanılan teknikler
  • Büzük dudak solunumu
    • Hasta ağzı kapalıyken burnundan birkaç saniye nefes alır, daha sonra dudaklarını büzerek 4-6 saniyede yavaşça nefes verir. Nefes verme, nefes almadan 2-3 kez daha uzun sürmelidir.
    • Hasta dudaklarıyla geniş ve ince bir yarık oluşturarak ekshalasyona direnç oluşturur, ekshalasyonun hızını azaltır ve ağız içi basıncı arttırır.
    • Yararları: Küçük havayolları kollapsına bağlı hava tuzaklanmasını önler. Alveollerde daha fazla gaz değişimine izin verir. Tidal hacim artar, dispne azalır ve KOAH hastalarındaki solunum işi azalır. Diyafragmatik solunum da eklendiğinde solunum hızını azaltır ve kan gazı değerlerinde iyileşme sağlar.
Yeterli havayolu sekresyonu yönetimi programı
  • Kontrollü öksürme
    • Hasta dik oturur pozisyonda, derin nefes alır, nefesini birkaç saniye tutar, karın kaslarını kasar (artan intratorasik basıncı yener), daha sonra glottisi hızlıca açar, öne eğilip karın kasları kasılıyken zorlu ekspirasyon yapar.
    • Bu 2 veya 3 kere tekrar edilir, daha sonra birkaç dakika normal nefes alınır, ardından kontrollü öksürme tekrar edilebilir.
    • Öksürme ile sekresyon tutulumunu teşvik eden yüksek ekspulsif kuvvetler üretilir ve hava tuzaklanması şiddetlenebilir; ayrıca öksürük zayıfsa yorgunluğa neden olur.
  • Hahlama (Huffing)
    • Buna bir alternatif hahlamadır. Derin nefes almadan sonra hasta karın kaslarını kasarak kısa, sık nefes verir ve "ha, ha, ha" der.
    • Hahlama sırasında glottis açık kalır ve intratorasik basınç artmaz. Böylece KOAH hastalarında havayolları kollaps olmaz. Sekresyonların atılmasında daha etkilidir.
Sekresyon mobilizasyon teknikleri (postural drenaj, perküsyon, vibrasyon)
  • Endikasyonlar:
    • Balgam üretimi 30 mL/gün'den fazla
    • Aspirasyon
    • Atelektazi
    • Balgam sekresyonu orta şiddette olmakla beraber sekresyonlarını atamayan düşkün hastalar
  • Postural drenaj
    • Yerçekimi yardımlı pozisyonlama ile müköz sekresyonların havayollarından akışını iyileştirir.
    • Etkilenen akciğer segmenti en üste yerleştirilerek oksijenlenmesi ve drenajının artması sağlanır.
    • En iyi sabah uyandıktan sonra yapılır (sekresyonlar gece birikir). Gastroözefageal reflüden kaçınmak için yemeklerden 1-2 saat sonra yapılmalıdır.
  • Postural drenaj için pozisyonlar
  • Yaygın bir pozisyon Trandelenburg veya baş aşağı pozisyondur. Hasta sırtüstü veya yüzüstü olabilir veya yan yatış veya eğik gövde gibi farklı postüral şekiller kullanılabilir.
  • Üst lobları drene etmek için:
    • Hasta dik oturur.
    • İstisnalar:
      • Sağ ön segment - hasta sırtüstü
      • Lingular - hasta lateral dekübital Trandelenburg
      • Her iki posterior segment - yüzüstü
  • Sağ orta lob ve alt lobları drene etmek için:
    • Hasta lateral dekübital Trandelenburg pozisyonunda
    • İstisnalar:
      • Alt lobun üst segmenti - hasta kalçalar yukarıda olacak şekilde yüzüstü
      • Posterior aşağı segment - hasta kalçalar yukarıda olacak şekilde yüzüstü Trandelenburg pozisyonunda
      • Anterior segment - sırtüstü Trandelenburg
  • Postural drenajda dikkat edilecek noktalar:
    • Trandelenburg pozisyonu (baş aşağı eğim) 10-45 derece arasında değişebilir. KOAH hastaları 25 dereceye kadar olan eğimi tolere edebilir.
  • Kaçınılması gerekenler:
    • Pulmoner ödem
    • Konjestif kalp yetmezliği
    • Hipertansiyon
    • Dispne
    • Abdominal problemler - hiatal herni, obezite, yakın zamanda yemek, abdominal distansiyon
  • Yan yatış pozisyonunun kontraendikasyonları:
    • Aksillofemoral bypass grefti
    • Kas iskelet ağrısı - ör: kaburga kırığı

Postural drenaj pozisyonları
Postural değişiklikler
  • Postüral değişiklikler sekresyon mobilizasyonuna yardım etmenin yanında, solunum kaslarına binen mekanik yükü değiştirir, bu bölgelerin oksijen desteği ve tüketimi üzerinden solunum işini de etkiler.
Mekanik yük - Basınç, pozisyona bağlı olarak değişir.
  • Dik pozisyon - Abdominal içerik yer çekimi nedeniyle aşağı pozisyonda kalır ve diyafram onları daha kolay sıkıştırır.
  • Sırtüstü pozisyon - Abdominal içeriği yeniden dağıtır. Diyafram göğüs boşluğuna doğru hafifçe daha uzun bir istirahat pozisyonundadır.
  • Baş aşağı Trandelenburg - Diyafram uzun dinlenme pozisyonundadır, abdominal içeriğin ağırlığı ile göğüs boşluğuna doğru yer değiştirir.
Oturma pozisyonundan Trandelenburg pozisyonuna ilerledikçe nefes almanın diyafragmatik işi artar (abdominal içerik yükü artar). Diyafram yükteki artışa kontraksiyonunu arttırarak uyum sağlar.
Obezitede abdominal kasların eksternal yükü, kasların kasılma kapasitesinden fazla olabilir.
Nöromusküler hastalıkta, kaslar abdominal içerik yüküne karşı yeterli gerimi üretemeyebilir ve nefes almaya yardım için postür değişikliği gerekebilir. Bu durum, postural değişikliklerin diyafragmatik mekanik cevabı etkileyebildiği KOAH hastaları için de geçerlidir.
Pulmoner dokunun ağırlığı da en alt seviyedeki alveoller üzerindeki basınca katkıda bulunur. En alt seviyedeki alveoller oturmadan sırtüstü pozisyona geçince genişler, böylece akciğer tabanının havalanması artar.
Akciğerin 3 zonlu modeli. Kan akımının dağılımındaki farklılık, kapillerlere etki eden basınca göre olmaktadır.
Zon 1: Alveoler basınç, pulmoner arter basıncını geçer, damarlar kollabe olduğundan akım yoktur.
Zon 2: Arteryel basınç, alveoler basınçtan, alveoler basınç venöz basınçtan fazladır. Arteryel-alveolar basınç farkı Zon 2'deki akımı belirler.
Zon 3: Pulmoner venöz basınç alveoler basınçtan fazladır. Akım arteryel venöz basınç farkı tarafından belirlenir. Zonda aşağı kesimlerde damar dumarlarına etki eden basıç ve bununla ilişkili olarak damar genişliği ve kan akımı artar.
Kan akımı - yerçekimine bağımlı
  • Maksimum akım, akciğerin yerçekimine en bağımlı alt kesimlerindedir.
  • Dik oturma pozisyonunda ventilasyon/perfüzyon (V/Q) eşitsizliği olur, en verimli kısımlar akciğerlerin orta kesimleridir.
  • Akciğerin alt loblarının perfüzyonu daha iyiyken üst lobların ventilasyonu daha iyidir. İnspirasyonda alt lobların ventilasyonu artar.
  • Bazı hastalarda sırtüstünden yüzüstü pozisyona geçiş, abdominal içeriğin ağırlık dağılımını değiştirir ve ön segmentlerdeki kan akımını arttırır.
    • Kan akımı dağılımındaki farkın temeli kapillerlere etki eden basınçtır.
    • Çevre dokular üzerindeki basınç, kapillerlerden geçen kan akımına direnci etkileyebilir.
    • Kan akımı pulmoner arter basıncı, alveolar basınç ve pulmoner ven basıncına bağlıdır.
  • Akciğerin perfüzyonu postürden etkilenir.
  • Dik pozisyonda akciğerin 3 zon modelli perfüzyonu aşağıda belirtilmiştir:
    • Zon 1: Ventilasyon perfüzyondan daha fazladır.
    • Zon 2: Perfüzyon ve ventilasyon hemen hemen eşittir.
    • Zon 3: Akciğerin yerçekiminden en çok etkilenen kısmıdır. Burada; pulmoner arter basıncı > pulmoner ven basıncı > alveolar basınç
  • Oturmadan sırtüstü pozisyona geçildiğinde, akciğerin yerçekimine bağımlı kısımlarında venöz basınç arteryel basınca kıyasla artar.
  • Kan akımı pulmoner arter ile venöz basınç farkına göre ilerler.
  • Sırtüstüyken apikal kan akımı artar fakat tabanlar neredeyse değişmeden kalır. Akciğer boyunca kan akımı hemen hemen aynıdır. Fakat bu pozisyonda posterior segment perfüzyonu anteriordan fazladır.
  • Ventilasyon/perfüzyonun normal oranı 0,8'dir. Düşük oranlı (perfüzyon>ventilasyon) bölgeler şant gibi davranır. Yüksek oranlı bölgeler ölü boşluktur.

(A) Akciğerdeki perfüzyon postürden etkilenir. Bu şekilde dik pozisyondaki perfüzyon gösteriliyor. (B) Akciğerdeki perfüzyon hastanın pozisyonundan etkilenir. Yerçekiminin en çok etkilediği kısımlar en büyük oranda perfüzyona sahip olur.
Perküsyon
  • Tüm solunum döngüsü boyunca akciğerlerdeki mukusu gevşetmek için mekanik perküsör veya kubbe yapılmış el ile göğüs duvarına ritmik olarak vurulur.
  • 5 Hz frekansında 1-5 dakika veya daha uzun süre ile drene edilmek istenen göğüs alanına uygulanır. Mobilize olamayan ve aşırı sekresyonlarını atamayan hastalarda veya atelektazili alanları genişletmek için kullanılır.
  • Dikkat edilecek noktalar:
    • Koagülasyon bozuklukları
    • Antikoagülan tedavi
    • Platelet sayısının 50.000'in altında olması
    • Kaburga kırığı
    • Göğüs duvarında birden çok kırığa bağlı yetmezlik (flail chest)
    • Ciddi osteoporoz
  • Kontraendikasyonlar:
    • Kardiyovasküler instabilite veya yetmezlik
    • Aort anevrizması
    • Artmış intrakraniyel basınç
    • Artmış intraoküler basınç
    • Tümör üzerine perküsyon yapılmaz
Vibrasyon
  • İleri ve geri (aşağıya doğru değil), akciğerin bir segmenti üzerinde göğüs duvarını hızlı sallama, mukusun trakeaya doğru ilerlemesini sağlar.
  • Manuel veya mekanik vibratör ile uygulanabilir.
  • Mekanik:
    • Vibratör 10-15 Hz'den 170 Hz'ye varan frekanslarda kullanılabilir.
    • Hayvan çalışmaları genelde 10-15 Hz frekans aralığını desteklemektedir.
    • Göğüs boşluğuna çok az basınç uygulanır veya hiç uygulanmaz. Perküsyonun kontraendike olduğu durumlar için alternatif sağlar.
    • Mekanik göğüs perküsyon ve vibrasyonunun etkileri frekanstan etkilenir.
    • Perküsyon ve vibrasyon, istenmeyen bir etki olarak KOAH hastalarında havayolunda obstrüksiyonu arttırabilir.
Preoperatif ve postoperatif göğüs terapi programı
  • Cerrahi öncesi ve sonrasında havayolu temizleme ve sekresyon mobilizasyon teknikleri uygulanabilir.
  • Preoperatif ve postoperatif göğüs terapisi programının avantajları şunlardır:
    • Pnömoni insidansını azaltır.
    • Torasik ve abdominal cerrahi sonrası atelektazi gelişme olasılığını azaltır.
Preoperatif göğüs terapi programı
  • Hastaya standart postoperatif tedavi öğretilir. Bunlar arasında spirometri kullanımı ve çeşitli splintleme teknikleri de yer alır.
  • Derin soluma - hastaya abdominal kasların gevşek olduğu semi-Fowler pozisyonunda öğretilir. Böylece daha fazla diyafram hareketi sağlanır. Postoperatif pulmoner hijyen için en önemli modalitedir.
  • Yuvarlanma - Hastaya mobilite sağlarken gövde hareketini en aza indirir.
  • Öksürme - Öksürme etkinliğinin azalması anestezinin bir sonucu olabilir.
  • 2 evreli öksürme, derin diyafragmatik nefesi takip eder. İlk öksürük sekresyonları yükseltir, ikinci öksürük ekspekterasyonu kolaylaştırır. Öksürük için splintleme teknikleri kullanılabilir (cerrahi insizyonun el veya yastık ile splintlenmesi).
  • Hahlama - yukarıda anlatıldı.
  • Spirometri - Hastaya derin nefeste çekilen hava miktarı ile ilgili görsel geribildirim sağlar. Hastalar fizik tedavi seanslarına ek olarak saat başı derin inspirasyon pratiği yapar.
Postoperatif tedavi
  • Çoğu terapi programı postoperatif 1. gün başlar. Diyafragmatik ve segmental solunum ventilatöre yardımcı olarak kullanılır.
  • Solunum egzersizleri yapılır.
  • Sekresyon yönetimi teknikleri arasında postural drenaj, vibrasyon ve perküsyon yer alır.
  • Hasta abdominal cerrahi geçirmişse bir el insizyon yeri ile perküsyon yapılacak bölgenin arasına koyularak tedavi süresince hastanın rahatsızlığı azaltılabilir. İnsizyon üstüne yastık koymak da etkili olabilir.
  • Postoperatif vibrasyon tercih edilir çünkü daha az travmatiktir.
  • Bu tedaviler kardiyak veya hemodinamik instabilitesi olan hastalarda veya pnömotoraksta kontraendikedir.
Terapötik egzersizlerin uygulanması
  • Solunum kaslarının endurans, kuvvet ve etkinliğini arttırmak için kullanılır.
İnspiratuar dirençli yüklenme
  • İnspiratuar kas çalıştırıcı kullanılır. Hasta, progresif olarak küçülen inspiratuar delikten nefes alır. Nefes verme dirençsiz gerçekleşir.
  • Tedavi günde 1-2 kez 15-30 dakika, dakikada 10-20 nefes hızında uygulanır. Eğer hasta 30 dakikalık seansı tolere ediyorsa, delik büyüklüğü değiştirilerek yoğunluk arttırılır. Dayanıklılık ve delik büyüklüğünü arttırmak için daha uzun süreli egzersiz tercih edilir.
Eşik inspiratuar kas egzersizi
  • Eşik yüklenme cihazı, ancak belirlenen bir ağız basıncına ulaşıldığında inspirasyona izin verir. İnspiratuar akış hızından bağımsız olarak inspiratuar direnç sağlar. Solunum kuvveti ve enduransını arttırır.
  • İnspiratuar kas egzersizlerinin kistik fibrozis hastalarında FVC, TLC ve inspiratuar kas kuvvetini arttırarak faydalı olduğu gösterilmiştir.
  • Kontrollü bir çalışmada bu egzersizlerin steroid kullanımına bağlı kas zayıflığında da yararlı olduğu görülmüştür.
  • Astım hastalarında, astım şikayetlerinde azalma diğer faydalarına ek olarak bildirilmiştir. Hastaneye yatış ve acile başvurularda azalma, iş ve okula katılımda artış, ilaç kullanımında azalma gibi olumlu etkileri de bulunmuştur.
Yeniden kondüsyon kazanma egzersizleri
  • Bu tip egzersizler hastanın günlük yaşam aktivitelerini yapabilmesini kolaylaştırır. Hasta, sorumlu tutulduğu ilerleyici bir egzersiz programına uyması için teşvik edilir.
  • Şu egzersizler uygulanabilir: Aerobik kondüsyon (bisiklet, havuz egzersiz programı, yürüme, merdiven tırmanma, kalistenik), EHA egzersizleri (diafragmatik solunumla koordine), üst ekstremite güçlendirme egzersizleri
  • Günlük 12 dakika yürüme (zaman ve mesafe kaydedilerek), günde 15 dakika inspiratuar egzersiz. 12 dakika yürüme, egzersiz toleransını tahmin etmede kullanılabilir.
  • Nabız parametreleri: Aktivite sırasında en az %20-30 artış ve egzersizden 5-10 dakika sonra bazal seviyeye dönüş.
  • Program 10-12 hafta boyunca haftalık gözden geçirilir, hasta eğitimi ile birlikte modifikasyonlar yapılır.
  • Üst ekstremite egzersizleri metabolik ihtiyacı azaltır ve kol elevasyonu ile ilişkili ventilasyon artar.
  • Desteksiz üst ekstremite aktiviteleri, O2 tüketiminde azalma dahil en çok faydayı sağlar. Bu tür aktiviteler arasında kendine bakım, kaldırma, uzanma, taşıma ve atletik aktiviteler sayılabilir.
  • Bütün egzersizler toleransa göre uygulanmalıdır (semptomlarla sınırlı, subjektif dispne).
  • Kalp atımı 120'nin üzerinde egzersiz durdurulmalıdır.
  • Hastanın dakikada 6'dan fazla prematür atımı varsa egzersiz durdurulmalıdır.
  • Oksijen saturasyonu %92'den azsa egzersiz durdurulmalıdır. Eğer hasta egzersiz sırasında desature olursa (<%90), hastaya O2 desteği verilebilir.
  • Kistik fibrozisli hastalarda aerobik egzersizler şunları içerebilir:
    • Gövde kaslarını içeren egzersizler, örneğin oturup kalkma
    • Yüzme
    • Yürüyüş
  • Kistik fibrozisli hastalar yapılandırılmış koşma programından ciddi fayda görmüştür. Egzersiz kapasitesi, solunum kası enduransında iyileşme, havayolu direncinde azalma bildirilmiştir. Kistik fibrozisli çocuklarda birkaç hafta yorucu düzenli aerobik egzersizden sonra akciğer fonksiyonlarında iyileşme ve balgam ekspektorasyonunda artış görülmüştür.
Enerji korunum teknikleri hakkında bilgilendirme
  • Tempolu nefes, vücut mekaniği, aktivitelerin önceden planlanması ve öncelik sıralaması yapılması, yardımcı tıbbi cihazların kullanımı.
Egzersiz programına kas dinlenme periyotları eklenmelidir
  • Dinlenme periyodu ihtiyacının takibi için hiperkapni izlenir.
    • Ventilatör destek, yorulmuş solunum kaslarının enerji tüketimini azaltarak rahatlama sağlar. Noninvasif vücut ventilatörü, ağızlık, nazal intermittan pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) veya trakeostomi IPPV ile diyafram dinlendirilebilir.
  • Her ne kadar yardımcı ventilasyon KOAH hastalarında hava tuzaklanmasını arttırabilse de, solunum kaslarının dinlenmesi ve oksijen tüketiminin azalması gibi olumlu etkileri ağır basar.
İki grup KOAH hastası rehabilitasyon sırasında ventilatör yardımcı cihazlardan yarar görebilir
  1. Medikal ve psikolojik olarak stabil, genelde trakeostomi yoluyla tüm gün yardıma ihtiyaç duyanlar
  2. Sadece gece yardıma ihtiyaç duyanlar. Gece ventilatör kullanımı zayıf solunum kaslarına destek olur.
    • Potansiyel yararları: vital kapasitede artma, solunum kas gücü ve dayanıklılığında artma, hastaneye yatış ihtiyacında azalma
KOAH hastaları için ventilatör yardımcı cihazlar
Pozitif basınçlı havayolu ventilatörleri vs Negatif basınçlı vücut ventilatörleri
Pozitif basınçlı havayolu ventilatörleri
  • İntermittan (IPPV), devamlı (CPAP) veya bilevel (BiBAP) olabilir.
  • İntermittan pozitif basınçlı ventilasyon (IPPV) en sık kullanılan noninvasif destektir.
    • Ağızlıklı IPPV için, hastanın kolayca ulaşabileceği bir yere dakikada 6-8 kez tam ventilatör desteği alabilmesi için ağızlık konulur. Seçilmiş olgularda gündüz inspiratuar kaslara yardım için ideal bir araçtır.
    • Gece kullanım için, CPAP maskesi ile nazal IPP veya dudakları tam kapatan ağızlıklı IPPV seçilebilir.
  • Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP): obstrüktif uyku apnesi gibi uyku bozukluğu olan hastalarda ana havayollarını açık tutmak için kullanılabilir. Burun maskesinden sağlanan pozitif basınç ile farengeal havayolu açık tutulur. Bu yöntemle desaturasyon önlenir.
  • Bilevel pozitif havayolu basıncı (BiPAP): inspiratuar (IPAP) ve ekspiratuar pozitif havayolu basıncının (EPAP) ayrı ayrı ayarlanmasına izin verir.
Negatif basınçlı vücut ventilatörleri (NPBV)
  • Gece ya da gündüz, aşağıdaki faydalar için kullanılabilir:
    • Dispnede azalma ve solunum enduransında artış
    • Yaşam kalitesinde artış, 12 dakika yürüme mesafesinde artış
    • Transdiyafragmatik basınçta, maksimum inspiratuar ve ekspiratuar basınçta iyileşme
  • NPBV ventilatörleri toraks ve abdomen çevresinde subatmosferik basınç yaratarak solunum kaslarına yardım eder.
  • NPBV ayrıca akut solunum yetmezliği olan hastalarda entübasyon ve trakeostomiye alternatif olabilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder