19 Kasım 2017 Pazar

Marfan Sendromu

Marfan sendromu pek çok organ sistemini etkileyen bir bağ dokusu hastalığıdır. Etkilenen kişiler hayatlarının her döneminde kas iskelet sistemine bağlı şikayetlerle doktora başvurabilir. Ağrı sık karşılaşılan bir şikayettir. Doğru tedaviye karar verebilmek için Marfan sendromu fenotiplerini bilmek gerekir. Tıptaki gelişmeler sayesinde Marfan sendromlu bireyler eskisine göre daha uzun ve kaliteli yaşam sürmektedir.
Giriş
Marfan sendromu (MFS) en çok kardiyovasküler anomalilerle ilişkisi ile bilinen otozomal dominant bir hastalıktır. Göz ve solunum sistemini de etkiler. Kas iskelet belirtileri arasında yaygın ligamentöz laksite, skolyoz, göğüs deformitesi, protrüzyo asetabuli, ayak deformiteleri, hipermobilite, dural ektazi ve düşük kemik mineral yoğunluğu bulunmaktadır.
Fibrillin-1 proteinini kodlayan FBN1 geni, 15. kromozomda bulunur. Fibrillin-1, kardiyovasküler ve muskuloskeletal sistemlerdeki bağ dokusunda önemli rolleri olan elastik matriks mikrofibrillerinin ana bileşenidir. MFS hastalarında kardiyovasküler bulgular ölümün esas sebebidir. Ancak erken cerrahi yaklaşım, seri kardiyak görüntüleme, iyi planlanan egzersiz programları ve sıkı kan basıncı kontrolleri ile hayatta kalım artmaktadır.
MFS'de TGF-betanın rolü olduğu gösterilmiştir. Fare deneylerinde fibrillin-1 eksikliğinin TGF-beta'da artışa yol açtığı görülmüştür. TGF-beta aktivasyonunun MFS'nin çeşitli bulgularından sorumlu olduğu düşünülmektedir.
Aort dilatasyonu için ileri medikal ve cerrahi tedavi MFS hastalarının daha uzun yaşamasını sağlamaktadır. Yaşam beklentisi 47 yıldan 75 yıla çıkmıştır. Ekokardiyografi ile aort ölçümü, kardiyologların antijotensin reseptör blokörleri ve beta blokör tedavilerini daha iyi ayarlamalarını sağlamaktadır. Yeni cerrahi girişimler arasında kapak-koruyucu ve kompozit greft replasman teknikleri sayılabilir. Yaşam süresinin uzamasıyla beraber kas iskelet sistemi bulgularının önemi de artmaktadır.
Tanı
Yakın zamanda MFS ile ilgili çeşitli klinik özelliklerin tanımlanması sonucu tanı şeklinde de değişiklikler olmuştur. MFS ile ilişkili ana özellikler uzun kemiklerde aşırı büyüme, lens dislokasyonu ve aortik kök anevrizmasıdır. 1991'de Dietz ve arkadaşları FBN1 geninde mutasyonun MFS'ye yol açtığını göstermiştir. 1996'da Ghent sınıflama kriterleri kabul edilmiştir. Bu kriterler pozitif genetik bulgunun önemini vurgulanmış ve MFS'nin benzer semptomlara yol açan diğer hastalıklardan ayırt edilmesine yardım etmiştir. On yıldan fazla zaman sonra ise Brüksel'de toplanan bir panelde tanı kriterleri modifiye edilmiştir.
Tablo 1. Marfan sendromu ve ilişkili durumların tanısı için gözden geçirilmiş Ghent Kriterleri
Modifiye edilen kriterlerde aort kökü genişlemesi ve ektopik lensin tanı koymadaki ağırlığı artmıştır (Tablo 1). Aort kökü ölçümü Z skoru yoluyla standardize edilmiştir. Z skorunda, ekokardiyografide görülen Valsalva sinüslerindeki aort kökü çapı yanında vücut yüzey alanı da hesaba katılır. FBN1 başta olmak üzere genetik testlerin önemi vurgulanmıştır. FBN1'in tanı koyma oranı %97'ye varmaktadır. MFS ile çakışabilecek alternatif tanıların klinik olarak değerlendirilmesi önerilmektedir. Bazı MFS klinik bulguları daha az önemli görülerek tanısal değerlendirmeden çıkarılmıştır. MFS tanısı alanların takibiyle ilgili öneriler de gözden geçirilmiş kriterlerde yer almaktadır.
Tablo 2. Marfan sendromu tanısında sistemik skorlama sistemi
Revize sınıflandırmada hastalığın çeşitli klinik özelliklerini içeren bir sistemik skorlama sistemi bulunmaktadır (Tablo 2). MFS, aile öyküsü de dikkate alınarak bu skorlama sistemi ile tanımlanabilir veya dışlanabilir. Skorlama sistemi, fenotipik özelliklerin zaman içinde değişebildiğini ve doğumda ya da çocuklukta tam olarak bulunmayabileceğini de hesaba katar, böylece takipte tanımlanabilecek hastalar için yol gösterir.
MFS tanısında radyografi, aile öyküsü ve genetik testler kullanılır. Klinisyenin hastalığın belirtilerini bilmesi önemlidir ancak tanı genetik uzmanından gelir.
Klinik Bulgular
Kardiyovasküler
MFS'nin kardiyovasküler bulguları iyi bilinmektedir. MFS'de ana ölüm nedeni aort kökü diseksiyonudur. Diğer bulgular arasında mitral kapak prolapsı, pulmoner arter genişlemesi ve sol ventriküler dilatasyon sayılabilir.
Seri klinik inceleme ve ekokardiyografi, sol ventrikül dilatasyonu riski olan hastaları belirlemeye yardım eder. Kardiyovasküler belirtilerin yönetimi tipik olarak beta blokörlerle başlar. Diğer ilaçların etkinliği de araştırılmaktadır. Bir çalışmada anjiyotensin II tip 1 reseptör blokörleri, beta blokörler kadar etkili bulunmuştur.
Göz
MFS'li hastalar için yıllık göz muayenesi önerilmektedir. Superiora disloke lens, miyopi, glokom, katarakt ve retina dekolmanı gibi bulgular görülebilir. Kardiyovasküler bulgular gelişmeden önce, göz bulguları ilk olarak ortaya çıkabilir.
Kas iskelet
32 yaşında Marfan sendromu tanılı bir erkekte pektus karinatum (sternumun dışa protrizyonu)
MFS'nin esas kas iskelet belirtisi uzun kemiklerin aşırı büyümesidir. Aşırı büyüme sonucu uzun boy görülebilir, kaburgaları etkileyerek sternumun öne veya arkaya yer değiştirmesine yol açabilir (sırasıyla pektus karinatum veya ekskavatum).
Başparmak ve el bileği belirtisi
Araknodaktili olarak da bilinen uzun parmaklar görülebilir. Pozitif bilek belirtisinde, bir elle diğer el bilekten kavrandığında, kavrayan elin başparmağı, küçük parmak tırnağını tamamen aşar. Kavranan elde ise başparmak distal falanksı elin ulnar kenarından dışarı taşıyorsa pozitif başparmak belirtisinden bahsedilir. Bu iki belirti araknodaktiliyi temsil eder.
Omurga
MFS hastalarında skolyoz hızlı ilerler. MFS'ye bağlı skolyozun radyografik bulguları adölesan idiyopatik skolyozundan (AIS) farksızdır. Skolyozun cerrahi dışı tedvisinde breysler kullanılır ancak başarısı AIS'e göre daha azdır. Bu nedenle breys tipik olarak iskeleti olgunlaşmamış ve 15-25 derece arasındaki eğriliklerde kullanılır. Eğriliğin ilerlemesi, iskelet olgunlaşmasından sonra da devam eder. 45 derecenin üzerindeki eğriliklerde cerrahi düşünülmelidir.
MFS hastasında pre- ve post-operatif omurga grafileri
MFS hastalarında skolyoz cerrahisinin komplikasyon ve revizyon oranı AIS'e göre daha fazladır. MFS'de pediküller daha dar, transvers çıkıntılar daha geniş olur ve vertebra gövdelerinin arka kenarı konkavite gösterir (vertebral scalloping). Ek olarak kemik mineral yoğunluğu normal kişilere göre daha düşük olabilir. Cerrahi öncesi bu özellikler göz önüne alınarak planlama yapılırsa komplikasyon ve revizyon oranı azaltılabilir.
Dural ektazi
Dural kesenin genişlemesi olan dural ektazi, omurga kanalı boyunca görülebilir fakat en sık lumbosakral omurgaya özgüdür. MFS için oldukça spesifik bir tanısal özelliktir. MFS'lilerin üçte ikisinden fazlasında görülür.
L3'den S2'ye dek olan dural ektazinin sagital T2 ağırlıklı MRG'de görünümü
Fare modelinde dura içinde yüksek TGF-beta düzeylerinin fibrillin-1 yetmezliğine yol açtığı gösterilmiştir. Dural sak balonlaştıkça, zaten zayıf olan çevre kemiği erode edebilir.
Dural ektazili hastalarda ağrı yaygın olsa da, ağrının gerçek sebebi net değildir. Dural ektazili her hastada ağrı şikayeti olmaz. Periosta baskı, çevre lumbosakral yapılarda erozyon, sinir köklerinin gerilmesi, sakrumda mikrofraktürler gibi nedenler ağrı kaynağı olarak öne sürülmüştür.
Protrüzyo asetabuli
MFS hastalarının yaşam süresi uzadıkça, daha önce nadir görülen belirtilerin sıklığı artmıştır. Bunlardan biri de protrüzyo asetabulidir. Asetabulumun medial duvarının pelvik kaviteye doğru protrüzyonu başlangıçta asemptomatiktir. Pelvis AP radyografisinde, asetabulumun medial protrüzyonunun ilioiskiyal (Kohler) çizginin 3 mm veya ötesine geçmesi, protrüzyo asetabuli için tanı kriteridir. Diğer bir özelliği merkez-kenar açısı olan Wiber'in 40 derece üzerinde olmasıdır.
Kemik anormalliği ile beraber ligamentöz laksite eklem dejenerasyonuna yol açabilir, sonuçta kalça semptomatik hale gelir. Erişkinlerde total kalça artroplastisi ile beraber medial duvara kemik greftleme rahatlama sağlayabilir.
Pes planus
Pes planus veya düztaban deformitesi, MFS'li hastalarda yaygındır. Hastaların ayakları normalden daha uzun ve incedir, bu nedenle uygun ayakkabı bulmakta zorlanırlar. Longitudinal arkın kaybı, ligamentöz laksiteye bağlanmaktadır. Tedavi semptomatiktir. Uygun ayakkabı ve düzeltici ortezler yardımcı olabilir. Bu şekilde rahatlama sağlanamazsa cerrahi düzeltme yapılabilir.
Marfan sendromunda görülen uzun ve ince yapılı ayaklar. Medial arkın düzleşmesiyle medial orta ayak basıncı artar, arkaayak valgusu ve parmak deformitesi görülür.
Yaşam Tarzı Düzenlemeleri
Spora katılım
MFS'li kişiler düşük darbe içeren ve ani enerji ve kuvvet patlamaları gerektirmeyen atletik aktivitelerde bulunabilir. Kalp hızı ve kan basıncını arttıran aktivitelerden kaçınılmalıdır. Cimnastik, basketbol, futbol gibi sporlar göz lensi ve aort için risk oluşturur.
Gebelik
MFS'li kişiler konsepsiyon öncesi genetik danışmanlık alabilir. MFS'li gebeler, sıkı takibe alınmalıdır. Gebelikteki hormonal ve hemodinamik değişiklikler aort dilatasyonu ve hatta diseksiyonu riskini arttırabilir. Gebelikte hipertansiyondan kaçınmak önemlidir ve beta blokörler ilk seçenektir.
Yaşam kalitesi
MFS kişide ciddi mental ve fiziksel yük oluşturabilir. Bu kişilerin hayat kalitesi normal kontrollere göre düşüktür. Ağrı, MFS'deki en önemli sorunlardan biridir. Sıklığı %47-92 arasında bildirilmiştir. MFS'li erişkinlerde fiziksel kapasitede azalma, zayıf endurans, depresyon ve anksiyete bildirilmiştir.
Uygun tanı, tedavi ve rehabilitasyon yaklaşımlarıyla MFS'li kişiler daha kaliteli ve üretken bir hayat sürebilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder