21 Kasım 2017 Salı

Restriktif Akciğer Hastalığında Rehabilitasyon

  • İlerlemiş restriktif akciğer hastalığında solunumsal komplikasyonlar ölümün en sık nedenidir.
  • Bu hastalarda akut solunum yetmezliğinin önemli bir nedeni sekresyon temizliğindeki bozulmadır.
  • Restriktif akciğer hastalığında rehabilitasyonun temeli komplikasyonların önlenmesi ve sekresyon yönetimine yardımdır.
Hasta eğitimi
  • Hasta eğitimi ile pnömoni, solunum yetmezliği, entübasyon ve mekanik ventilasyon gerekliliğini önlenmek amaçlanır.
  • Aşılanmanın önemi vurgulanır: İnfluenza, pnömokok aşıları ve antivirallerin kullanımı hakkında bilgilendirme yapılır.
  • Çok kalabalık ortamlardan kaçınarak solunum yolu patojenlerine maruz kalma riski azaltılır.
  • Gece sedatif kullanımı aspirasyon riskine neden olabilir, tercih edilmemelidir.
  • Aşırı oksijen tedavisinden kaçınılır. Santral solunum baskılanarak normal hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon inhibe olabilir ve V/Q eşitsizliği artabilir. Bu süreç hiperkapniye yol açarak solunum yetmezliği riskini arttırabilir.
  • Hafif nöromusküler hastalıklarda bile O2 tedavisi uykudaki hipopne ve apnelerin süresini uzatabilir.
  • Obezite ve ağır yemeklerden kaçınılmalıdır.
  • Hasta için hedefler belirlenmeli ve gelecek için plan yapılmalıdır.
İyi bir beslenme durumu sağlanmalıdır
  • Solunum kası yetmezliği hipokalemi ile kötüleşebilir.
  • Duchenne musküler distrofili hastalarda toplam vücut potasyumu azalmıştır ve bu kişilerde akut hastalıkta sıklıkla hipokalemi gelişir.
Kontrollü solunum teknikleri
Glossofaringeal solunum
  • Solunumu desteklemek için noninvasif bir yoldur.
  • Hasta dil ve farinks kaslarının ritmik piston aktivitesiyle küçük hava hacimlerini akciğerlerine gönderir. Her hava hacmiyle vokal kordlar açılıp kapanır.
  • Her nefeste ortalama 6-9 kez hava alınır, her hacim 30-150 mL'dir (genelde 60-200 mL).
  • Orofaringeal kas kuvvetinin sağlam olması gerekir ve hasta trakeostomize olmamalıdır.
  • Glossofaringeal solunumun diğer kullanımları:
    • Hastanın mekanik ventilasyon olmadan nefes almasını sağlar (akciğerler normalse 4 saat veya daha fazla süreyle, akciğerler etkilenmişse tolerasyon süresi birkaç dakikaya düşebilir).
    • Ses şiddetini ve konuşma ritmini arttırır, hastanın bağırabilmesini sağlar.
    • Mikroatelektazilerin önlenmesine yardım eder.
    • Hastanın daha etkili öksürme için derin nefes alabilmesini sağlar.
    • Pulmoner kompliyansı arttırır veya korur.
Derin nefes ve üflemeler
  • Günde 2-4 kez derin nefes almayı içeren ve gittikçe artan hiperenflasyonlar atelektazileri önlemede yararlı olabilir ve vital kapasiteyi arttırabilir.
  • Düzenli maksimal üflemeler manuel resüsitatörler, portabıl ventilatörler veya mekanik insuflatör-eksuflatör cihazlarıyla yapılabilir. Ağızlık kullanılabilir veya hastanın oral kasları zayıfsa daha büyük hacimler için burun kısmı kullanılabilir.
Sekresyon yönetimi tekniklerinin kullanımı
Manuel yardımlı öksürme
  • Klinisyen veya bakım veren, elini hastanın göğsünün ön kısmı veya karnına yerleştirerek hastanın nefes verme veya öksürme çabası ile koordineli basınç uygulayarak destek sağlar.
  • Basınç uygulanabilen alanlar:
    • Heimlich tipi veya abdominal itme: Hasta yan yatar pozisyondadır, basınç göbekten uygulanarak diyafram yukarı itilir.
    • Kostofrenik: Hasta herhangi bir pozisyondayken kostofrenik açılara basınç uygulanır.
    • Ön göğüs kompresyonu: Hasta yan yatar veya 3/4 supin pozisyonundayken basınç üst ve alt göğüs duvarına uygulanır.
    • Karşı rotasyon: Basınç inspirasyon sırasında pelvis ve omuzlara uygulanırken, öksürmeyi kolaylaştırırmak için nefes verme sırasında basıncın yönü her yönde tersine çevrilerek toraks sıkıştırılır.
Apirasyon
  • Diğer teknikler sekresyonları çıkarmada yetersiz kaldığında, diğer sekresyon temizleme teknikleri ile beraber kullanılır.
  • Olası komplikasyonları: Havayolu membranı irritasyonu ve kanama, havayolu ödemi ve wheezing, hipoksemi, bradikardi ve taşikardi, hiper veya hipotansiyon, intrakraniyal basınçta artış.
  • Sadece kateteri çekerken aspirasyon yapın.
  • Göğüs perküsyonu, postural drenaj da uygulanabilir.
Mekanik insuflatör-eksuflatör
  • Paralize hastalarda sekresyon temizliği için en etkili mekanik yardımcıdır.
  • Maske veya trakeal tüp yoluyla derin inspirasyon (pozitif basınçlı insuflasyon) ve ardından hızlı kontrollü emme (negatif basınçlı eksuflasyon).
  • İnsuflasyon ve eksuflasyon bağımsız olarak ayarlanabilir.
  • İnsuflasyondan eksuflasyona doğru istenen basınç değişimi yaklaşık 80 cm sudur. Bu 2-3 saniye devam ettirilebilir. Eksuflasyon süresi diğer yardımcı metodlara göre daha uzundur.
  • Basınçtaki değişim yaklaşık 7-11 L/saniye hızında akım oluşturur, böylece sekresyonların çekilebilecekleri üst havayollarına getirilmesi sağlanır.
  • Skolyozlu hastalarda, disfajide, bozulmuş glottis fonksiyonunda ve ciddi üst solunum yolu enfeksiyonlarında kullanılabilir.
  • Trakeostomi olmadan devamlı solunum desteğine izin verir, pulmoner hacimleri ve SaO2'yi iyileştirir.
Noninvazif ventilasyonun kullanımı
  • Mekanik yardımcılı ventilasyon, solunum kaslarının dinlenmesini sağlar, solunum kaslarının enerji tüketimini azaltır.
  • Vücut ventilasyonu: Pozitif, negatif/pozitif ve negatif basınçlı ventilasyonu içerir.
Pozitif basınçlı vücut ventilatörleri
  • Abdomene pozitif basınç uygulayarak diyaframın yukarı hareketine destek olur ve ekspirasyona yardım eder.  Abdominal basınç ortadan kalktıktan sonra pasif inspirasyon olur.
  • İntermittan abdominal basınç ventilatörü (IAPV)
    • Örnekler: pnömobelt, eksüflasyon kemeri
    • Pille çalışan kauçuk hava kesesi içeren abdominal korse. Diyaframı yukarı iterek zorlu ekspirasyon oluşturur. Söndüğünde diyafram ve abdominal içerik dinlenme pozisyonuna geri döner ve pasif inspirasyon gerçekleşir.
    • Ksifoidden pelvik kemerin üzerine dek giyilir. Siklusların %40'ı inspirasyon ve %60'ı ekspirasyondur. 250-1200 mL tidal hacim sağlanabilir.
    • İnspirasyona yardımda yerçekimine gerek duyar ve sadece hasta otururken kullanılabilir. 75 derecelik gövde açısı idealdir ancak bazı olgularda 45 derecede de kullanılabilir.
    • Günde 1 saatten az ventilatörden bağımsız olabilen tekerlekli sandalyeli hastalar için en yararlıdır. Ağız ve ellerin diğer aktiviteler için serbest olması avantajlar arasındadır.
    • Ciddi skolyoz ve obezitede kontraendikedir. Hastanın karnı hareket edebilir olmalıdır.
    • Pulmoner kompliyansı azalmış veya havayolu direnci artmış hastalarda yararlı değildir.
    • Noktürnal noninvazif IPPV'ye ek olarak gündüz kullanıldığında en yararlıdır. İnspirasyon, kullanılabilen inspirasyon kasları ile veya glossofaringeal soluma ile desteklenebilir.
Negatif ve pozitif basınçlı vücut ventilatörü
  • Sallanan yatak
    • Hastayı vertikal aksta (horizontalden 15-30 derece) hareket ettirerek ventilasyon için yerçekimi kuvvetinden faydalanır.
    • Yatağın baş kısmı yukarıdayken, yerçekimi etkisiyle diyaframın aşağı inmesi negatif basınç oluşturarak inspirasyona yardım eder.
    • Baş aşağıdayken ekspiryuma yardım eder. Abdominal içeriğin baş tarafına doğru hareketi pozitif basınç oluşturarak diyaframı yukarı iter.
    • Bazı aksesuar kas fonksiyonları korunmuş diyafram paralizili hastalarda kullanılır.
    • Faydaları: venöz göllenmeyi önler, bronşiyal sekresyonların temizliğini arttırır, ağırlık kaydırma basınç ülseri gelişimini önler, bağırsak hareketleri için iyidir, uygulanması kolaydır.
    • Dezavantajları: ağırdır (taşınabilir değildir), akciğer veya göğüs duvarı kompliyansı düşük ya da havayolu direnci artmış hastalarda etkili değildir.
  • Eksternal salınım ventilatörü (Hayek osilatörü)
  • Hayek osilatörü
    • Esneyebilen göğüs muhafazası ile beraber eksternal salınımlı ventilatör.
    • Basınç değişimi göğüs duvarı ile cihazın duvarı arasında gerçekleşir. Negatif basınç göğüs duvarının genişlemesine ve inspirasyona yardım eder. Pozitif basınç göğüs kompresyonuna ve ekspirasyona yardım eder.
    • İnspiratuar basınç her zaman negatiftir ancak ekspiratuar basınç pozitif, sıfır veya negatif ayarlanabilir.
    • Dakika başı salınımların sayısı arttırılarak sekresyon temizliğinde kullanılabilir.
    • Akciğer kompliyansı azalmış hastalar bu tip yardımı kullanabilir.
Negatif basınç ventilatörü
  • Göğüs duvarı ve abdomen üzerinde intermittan ekstratorasik basınç oluşturarak inspirasyona yardım eder.
  • Esas olarak gece kullanılır.
  • Yorulmuş solunum kaslarının dinlenmesini sağlar.
  • Kor pulmonale önlenebilir.
  • Hasta gündüz solunum yardımı olmadan fonksiyonlarını sürdürebilir.
  • Üst solunum yolu obstrüksiyolu vakalarda kontraendikedir. Bu durumlarda havayolu kollapsının sıklığı, ciddiyeti artabilir ve gece obstrüksiyon artabilir. Sonuçta obstrüktif apne ve desaturasyon gelişebilir.
  • Tekrarlayan pnömoni ve atelektaziler nedeniyle 3 yaşından küçük çocuklarda kontraendikedir.
  • Aşırı havayolu sekresyonu olan hastalarda yararlı değildir.
  • Tank ventilatörleri (Emerson demir akciğer, Lifecare Porta-Lung)
  • Porta-Lung
    • Hastanın tüm vücudu intermittan subatmosferik basınç oluşturan bir bölmenin (demir akciğer) içindedir veya ayrı bir negatif basınç jeneratörü (Porta-lung) vardır.
    • Kullanımları: Solunum yetmezliğinin yönetimi, akciğer kompliyansı azalmış hastalarda ventilatör desteği, ciddi skolyoz ve ağır enfeksiyonlar.
  • Örtülü ventilatörler (Poncho, Pnömosuit)
  • Solda pnömosuit, sağda demir akciğer
    • Plastik kafes abdomen ve toraksı örter. Örtü hastanın el bilekleri, boynu, karnı ve ayaklarından sıkıca kapalıdır. Negatif basınç ventilatörü kafes ve örtünün altında subatmosferik basınç oluşturur.
    • Daha yüksek hacimler sağlar.
    • Sadece noktürnal yardımlı ventilasyonda kullanılır.
  • Kullanımı: Skolyozlu veya duyu bozukluğu olan hastalarda.
  • Dezavantajları: Giyilmesi zordur, tıbbi personelin hastanın vücuduna ulaşımını sınırlar, hastayı döndürmek zordur.
  • Zırh veya göğüs kabuğu ventilatörleri
  • Zırh (cuirass) ventilatörü
    • Göğüs ve abdomeni saran sıkı bir kabuk, kabuğun altında subatmosferik basınç oluşturan bir negatif basınç ventilatörüne bağlıdır.
    • Gündüz oturur pozisyonda ventilasyon desteğinde kullanılabilen tek negatif basınçlı vücut ventilatörüdür (NPBV).
    • Avantajları: Hasta yardımsız kalkıp yatabilir.
    • Dezavantajları: Duyu bozukluğu olan hastalarda aksillanın ön kısmındaki alanda basınç ülseri oluşabilir.
    • Etkili olmadığı durumlar:
      • Komplet solunum paralizili hastalar
      • Pulmoner kompliyansta bozukluk
      • Apneli hastalar
      • İntrinsik akciğer hastalığı olan kişiler
      • Ciddi sırt deformitesi
      • Morbid obezite

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder