19 Kasım 2017 Pazar

Spor Tıbbında Kök Hücre Tedavisi: Hazır mıyız?

(12 Temmuz 2017 tarihli Bert R. Mandelbaum'un yazısından çeviridir)
Karşımdaki adam umutsuz olduğunu söylüyor. Osteoartrit nedeniyle dizlerinde dayanılmaz ağrı çekiyor. Fakat bir çare bulmuş: 18.000 dolara Meksika'daki bir doktor, bir Rus embriyosundan elde edilen kök hücreleri enjekte edecek. Peki bu konuda ben ne düşünüyorum?
"Ne söyleyeceğimi bilemiyorum" diyorum. "Öncelikle embriyonik kök hücrelerin diz osteoartritinde işe yarayıp yaramadığını inceleyen kontrollü bir klinik çalışma yok. Ayrıca güvenli olup olmadığını da bilmiyorum."
Bu endişeler hastayı durdurmadı ve sonucun ne olacağını merak ediyorum. Fakat Dominik Cumhuriyeti'ne giden bir uçakta tanıştığım adamdan daha iyi sonuç alacağından şüpheliyim. Onunla sonra tekrar konuştuğumda, omurilik yaralanması için kök hücre tedavisine harcadığı 45.000 doların karşılığında elde ettiği bir fayda gösterememişti.
Şu an ortopedik spor tıbbıyla ilgilenen bir uzmanın çalışmak zorunda olduğu çevre böyle bir şey. Bugünlerde herkes "kök hücre" ifadesini seviyor. Bu kelimeler artrit, spinal kord yaralanması, amyotrofik lateral skleroz veya Crohn hastalığı gibi nedenlerle ızdırap çeken insanlar için umudu ifade ediyor. Ne yazık ki vicdansız bazı doktorlar bu modaya uyup hastaların umutsuzluğunu nakde çevirmeyi amaçlıyor.
Ortopedik tedavilerde kök hücre kullanımı ile ilgili birkaç çalışmaya katılmış biri olarak, bu umudun bir kısmını ben de taşıyorum. Femur başı ve femur kondili osteonekrozu gibi bazı sınırlı endikasyonlarda kök hücreler şimdiden denenmeyi hak ediyor. Diz osteonekrozu endikasyonunda kullanılmak için konsantre kemik iliği aspirasyonu (intraosseöz BioPlasty, Arthrex) oluşturulmasına yardım ettim. Şimdi de eklem kıkırdak tamiri için kök hücre terapisini araştıran klinik çalışmalara dahilim.
Kök hücrenin neden heyecana yol açtığını görmek zor değil. Vücuttaki her hücrenin öncülü olan bu hücreler, vücudun kendi tamir mekanizmalarının yapamadığı ölçüde hasarlı dokuları tamir potansiyeli taşıyor.
Yine de şimdilik tedaviler beklentilerin altında kalıyor. Bazen bu durum plateletten zengin plazma gibi diğer umut verici biyolojik tedavileri gölgede bırakabiliyor.

Şeytan ayrıntıda gizlidir
İster erişkin dokudan, ister embriyodan elde edilsin, her kök hücre tipi çeşitli avantaj ve dezavantajlara sahiptir. Üstelik kök hücreler iskele ve büyüme faktörleri ile kombine edilmelidir ki bu konuda da pek çok seçenek var.
İdeal kombinasyon, tedavi edilmek istenen her hastalık için ayrı olabilir. Bunca değişkenin olduğu bir alanda bilim hala emekleme aşamasında. Ayrıca klinisyenler olarak, klinik protokolün dışına çıkarak hastaların hücrelerini kültürde çoğaltma şansımız da yok. Hastadan elde edilen ve konsantre edilen hücrelerin uygulanmasıyla sınırlanmış durumdayız.
Sınırlamalara saygı duyuyorum. Kök hücre tedavisi, hedef olmayan dokularda da kök hücrelerin kolonize olması, kanser gelişimi ve enfeksiyon bulaşı riskini taşıyabilir. Üstelik bu potasiyel sadece teorik anlamda değildir. Geçen sene Yeni Güney Galler'deki bir hastanın ölümü kök hücre protokolüne bağlanmıştır.
Diz kıkırdağına yönelik örnek kök hücre bilimindeki potansiyeli ve açıkları göz önüne sermektedir. Hiyalin kıkırdakta vaskülarizasyon olmadığından öncül hücreler kondral lezyonlara sınırlı erişim gösterebilmektedir.
Bu nedenle mezenkimal hücrelerin uygulanması iyi bir tedavi yöntemi gibi görünmektedir. Kemik iliği, yağ dokusu, sinoviyal membran, göbek kordonu kanı ve periferal kan gibi farklı kaynaklardan elde edilebilirler. Kondrositlere, osteoblastlara ve adipositlere dönüşebilirler. Onların besleyici, trofik ve immünomodülatör davranışları çevre kıkırdaktaki hücreleri etkileyebilir.
Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada mezenkimal kök hücrelerin, eklem kıkırdağı tamirinde otolog kondrosit implamantasyonu ile eşdeğer olduğu gösterilmiştir.
Yapı iskeletleri tamir dokusunun büyümesine destek sağlar. Jel, membran, sünger, köpük ve ayrıca seramik gibi katı poröz iskeleler denenmiştir. Büyüme faktörleri arasında transforme edici büyüme faktörü beta, kemik morfojenik proteinleri, kıkırdak ilişkili morfojenik protein 1, insülin benzeri büyüme faktörü 1, platelet ilişkili büyüme faktörü, bağ dokusu büyüme faktörü ve çok sayıda başkası denenmiştir.
Klinik çalışmaları desteklemek
Katıldığım çalışmalarda kalsiyum klorid trombini içinde pıhtılaştırılmış kök hücreleri uyguluyoruz. Bu plateletleri kümelendirerek yapışmaları için uygun hale getiriyor. Bu yapışkan macunu kıyılmış otolog kıkırdak veya hyalüronik asit iskelesiyle kaplıyoruz. Böylece kök hücrelerin çoğalıp farklılaşabileceği ortamı sağlıyoruz.
Bu yöntemi esas olarak travma nedeniyle oluşan kıkırdak defektlerini düzeltmekte kullanıyoruz (Geriye döndürmesi çok daha zor, karmaşık bir dejeneratif süreç olan osteoartritte kullanmıyoruz).
Diz osteonekrozunda kor dekompresyonu ile beraber kemik iliği aspirasyonu konsantresini de kullandım. Femur başı osteonekrozlu hastalarla yapılan çalışmalar harika sonuçlar verdi. Bizim dizdeki sonuçlarımız da şimdiye kadar iyiydi. Bu yıkıcı durumun ilerlemesini durdurmuş görünüyoruz.
Diğer bir umut verici teknik: Plateletten zengin plazma
Bu arada meslektaşlarımı plateletten zengin plazmayı düşünmeleri konusunda teşvik ediyorum. Kök hücreye kıyasla bu alana daha az çalışmacı odaklansa da, şimdiye dek yayınlanan çalışmaların iyi sonuçları oldu.
Plateletlerin kök hücreleri çağırma yetisi olduğu görülüyor. Üstelik herhangi bir kök hücre değil, tedavi edilmek istenene hasarı tamire uygun kök hücreler. Plateletler farklılaşma ve çoğalma için gerekli büyüme faktörlerini de sağlıyor. Dirsekte plateletten zengin plazmanın ağrıyı azalttığı gösterildi.
Dizde greftlenen tendonlara platelet enjekte edilen ve olgunlaşmalarının değerlendirildiği bir başka çalışmaya da dahilim. İlk 30 hastada, greftlerin %90'ı ilk 3 ayda olgunlaşırken kontrollerde bu süre 6-12 ay oldu.
Hastalarımızın umutları çalışmalarımızda önemli rol oynuyor. Eğer bizim umudumuz olmazsa ilerleme için mücadele edemeyiz. Fakat aynı zamanda bu biyolojik terapileri geliştirirken tüm resmi görebilecek perspektife de sahip olmalıyız.
Kaynak:

3 yorum:

  1. Deniz Bey, prp'nin düztabaliğa veya düztabanliktan olusan ağrilara yönelik bir etki yapip yapmadigi konusunda bir calisma duydunuz mu?

    YanıtlaSil
    Yanıtlar
    1. PRP, tendinopati, ligament hasarı, plantar fasiit, artrit gibi ayak ağrısı nedenlerinde kullanılıyor. Tek başına düztabanlıkta kullanıldığına dair bir yayın bulamadım. Ancak Şubat 2017'de yayınlanmış bir makalede evre IIa edinilmiş erişkin düztaban deformitesinde artroereisis vidası ile beraber, iyileşme süresini hızlandırmak için tendoskopi ile PRP uygulaması yapılmış ve olumlu sonuçlar bildirilmiş.
      https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27885384

      Sil
    2. İlginiz için teşekkürler.

      Sil