26 Mayıs 2018 Cumartesi

İnme Rehabilitasyonu için Yaklaşımlar

Motor Bozukluklar için Rehabilitasyon Yöntemleri
Rehabilitasyon Yöntemlerinde Ana Teoriler
Geleneksel terapi
Geleneksel terapötik egzersiz programında pozisyonlama, EHA egzersizleri, güçlendirme, mobilizasyon, telafi edici (kompensatuar) teknikler ve dayanıklılık egzersizleri (ör: aerobik) yer alır. Geleneksel yaklaşımda motor kontrol ve koordinasyonu arttırmak için belirli hareketler tekrarlanarak hareket duyusu, temel hareketler ve postürün geliştirilmesi öğretilir.
Propriyoseptif (periferal) nöromusküler fasilitasyon (PNF) (Knott ve Voss, 1968)
  • Kardinal düzlemlerdeki hareketler yerine hareketin spiral ve diyagonal bileşenleri kullanılır. Böylece geleneksel yaklaşımdaki özel kas gruplarının güçlendirilmesi yerine fonksiyonel anlamı daha fazla olan hareket paternlerine odaklanılır.
  • Spiral ve diyagonal hareket paternlerini kullanma teorisi, vücudun maksimum fiziksel aktivite gerçekleştirirken sinerjistik olarak ilişkili kas gruplarını (ör: ekstansör vs fleksör) kullandığı gözlemine dayanır.
  • Hareketin kolaylaştırılması için manuel stimülasyonla sinir/kas/duyusal reseptörler uyarılır.
  • Spiral ve diyagonal hareket paternleri sırasında direnç uygulanarak ilk hareketle ilişkili diğer vücut kısımlarına hareketin yayılması sağlanır (çevre alfa motor nöronların membran potansiyelinde artış, ek uyarıya daha açık hale gelmeleri ve böylece zayıf hareket bileşenlerinin ortaya çıkmasının kolaylaşması).
  • Kütle hareket paternleri Beevor'un aksiyomuna uyar: Beyin tek tek kasların aktivitesini değil hareketi bilir.
Bobath yaklaşımı / Nörogelişimsel teknik (NDT) (Bobath, 1978)
  • NDT'nin amacı tonusu normale getirmek, ilkel hareket paternlerini engelleyip otomatik istemli reaksiyonları kolaylaştırmak ve sonunda normal hareket paternlerini kazandırmaktır.
  • Muhtemelen en sık uygulanan yaklaşım.
  • Patolojik hareket paternlerinin (ekstremite sinerjileri ve ilkel refleksler) egzersiz için kullanılmaması gerektiği konseptine dayanır. Çünkü patolojik yolların devamlı kullanımı, normal yolların gelişmesini önleyebilir.
  • Normal paternlere geçmeden önce anormal kas paternleri baskılanır.
  • Kitlesel sinerjilerden kaçınılır. Bunlar zayıf, cevapsız kasları güçlendirebilse de anormal tonik refleksler ve spastisiteyi arttırabilir.
  • Anormal paternler proksimal anahtar noktalardaki kontrolle modifiye edilir (ör: omuz ve pelvik kuşak).
  • Anormal hareketlerin kullanımını öneren Brunnstrom yaklaşımının tersidir.
Brunnstrom yaklaşımı / hareket terapisi (Sawner ve LaVigne, 1992)
  • Santral fasilitasyon yoluyla motor kontrolü arttırmak için ilkel sinerjistik paternleri kullanır.
  • Hasarlı merkezi sinir sisteminin patolojik olarak hareketin eski paternlerine (ekstremite sinerjileri ve ilkel refleksler) döndüğü konseptine dayanır. Bu nedenle normal hareket paternleri kazanılmadan önce ilkel refleksler ve diğer anormal hareketlerin olması iyileşmenin normal süreci kabul edilir.
  • Hastalara iyileşme sürecinin belli bir zamanında yapabildikleri motor paternleri (ör: ekstremite sinerjileri) kullanmaları ve istemli kontrolü önerilir.
  • Dokunsal / propriyoseptif uyarı ile spesifik sinerjiler kuvvetlendirilir.
  • Anormal hareket paternlerini inhibe etmeyi amaçlayan Bobath yaklaşımının tersidir.
Sensorimotor yaklaşım / Rood yaklaşımı (Schultz-Krohn, 2013)
  • Kutanöz sensorimotor uyarılarla kas tonusu ve istemli motor aktivite modifiye edilir.
  • Hızlı germe, buz masajı, hızlı fırçalama, yavaş darbe, tendona hafifçe vurma, vibrasyon ve eklem kompresyonu gibi kolaylaştırıcı veya inhibitör sensorimotor uyarılarla proksimal kasların kasılması kolaylaştırılır.
Motor yeniden eğitim programı / Carr ve Shepherd yaklaşımı (Carr ve ark. 1985)
  • Bobath yaklaşımından esinlenmiştir ve bilişsel motor yeniden öğrenme teorisine dayanır.
  • Hedefler hastaya fonksiyonel hareketi ve yeni görevlerde problem çözmeyi öğretmektir.
  • Becerileri arttırmak için tekrarlayan uygulamaları vurgulamak yerine motor problemleri çözmek için genel stratejileri öğretir.
  • Ayakta durma ve yürüme gibi belirli görevler için fonksiyonel alıştırmalara vurgu yapar.
Diğer yaklaşımlar
  • Zorunlu kullanım terapisi (CIMT): Kol motor fonksiyonunda 1 yıldan uzun süre devam eden anlamlı iyileşme sağladığı gösterilmiştir (EXCITE çalışması, Wolf ve ark, 2006)
    • CIMT hastanın el bileğine ekstansiyon yaptırabilmesi ve parmaklarını aktif olarak hareket ettirebilmesini gerektirir.
    • EXCITE çalışmasında katılımcılarda en az 10 derece aktif el bileği ekstansiyonu, en az 10 derece başparmak abduksiyon / ekstansiyonu ve iki parmakta daha en az 10 derece ekstansiyon yapabilme şartı aranmıştır.
  • Vücut ağırlığı destekli treadmill çalışması: Fizyoterapist eşliğinde evde yapılan progressif egzersizlere üstünlüğü gösterilememiştir (LEAPS çalışması, Duncan ve ark, 2011).
    • İnmeden sonraki 2 ayda vücut ağırlığı destekli treadmill çalışması yapan kişiler diğer gruplara göre düşme açısından daha riskli bulunmuştur.
  • Fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES): Günlük aktivitelerde etkilenen uzvun kullanımını ve istemli hareketini arttırabilir (Pomeroy ve ark, 2006)
    • Kanıtlar tedavi almamaya kıyasla elektrik stimülasyonunun fonksiyon üzerine küçük bir etkisi olabileceğini gösteriyor.
    • Şimdilik FES'in nöromusküler eğitimde kullanımını destekleyen veya buna karşı çıkan yeterli kanıt yoktur.
  • Elektromiyografik biofeedback (EMG-BF): Dışsal temsil (ör: işitsel veya görsel ipuçları) kullanarak hastanın kas aktivitesinin varlığı ya da yokluğunun farkında olması sağlanır. Böylece istemli kontrolün modifikasyonuna yardım edilir.
    • Otonomik fonksiyonun modifikasyonuna ek olarak EMG-BF işitsel, görsel ve duyusal ipuçları ile ağrı ve motor bozuklukların modifiye edilmesini de sağlayabilir.
    • Elektrotlar agonist/antagonist kaslar üzerine fasilitasyon/inhibisyon için yerleştirilir.
    • Beynin etkilenmemiş kısımları yoluyla doğru duyusal bilgi alınır (propriyosepsiyon için görsel ve işitsel yolla).
    • İnme rehabilitasyonunda kullanımını destekleyen ya da buna karşı çıkan yeterli kanıt yoktur (Woodford ve Price, 2007).
  • Robotik cihazlar: Ekstremitelere pasif ve aktif hareket açıklığı egzersizi yaptırıp mobilite ve kuvveti arttırmak için geliştirilmiştir.
    • Örnekler: AUTO ambulator ve treadmill destekli ortez.
    • İnme rehabilitasyonundaki etkisi için yeterli kanıt yoktur.
  • Motor imge: Belli bir hareketi uygulamadan önce zihinde onu hayal etme ve provasını yapma işlemidir.
    • İnme rehabilitasyonundaki etkisine yönelik yeterli kanıt yoktur.
  • Bilateral kol egzersizi: Bimanuel görevleri gerçekleştirirken eşleşme etkisi ile parezik kolun egzersizinin desteklendiği hipotezine dayanır.
    • İnme rehabilitasyonundaki etkisine yönelik yeterli kanıt yoktur.
  • Ayna terapisi: Hastanın midsagital düzlemine ayna yerleştirilir. Sağlam tarafın hareketleri, parezik tarafın hareketleriymiş gibi diğer tarafa yansıtılır.
    • İnme sonrasında üst ekstremite motor fonksiyonu, günlük yaşam aktiviteleri (GYA), ağrı üzerine olumlu etkisi bulunmuştur ve en azından normal rehabilitasyonun yanında yardımcı olarak kullanılması önerilmektedir.
    • Çalışma kısıtlılıkları arasında örneklemin küçük olması, kontrol girişimlerin inme rehabilitasyonunda rutin olarak bulunmaması ve bazı metodolojik kısıtlılıklar vardır.
  • Sanal gerçeklik: Bilgisayar simülasyonu çevre ve etkileşimli video oyunları kullanılarak motor ve bilişsel fonksiyonda fayda sağlamak amaçlanır.
    • Aynı süre konvansiyonel terapi ile kıyaslandığında kol fonksiyonu ve GYA üzerine yararlı olabileceğine dair sınırlı kanıt vardır.
    • Sanal gerçekliğin hangi bileşenlerinin en önemli olduğu ve etkilerinin süresi net değildir.
  • Non-invazif beyin stimülasyonu: Transkraniyel manyetik stimülasyon (TMS) ve transkraniyel direkt akım stimülasyonu (tDCS) (Sandrini ve Cohen, 2013).
    • Stimülasyon dönemi boyunca ve ondan birkaç dakika sonrasına kadar sürede kortikal uyarılabilirliği modüle etmek için kullanılabilir.
    • Parametrelere bağlı olarak kortikal uyarılabilirlik azaltılabilir (inhibisyon) veya arttırılabilir (eksitasyon).
    • Fonksiyonel toparlanma sırasındaki nöral ağlarda plastik değişiklikleri tetikleyebilir; çalışmalar devam etmektedir.

1 yorum: