25 Mayıs 2018 Cuma

İnme Rehabilitasyonu, Motor İyileşme

Giriş
İnme rehabilitasyonunun esas amacı fonksiyonel restorasyonla hastanın bağımsızlık ve özsaygısını en üst düzeye ulaştırmaktır. Fiziksel, davranışsal, bilişsel, sosyal, mesleki, adaptif ve yeniden eğitim yaklaşımları kullanılarak rehabilitasyon gerçekleştirilir. İnmenin çok boyutlu yapısı ve sonuçları tedavi için multidisipliner bir ekibin koordineli ve bütüncül çabasını gerektirir.
İşlev bozukluklarının iyileşmesi
  • Tüm inme bozuklukları içinde hemiparezi ve motor iyileşme, üzerinde en çok çalışılan alanlardır. Akut inme hastalarının %88 kadarında bir dereceye kadar hemiparezi vardır.
  • İnmeye bağlı hemiplejide iyileşme süreci görece tahmin edilebilir bir sırada ilerler.
  • Twitchell 1951'de inme sonrası motor iyileşme paternlerini ayrıntılı bir şekilde tasvir etmiştir (patern en çok MCA alanını etkileyen serebral enfarktlarla uyumludur). 121 hastayı içeren serisinde 3 hasta dışındaki hepsinde bir veya daha fazla serebral arterin tromboz ya da embolisi söz konusudur:
    • Hemiplejiden hemen sonra istemli hareketlerin tam kaybı ile tendon reflekslerinin azalması veya kaybı gerçekleşir.
    • 48 saat içinde etkilenen tarafta derin tendon reflekslerinde artış olur.
    • Daha sonra pasif harekete karşı tonusun geri gelmesi ve artışı izlenir (spastisite). Özellikle hemiparetik taraf üst ekstremite fleksör ve adduktörlerinde, alt ekstremite ekstansör ve adduktörlerinde belirgindir.
    • Spastisite arttıkça, hemipleji sonrası 1-38. günlerde ayak bileği plantar fleksörlerinde klonus görülür.
    • Hareketin geri kazanımı:
      • Hemipleji başlangıcından sonra 6-33. günlerde ilk istemli hareketler (omuz fleksiyonu) ortaya çıkar.
      • Üst ekstremitede fleksör sinerji paterni gelişir (omuz, dirsek, el bileği ve parmak fleksiyonu), bunu ekstansör sinerji paterni izler. Alt ekstremitedeki istemli hareket yine proksimalden (kalçadan) fleksör sinerji ile başlar ve daha sonra ekstansör sinerji ortaya çıkar.
    • İstemli hareketteki artışla beraber etkilenen kaslardaki spastisite azalır. 
    • Tam motor iyileşmeye rağmen tendon refleksleri artmış olarak kalır.
    • Hemipleji başlangıcında kol, bacaktan daha fazla etkilenir. Nihai motor iyileşme bacakta kola göre daha erken ve daha fazla olur.
    • Motor toparlanmanın çoğu ilk 3 ayda gerçekleşirken 6. aydan sonra daha küçük seviyede düzelme olur.
Twitchell'in 1951 yılı makalesindeki tablo.

Motor iyileşmenin belirleyicileri (Twitchell, 1951)
  • Başlangıçta üst ekstremite güçsüzlüğünün derecesi:
    • Başlangıçta kolda tam paralizi, yararlı el fonksiyonu geri kazanımı için kötü prognoz belirtecidir (sadece %9'unda el fonksiyonunda iyi toparlanma görülür).
  • El hareketi dönüşünün zamanlaması:
    • Eğer hasta 4. haftada elde bir miktar motor iyileşme gösteriyorsa %70 ihtimalle tam veya iyi toparlama gösterecektir.
  • Kötü prognozla ilişkili olanlar:
    • 4. haftada ölçülebilir kavrama kuvveti olmaması
    • Ağır proksimal spastisite
    • Uzamış flask dönem
    • Proprioseptif fasilitasyon cevabının geç (>9 gün) dönmesi
    • Proksimal traksiyon cevabının (omuz fleksiyon/adduksiyon) 13 günden geç dönmesi
Brunnstrom (1966) ile Sawner ve LaVigne (1992) de inmeye bağlı hemiplejiden sonraki toparlanma sürecini tanımlamıştır. Bu süreci şu şekilde evrelendirmişlerdir:
1. Flask dönem (başlangıçtan hemen sonra)
Etkilenmiş tarafta herhangi istemli hareket başlatılamaz.
2. Spastisite başlar.
Temel sinerji paternleri ortaya çıkar.
Minimal istemli hareket olabilir.
3. Hasta sinerjiler üzerinde istemli kontrol kazanır.
Spastisite artar.
4. Sinerjideki bazı hareket paternlerinde uzmanlaşılır.
Sinerji paternleri hala baskındır.
Spastisite azalır.
5. Eğer ilerleme devam ederse daha karmaşık hareket kombinasyonları öğrenilirken temel sinerji paternlerinin motor hareketler üzerindeki baskınlığı kaybolur.
Spastisite daha da azalır.
6. Spastisite kaybolur.
İzole eklem hareketleri mümkündür.
7. Normal fonksiyon geri kazanılmıştır.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder