28 Mayıs 2018 Pazartesi

İnmede Üst Ekstremite

İnme sonrası omuz ağrısı (Lombard ve ark, 2009)
  • Hemiplejik hastaların %70-84'ünde değişen derecelerde omuz ağrısı vardır.
  • Omuz ağrılı hastaların çoğu (%84) bunu iyileşmenin spastik döneminde geliştirir.
  • Omuz ağrısının en sık nedenleri olarak KBAS tip I ve yumuşak doku lezyonları (pleksus lezyonları dahil) kabul edilir.
Kompleks bölgesel ağrı sendromu tip I (KBAS tip I)
  • Refleks sempatetik distrofi (RSD), omuz-el sendromu veya Sudeck atrofisi olarak da bilinir.
  • Sempatik kaynaklı ağrı ve ilişkili duyu anormallikleri, anormal kan akımı, motor sistem anormallikleri, hem yüzeysel hem derin yapılarda trofik değişiklikler ile karakterizedir.
  • Hemiplejik inme hastalarının %12-25'inde bildirilmiştir.
  • KBAS tip I = RSD
  • KBAS tip II = kozalji -bir periferik sinir dağılımına sınırlı ağrı.
  • İnmedeki RSD'nin en yaygın alt tipi omuz-el sendromudur.
RSD'nin evreleri
  • Evre 1 (akut): Yanmalı ağrı, diffüz şişlik / ödem, aşırı hassasiyet, hiperpati ve/veya allodini, el / parmaklarda vazomotor değişiklikler (tırnak ve kıl uzamasında hızlanma, hipertermi veya hipotermi, terleme). 3-6 ay sürer.
  • Evre 2 (distrofik): Ağrı daha yoğun hale gelir ve proksimale doğru yayılır, cilt/kas atrofisi, sert ödem, soğuk duyarsızlığı, kırılgan tırnaklar / tırnak atrofisi, EHA'da azalma, ciltte lekelenme, erken atrofi, osteoponi (geç). 3-6 ay sürer.
  • Evre 3 (atrofik): Ağrı azalır, trofik değişiklikler olur: el / cilt pürüzsüz, parlak bir görünümde soluk ve siyanotiktir, soğuk ve kuru hissedilir; kemik demineralizasyonu ile kas güçsüzlüğü / atrofisi, omuz / elin kontraktürü / fleksiyon deformitesi, ucu konikleşen parmaklar; vazomotor değişim yoktur.
Patogenez
  • Çeşitli teoriler öne sürülmüştür:
  • Hasarlı nosiseptörlerde anormal adrenerjik sensitivite, dolaşımdaki veya lokal salgılanan sempatetik nörotransmitterlerin ağrılı afferent aktiviteyi tetiklemesi.
  • Kutanöz hasarın nosiseptörleri aktive etmesi > santral ağrı-sinyal sistemi > ağrı
  • Ağrının santral sensitizasyonu-sinyal sistemi
  • Düşük eşikli mekanoreseptör girdileri ağrı oluşturacak kapasiteyi geliştirir.
  • Zaman içinde efferent sempatetik lifler nosiseptör liflerini aktive edecek kapasiteyi geliştirir.
Tanı
  • Direkt grafi: Başlangıç evrelerinde normaldir. Geç dönemde osteopeni görülebilir. Gerekliliği tartışmalıdır; inmeden 1 ay sonra paralitik kolda kemik mineral yoğunluğu azalmaya başlar.
    • Tespit edilebilmesi için %30-50 demineralizasyon gerekir.
  • Üç fazlı kemik sintigrafisi: Başlangıcı < 3 ay olan 30 inme hastası, üç fazlı kemik sintigrafisi kullanılarak KBAS tip I açısından değerlendirilmiş (Harbert ve ark, 1996; Kozin, 1981; Simon ve Carlson, 1980).
    • Sensitivite yaklaşık %92
    • Spesifite yaklaşık %56
    • Pozitif prediktif değer (PPV) yaklaşık %58
    • Negatif prediktif değer (NPV) yaklaşık %91 (Holder ve Mackinnon, 1984)
    • Geç görüntülerde eklem komşuluğunda işaretleyici aktivitesindeki diffüz artış RSD için en sensitif belirteçtir (sensitivite %96, spesifite %97, PPV %88).
  • EMG: KBAS için bir prediktördür (Cheng ve Hong, 1995).
    • Spontan aktivite ile sonunda KBAS gelişimi arasında ilişki var (EMG'de spontan aktivite olmamasına kıyasla).
  • Klinik muayene (Wang ve ark, 1998):
    • Klinik tanı zordur, genelde tüm bulgular olmaz.
    • En tutarlı erken tanısal belirtiler: EHA ile omuz ağrısı (fleksiyon / abduksiyon / dış rotasyon), önkol pronasyon / supinasyonu ile dirsekte ağrı olmaması, dorsal ödem ve el bileği dorsifleksiyonu ile ağrı, MCP / PIP eklem fleksiyonu ile ağrı, fuziform PIP ödemi.
    • Ağrı hasar ve klinik bulgularla orantısızdır.
    • Omuz / el ağrısı öncesi hızlı EHA kaybı olur.
    • Tepperman (1984) 85 inme sonrası hemipleji hastasını çalışmış. %25'inde KBAS tip I için radyonüklid kanıt varmış. Geç görüntülerde el bileği, MCP ve IP eklemlerde artmış tutulum olan hastalarda tanı aşikarmış. Bu çalışmada en değerli klinik bulgu kompresyonla MCP hassasiyetiymiş (prediktif değer %100, sensitivite %85, spesifite %100).
  • Stellat gangliyon bloğu:
    • Hasta ipsilateral Horner sendromu geliştirdiğinde başarılıdır.
    • Lokal anestezik ile stellat gangliyon bloğu sonrası ağrının rahatlaması, sempatetik kaynaklı KBAS tip I tanısı için altın standarttır.
Tedavi (Arlet ve Mazieres, 1997)
  • Etkilenen ekleme EHA egzersizleri: 3 hafta ağrı sınırında, pasif germe.
  • Kortikosteroid (sistemik): Hastalığın akut döneminde çoğu hasta sistemik steroidlere yanıt verir. 100-200 mg/kg ya da 1mg/kg prednizolon; 2 haftada doz azaltımı.
    • Kemik sintigrafisi ile doğrulanmış KBAS tip I'de, sintigrafi negatif klinik KBAS tip I'e göre daha etkilidir.
    • Kemik sintigrafisi KBAS tip I tanısı koymanın yanında oral steroid tedavisine yanıt verecek hastaları tanımlamak için de faydalı olabilir. Pozitif kemik sintigrafisi ile tanı konulmuş hastaların %90'ı kortikosteroide iyi veya mükemmel yanıt vermiştir. Buna karşın kemik sintigrafisi anormalliği olmayan hastaların %64'ü kötü ya da orta yanıt vermiştir.
    • Bir çalışmada, günde 4 kez 8mg metilprednizolon başlanan RSD'li 34 MCA inme hastasının 31'inde 14 gün sonunda ağrı kalmadığı görülmüştür (hastalar 2 hafta tedavi edilmiş, sonra 2 hafta doz azaltılmıştır).
  • İlaçlar:
    • Nonsteroid anti-inflamatuar ilaçlar (NSAİİ) -analjezi
    • Trisiklik antidepresanlar (TCA)
    • Bisfosfanatlar
    • Kalsitonin
    • Antikonvülzanlar (ör: gabapentin, karbamazepin, vb)
    • Alfa adrenerjik blokörler (ör: klonidin, prazosin)
    • Beta blokörler (ör: propranolol, pindolol)
    • Kalsiyum kanal blokörleri (ör: nifedipin)
    • Topikal kapsaisin
  • Modaliteler:
    • Ödem kontrol teknikleri
    • TENS
    • Desensitizasyon teknikleri
    • Kontrast banyo
    • Ultrason
  • Enjeksiyonlar
    • İntra-artiküler kortikosteroid enjeksiyonları
    • Lokal enjeksiyonlar (prokain, kortikosteroid)
    • Sempatetik stellat ganglion bloğu (tanı ve tedavi amaçlı kullanılabilir)
    • Sempatektomi
Omuz subluksasyonu
  • Klinik olarak akromiyon ve humerus başı arasında palpe edilebilir açıklık olması ile tanınır. Humerus başının glenoid kaviteden aşağı subluksasyonu ile karakterizedir.
  • Subluksasyonun omuz ağrısı ile korelasyonu açısından çelişkili kanıtlar vardır.
  • Etiyoloji: Kesin bilinmemekle beraber glenohumeral eklemin mekanik bütünlüğünü bozan değişikliklere bağlı olabilir.
  • Patogenez: Omuz subluksasyonu ile ilişkili kabul edilen faktörler şunlardır:
    • Glenoid fossanın açılanması
    • Supraspinatus kasının humerus başı pozisyonuna etkisi
    • Skapulanın göğüs kafesi üzerindeki desteği
    • Abdukte humerus üzerine etki eden deltoid ve rotator kaf kontraksiyonu
  • Bazı çalışmalarda omuz subluksasyonu ile ağrı ilişkisi gösterilememiştir.
  • Omuz ağrısı ile kol dış rotasyonunda azalma arasında ilişki olabilir.
  • Basmajian prensibi: Trapezius tonusunda azalma > skapula döner ve humerus başı glenoid fossadan sublukse olur.
Tedavi
  • Omuz askısının kullanımı tartışmalıdır.
  • Sublukse (veya ağrılı) omuzda askının rutin kullanım endikasyonu yoktur.
    • Friedland (1975): Askılar subluksasyonu önlemez veya düzeltmez ve ağrısız omzu desteklemek için gerekli değildir.
    • Hurd ve ark (1974): Askılı ve askısız hastalarda omuz EHA, subluksasyon veya omuz ağrısı açısından anlamlı fark yoktur.
  • Olumlu yanları: Hasta yürürken ekstremiteyi desteklemek için kullanılabilir (üst ekstremiteye travmayı önlemek için).
  • Olumsuz yanları: Omuzda adduksiyon / iç rotasyon ve dirsekte fleksiyon kontraktürlerini arttırabilir (fleksör sinerji paterni).
  • Omuz subluksasyonunda kullanılan diğer tedavi yöntemleri:
    • Fonksiyonel elektrik stimülasyonu (FES)
    • Üst ekstremite iyileşmesi az olan tekerlekli sandalye kullanıcılarında kol tahtası.
    • Kol tahtası subluksasyonu olması gerekenden fazla düzeltebilir.
    • Başüstü askıları - el travmasını önler (kol tahtasında köpük kama kullanılabilir).
Önleme
  • Subluksasyon omuz kaslarının (supraspinatus, orta ve arka deltoid) erken reaktivasyonu, FES uygulaması, glenohumeral eklem yumuşak doku yapılarına pasif destek sağlanması (kol tahtası) ile önlenebilir.
Bisipital tendinit
  • Omzun ön kısmında, kronik ağrı, bisipital oluk hassastır, abduksiyon / dış rotasyonda ağrı vardır.
  • Pozitif Yergason testi: Dirsek 90 derecede fleksiyonda ve önkol pronasyondayken, hasta önkolu supinasyona, dirseği fleksiyona ve humerusu dış rotasyona getirmeye çalışır; klinisyen bu hareketlere direnç koyar ve dirseği aşağı çeker. Hasta bisipital olukta ağrı hissederse ya da tendon oluktan çıkarsa test pozitiftir.
  • Adhezif kapsülite ilerleyebilir.
  • Tanı: Klinik muayene bulguları ve görüntüleme çalışmaları. Tendon kılıfına lidokain enjeksiyonu ile tanı doğrulanabilir. Steroid enjeksiyonunda rüptür riski göz önüne alınmalıdır.
Rotator kaf yırtığı, Omuz impingement sendromu ve Adhezif kapsülit
  • Hepsi inme sonrası omuz ağrısı nedeni olabilir.
Brakiyel pleksus / periferik sinir yaralanması
  • Etiyoloji: Sinir veya pleksusun traksiyon yaralanması.
  • Tanı:
    • Atipik fonksiyonel dönüş, segmental kas atrofisi, parmakta ekstansör kontraktür, spastisitenin geç başlaması.
    • Elektrodiagnostik çalışmalar (EMG) -alt motor nöron bulguları.
  • Tedavi:
    • Uygun yatak içi pozisyonlama ile hastanın parezik kolu üstüne yatması, sırtının altında tuzaklanması veya yatak korkuluğuna sıkışıp traksiyon stresi oluşturmasının önlenmesi.
    • Kontraktürleri önlemek için EHA egzersizleri sırasında traksiyondan kaçınmak.
    • Gece pozisyonlama için 45 derece omuz abduksiyon askısı.
    • Yürüme sırasında yerçekimi traksiyonunu önlemek için askı kullanımı.
    • Tekerlekli sandalyede gerekliyse kolluk kullanımı.
  • Prognoz: Reinervasyon için 8-12 ay gerekebilir.
Heterotopik ossifikasyon (HO)
  • İnmede sık değildir ancak dirsek ve omuzda görülebilir.
  • Dirseğin sadece ekstansör tarafında olur.
    • Proksimal radioulnar eklem etkilenmediğinden pronasyon / supinasyonda sorun olmaz.
  • Tedavi: Eklem mobilizasyonu / EHA, etidronat disodyum.
Yerçekimine bağımlı ödem
  • Kompresyon eldiveni, köpük kama, pnömotik kompresyon, retrograd masaj ve kol elevasyonu.
İnme sonrası omuz ağrıları

Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder