18 Mayıs 2018 Cuma

Kanser Rehabilitasyonu (II)

Santral Sinir Sistemi Tümörleri
Primer Beyin Tümörleri
Erişkinlerde primer beyin tümörleri
  • Gliomalar tüm primer SSS tümörlerinin yaklaşık %60'ını oluşturur.
  • Serebellar astrositom genç erişkinlerdeki en yaygın primer solid SSS tümörüdür.
Çocuklarda primer beyin tümörleri
  • Beyin tümörleri (%17), lösemiden (%25) sonra çocukluktaki en yaygın ikinci malignensidir.
  • Serebellar astrositom çocukluktaki en yaygın posterior fossa tümörüdür ve prognozu en iyi olandır.
  • Medulloblastom çocukluk çağında ikinci sıklıktaki posterior fossa tümörüdür ve 7 yaşından küçüklerdeki en yaygın beyin tümörüdür.
  • Çocuklarda üçüncü sıklıktaki posterior fossa tümörü beyin sapı gliomasıdır.
Beyin Metastazları
  • Beyin metastazları kanserli hastaların yaklaşık %25'inde görülür.
  • Akciğer, gastrointestinal ve üriner sistem tümörleri erkeklerde en sık beyin metastazı yapan tümörlerdir.
  • Meme, akciğer, gastrointestinal tümörler ve melanoma ise kadınlarda en sık beyin metastazı yapan tümörlerdir.
  • Primer beyin tümörü veya metastatik lezyonu olan hastalarda rehabilitasyon, lezyonun yerleşimi ve oluşturduğu nörolojik defisitlere göre planlanır.
Beyin Tümörlerinin Belirti ve Bulguları
  • Baş ağrısı, kuvvetsizlik, nöbetler ve bilişsel bozukluk gibi şikayetlere yol açabilir.
  • Baş ağrısı en yaygın şikayettir.
  • Kuvvetsizlik en sık görülen fokal belirtidir.
  • Nöbetler sıklıkla SSS tutulumunun ilk bulgusudur.
  • Kontrastlı MRG en iyi tanısal testtir.
Beyin Tümörlerinin Medikal Tedavisi
  • Beyin ödemini ve semptomları azaltmak için deksametazon IV veya oral verilir.
  • Nöbetleri önlemek için antiepileptik ilaçlar verilir.
  • Endike olduğunda bir ya da birkaç metastazın rezeksiyonu için nörocerrahi değerlendirme yapılır.
  • Tüm beyin radyoterapisi.
  • Sterotaktik radyocerrahi (radyasyon terapi), sınırlı bir alana yüksek doz radyasyon verilir. İzole metastazların yanıt oranları yüksektir ve beynin geri kalanına hasar vermekten kaçınılır.
  • Kemoterapi ve radyasyon nörolojik bozukluklara yol açabilir. Görsel algı becerilerinde, hafıza ve muhakemede bozulma olabilir.
Beyin Tümörlerinde Kanser Rehabilitasyonu
  • Bilişsel bozulma, afazi, disartri ve disfaji; konuşma terapisi, iletişim değerlendirmesi ve disfaji yönetimi ile tedavi gerektirebilir. Bozuluklar genelde lezyonun spesifik yerleşimini yansıtır.
  • Etkili yatak mobilizasyonu ile basınç ülseri oluşumunun önlenmesi, progressif ambulasyon ve mobilizasyon, günlük yaşam aktivitelerinin maksimizasyonu, araç ve güvenlik değerlendirmesi, hastanın yaşam kalitesini arttırmak için ailenin eğitimi rehabilitasyon çabalarının başlıca konularıdır.
Spinal Kord Tümörleri
  • Spinal kord tümörleri nadirdir.
  • Tümörlerin büyük çoğunluğu (%95) ekstraduraldir ve vertebral gövdeden köken alır.
  • Metastatik tümörlerin yaklaşık %70'i torasik kordda bulunur.
Spinal Kord Tümörü Tedavisinde Radyoterapinin Yan Etkileri
  • Radyasyon terapisi de spinal kordu hasarlayabilir.
Radyasyonla tetiklenmiş geçici miyelopati
  • Radyasyon hasarının en sık görülen şekli tetiklenmiş geçici miyelopatidir. 1-30 ay sonra gelişir, en sık başlama zamanı 4-6. aylardır.
  • Posterior sütun ve lateral spinotalamik yoldaki duyusal nöronlarda geçici demiyelinizasyon olur.
  • Hastalar ekstremitelere yayılan simetrik paresteziden yakınabilir. BT normaldir. Tetiklenmiş geçici miyelopati genelde 1-9 ay içinde düzelir.
Gecikmiş radyasyon miyelopatisi
  • Gecikmiş radyasyon miyelopatisi geri dönüşümsüzdür. Şikayetler radyasyon tedavisinden 9-18 ay sonra başlar. Çoğu vaka 30 ay içinde görülür.
  • Alt ekstremite parestezisi ile başlayan şikayetlere bağırsak disfonksiyonu ve kuvvetsizlik eklenir. Sırt ağrısı da radyasyon miyelopatisi ile ilişkili olabilir.
  • Nörolojik tutulumun düzeyine bağlı olarak defisit gelişir.
Kanserde Periferik Sinir Sistemi Tutulumu
  • Periferik nöropati tümör infiltrasyonu veya kemoterapötik ajanların toksisitesine bağlı oluşabilir.
  • Periferik nöropati akciğer kanseri, multiple miyeloma, meme ve kolon kanseri ile ilişkili olabilir.
  • Polinöropati dorsal kök gangliyonlarının inflamasyon ve dejenerasyonu ile ilişkilidir.
  • Semptomlar arasında yürüme bozukluğu, paresteziler, duyu kayıpları (yüz, mesane ve bağırsaklar korunur) vardır.
  • EMG'de fibrilasyon ile polifazik motor ünite potansiyelleri görülebilir.
  • Lenfomada subakut motor nöropati gelişebilir. Ön boynuz hücrelerinin dejenerasyonuna bağlı kuvvetsizlik olabilir fakat bir miktar düzelme ile stabilizasyon da görülür.
Kemoterapinin periferik sinir sistemine yan etkileri
  • Kemoterapi pleksopati veya genelde distal ve simetrik periferal nöropati yapabilir. Pek çok ajanla ilişkili olabilir.
  • Vinkristin distal aksonal dejenerasyon, ciddi nöropatik ağrı ve nadiren kuadripareziye yol açan motor tutulum yapabilir.
  • Sisplatin, bortezomib ve vinkristin otonomik nöropati yaparak kan basıncı ve nabızda dalgalanmalara yol açabilir.
  • Hemorajik sistit kemoterapinin olası komplikasyonlarından biridir. En sık ifosfamid veya siklofosfamid ile görülür. IV kullanımla risk artar.
Nöropatiye yol açan kemoterapötik ve diğer antineoplastik ajanlar
Radyasyonun periferik sinir sistemine yan etkileri
  • Radyasyon sinirin kendisine yahut da çevre bağ dokusu veya vasküler yapılara etkisi üzerinden periferik sinir hasarı yapabilir. Kas atrofisi, hiperestezi, parestezi, kuvvet kaybı ve EHA'da azalma gibi şikayetlere yol açabilir.
  • Brakiyel pleksopati yaygın değildir fakat radyasyon terapisine bağlı veya direkt tümör eksizyonu sonucu oluşabilir.
    • Özellikle şiddetli ağrıda direkt yayılım dışlanmalıdır. Direkt tümör yayılımı olan hastaların %90'ında ilk semptom ağrıdır.
    • Radyasyon sonrası pleksopatide genelde ilk şikayet uyuşma ve parestezidir. Radyasyon pleksitinde üst kök esas olarak etkilenirken invazif tümörlerin %75'inde alt kök esas olarak etkilenir.
    • Tümör yayılımına örnek olarak Pancoast sendromu gösterilebilir. Bronşiyal karsinomda tümör superior pulmoner sulkusa invaze olur. C8-T1 sinirlerinde (alt kök) ağrı ve Horner sendromuna yol açabilir. Hastalar omuz ve skapulanın vertebral kenarında ağrıdan yakınır. Radyasyon ve cerrahi tedavi uygulanır.
    • EMG'de miyokimi radyasyon pleksiti için patognomoniktir.
  • MRG invazif lezyonları gösterir ancak pleksopatiye yol açan tümörleri tespit etmede %100 sensitif değildir. BT'de fokal lezyonlar %90'dan fazla oranda gösterilebilir.
Kanser ilişkili periferik nöropatinin tedavisi
  • Periferik sinir sistemi tutulumunun tedavisi genel olarak altta yatan malignansinin tedavisi, ağrı ve parestezi tedavisinden oluşur.
  • Destekleyici rehabilitasyon: Ortotik, yardımcı ve adaptif araçlar, dayanıklılığı arttırmak, enerjinin tasarruflu kullanımı, EHA, cilt bütünlüğünün korunması, kuvvetin korunması.
Radyasyon terapisinin diğer yan etkileri
  • Radyasyonun bilişsel etkileri muhtemelen dozla ilişkilidir. Küçük çocuklar erişkinlerden daha fazla risk altındadır çünkü miyelin gelişimi devam eder ve hasara daha hassastır. Genelde yavaş ve geç ortaya çıkar ve tümör rekürrensinden ayırt edilmesi zor olabilir.
  • Bilişsel etkiler radyasyon terapisinden sonra %34 oranında bildirilmiştir, kemoterapi ile kombine olduğunda daha sık görülür.
  • Fibrozis ve kontraktürler gelişebilir. Hastada profilaktik olarak germe programı uygulanmalı, radyasyon tedavisinden sonra da devam edilmelidir.
  • Radyasyon sonrası osteonektoz yaygın değildir ancak patolojik kırıklara yol açabilir.
Paraneoplastik miyopati ve nöropatiler
  • Bu sendromlar meme ve akciğer kanserleri ile ilişkilendirilebilir.
  • Rehabilitasyonda geleneksel yaklaşımlar, germe, izometrik egzersizler, yardımcı araçlar, enerji korunumu, ortezler, sosyal ve mesleki danışma bulunur. Yorgunluk olmaması açısından egzersizde dikkatli olunmalıdır.
  • Karsinomatöz miyopati, metastatik hastalıkta görülen, kas nekrozu ve proksimal kas güçsüzlüğü olan bir sendromdur.
  • Karsinomatöz nöropati periferik sinirlerle beraber kasları da etkiler. Distal motor ve duyusal kayıp, proksimal kas güçsüzlüğü, reflekslerde azalma gibi belirti ve bulgular verebilir. Sıklıkla akciğer kanseri ile beraber olur. Tip II kas atrofisi ve distal periferik polinöropati olabilir. Adaptif araçlar, ortezler, destekleyici yaklaşımlar ve fonksiyonel mobiliteye yönelik rehabilitasyon yapılabilir.
  • Kemoterapi ilişkili ve steroid miyopatilerinde proksimal kaslarda Tip II lifler atrofiye gider.
  • İzometrik egzersizler kas metabolizmasını, kuvvet ve yeniden toparlanmayı arttırmak için kullanılabilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder