19 Mayıs 2018 Cumartesi

Kanser Rehabilitasyonu (III)

Lenfödem
  • Lenfödem direkt tümör invazyonu ya da tedavinin lenf nodu drenajını etkilemesi sonucu ortaya çıkabilir.
  • Lenfatik sistemin hasarı ya da blokajı, insterstisyumda protein birikimine neden olur. Kolloidal basınç değişir ve interstisyel aralığa sıvı çeker.
  • Üst ekstremite lenfödemi en sık meme kanseri sonrası olur. Nodal disseksiyon yapılmış ve aksillaya radyoterapi uygulanmış hastalarda gelişebilir.
  • Alt ekstremite lenfödemi rahim, prostat kanseri, lenfoma veya melanoma ile ilişkili olabilir.
    • Nodal disseksiyon yapılmış melanoma hastalarında görülebilir.
    • Pelvik radyasyon ve cerrahi geçirmiş prostat kanseri hastalarında görülebilir.
  • Meme kanseri hastaları üst ekstremitede şişlik ve doluluk hisseder. Mastektomi veya lumpektomi sonrası uzun bir sürede kadınların yaklaşık 1/3'ünde ortaya çıkar.
Kanserde lenfödem kliniği
  1. Akut, geçici ve hafif: Post-op birkaç günde olur.
  2. Akut ve ağrılı: Post-op 4-6. haftalarda olur ve akut flebit veya lenfanjite bağlıdır.
  3. Erizipeloid form: Minör travma sonucu olur. Kronik ödemin üstüne gelişir.
  4. Sinsi ve ağrısız: Eritem yoktur. İlk tedaviden yıllar sonra olur. En yaygın şeklidir.
Lenfödem evreleri
  • İlerleyici evreler olarak şu şekilde tanımlanmıştır:
    • Evre 0 (latent): Ödem yoktur. Lenf nodu rezeksiyonuna bağlı lenf damarı hasarı mevcuttur. Lenfödem vardır ama klinik olarak belirgin değildir.
    • Evre 1 (spontan olarak geri dönebilir): Sıklıkla sabah kalkıldığında ödem vardır. Çukurlaşmayan ödem. Uzuv büyüklüğü normal ya da neredeyse normaldir.
    • Evre 2 (spontan olarak geri dönmez): Çukur bırakan ödem. Fibrozis gelişmeye başlar.
    • Evre 3 (lenfostatik elefantiyazis): Çok geniş ödem. Şişlik geri dönüşsüz ve serttir. Fibroz doku gelişmiştir.
Lenfödem sınıflaması
  • Sağlıklı ekstremite ile kıyaslandığında lenfödem ciddiyetine göre sınıflanabilir.
    • Sınıf 1 (Hafif)
      • Ekstremitenin elevasyonu ile geri dönebilen çukur bırakan ödem. Kol veya bacak distalinde görülür. Çap farkı < 4cm.
    • Sınıf 2 (Orta)
      • Çukur bırakmayan güçlü ödem, ekstremite elevasyonu ile geri dönmez.
      • İnterstisyel boşlukta kronik fazla proteine bağlı fibrotik doku gelişimi ve yağ dokusu birikimine bağlı cilt sertleşmiştir.
      • Ödem orta şiddettedir. Çaba ile geri dönebilir. Tüm uzvu veya ilişkili gövde çeyreğini etkiler.
      • Enfeksiyon: yok veya nadir.
      • Çap farkı: 4cm'den fazla fakat 6cm'den az.
    • Sınıf 3a (Ağır)
      • Etkilenmiş ekstremitede lenfostatik elefantiyazis olarak tanımlanan şişlik. Ödem bir uzuvda ve onunla ilişkili gövde çeyreğinde bulunur. Basınçla çukurlaşma olmaz. Ödem minimal geri dönebilir veya geri dönüşsüzdür.
      • Kıkırdak-benzeri.
      • Cilt bütünlüğünün bozulma riskindeki artıştan ötürü enfeksiyon sıktır. Genelde yılda 4 kereden azdır.
      • Çap farkı 6cm'den fazladır.
    • Sınıf 3b (Masif ödem): Sınıf 3a ile aynı semptomlar ancak iki veya daha fazla ekstremite etkilenir.
    • Sınıf 4 (Devasa): Elefantiyazis
      • Lenfatik kanalların neredeyse tamamen tıkanmasına bağlıdır.
      • Ödem ağır ve geri dönüşsüzdür. Ultrasonla nabız değerlendirmesi bile mümkün değildir. Ödem yüzü ve eli etkileyebilir.
      • Enfeksiyon sıktır, yılda 4 kereden fazla olur.
      • Enfeksiyonların tedavisi ve sınırlanmasına odaklanılır.
Lenfödem tedavisi
  • Müdahale olmazsa uzuvdaki genişleme ilerleyerek ciddi sosyal, fiziksel ve psikolojik bozukluklara yol açabilir.
  • Kolun sıkışması nedeniyle lenf akımının bozulmasını önlemek, enfeksiyondan koruma, yara oluşumunun önlenmesi, aşırı sıcak maruziyetine bağlı vazodilatasyonun önlenmesi hedeflenir.
  • Elevasyon, retrograd masaj veya manuel lenf nodu drenajı, izometrik eksternal kompresyon giysileri tedavide önerilir.
  • Etkilenen uzvun elevasyonu: Dokulardaki hidrostatik basıncı düşürerek kapillerlerden dışarı geçen sıvı ve protein miktarını azaltır.
  • Kompresyon terapisi: Ardışık sıralı pompalama ile suyun interstisyumdan kapillerlere geri emilebildiği gösterilmiştir.
    • Ancak büyük protein molekülleri interstisyumda kalarak kolloidal basıncı değiştirmeye devam eder.
    • Pnömotik veya dereceli pompa kullanılırsa, günde 2-6 saat uygulanmalı ve sonrasında sıvının geri birikimini önlemek için kompresyon giysisi giyilmelidir. Bu uygulama hastanın günlük rutinine girmelidir.
    • Kompresyon pompası kullanılırken dikkatli olunmalı, manuel lenf drenajından sonra yapılmalıdır.
    • Kompresyon pompası başlanırken kardiyovasküler hastalığı olanlarda nefes darlığı, nabız artışı, kan basıncı değişimleri ve ağrıda artma açısından yakın takip yapılmalıdır.
    • Rezidüel tümör varlığında dikkatli olunmalıdır.
    • Eğer pompanın yukarısında ödem artıyorsa pompalama durdurulmalıdır.
    • Enfeksiyon varsa pompa kullanılmamalıdır.
    • Bilateral mastektomili hastalarda gövde ödemine yol açabileceğinden pompa kullanılmamalıdır.
  • Birden fazla lenfödem alanı varsa, sıvının dağılabileceği yer olmayabilir ve diğer bölgeler ödemli hale gelebilir.
  • Mastektomi sonrası post-op erken tedavide el pompalama, el ve dirsek EHA egzersizleri, pozisyonlama teknikleri, postür egzersizleri, 40 derece fleksiyon ve abduksiyona kadar omuz EHA egzersizleri güvenle uygulanabilir. Cerrahi drenler çıkarılınca aktif asistif egzersizler başlanabilir.
  • Ani başlayan sıcaklık artışı ve ağrı sellülit veya dermatolenfanjit belirtisi olabilir; bu durumda antibiyotik tedavisi başlanır. Böylece tekrarlayan enfeksiyonlar sonucu, kalan lenfatik drenajın bozulmasının önüne geçilmeye çalışılır. Tekrarlayan sellüliti olanlarda antibiyotik profilaksisi verilebilir.
  • Büyümüş nodlardan kaynaklı lenfödemin azaltılmasında kortikosteroidler yararlı olabilir.
  • Diüretikler ödemin gelişmesinde ciddi vasküler bozukluğun rolü varsa kullanılabilir. Sadece kısa süreyle akut dönem lenfödem tedavisinde etkili olabilir. Kronik lenfödem hastası için diüretiğin etkisi geçicidir; çünkü büyük protein molekülleri interstisyel aralıkta kalmaya devam eder.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder