20 Mayıs 2018 Pazar

Kanser Rehabilitasyonu (IV)

Metastatik Kemik Tutulumu
  • Metastatik kemik hastalığı olan hastaların %75'inde meme, akciğer veya prostat kanseri vardır.
    • Meme, akciğer veya prostat kanseri olanların %50'den fazlasında kemik metastazı gelişir.
  • %25'inde renal, tiroid ve diğer tipte primer kanserler bulunur.
  • Erkeklerde kemik metastazlarının %60'ı prostat kanserine ikincildir.
    • İlerlemiş prostat kanserlerinin %90'ında kemik metastazı gelişir.
  • Kadınlardaki kemik metastazlarının %50-85'i meme kanserine ikincildir.
  • Kemik, metastazların en sık görüldüğü üçüncü organdır. İskelet metastazları hematojen yolla gerçekleşir.
  • En çok görülen şikayet ağrıdır. Gece ve yük taşıma sırasında şiddetlenir. Spinal tutulumlu hastalarda ağrı yatarken daha kötü olup oturunca hafifleyebilir.
  • Metastatik kemik hastalığı ağrı, patolojik kırıklar, nörolojik hasar ve fonksiyonel yetersizliğe yol açar. Kemik lezyonu olan hastaların %10-30'unda patolojik kırıklar oluşur.
  • Patolojik kırık riski, lezyonun genişliği, hasarın tipi ve anatomik yerleşimiyle ilişkilidir. Küçük trokanter gibi yüksek stres alanlarındaki tümörler kırıklarla daha yakından ilişkilidir. Anaplastik ve hızlıca büyüyen vasküler lezyonlar genelde osteolitiktir ve kırık riski de fazladır.
  • Proksimal femur, patolojik kırıkların en sık görüldüğü bölgedir.
  • İskelet metastazları nadiren tektir. Metastazlar genelde aksiyel iskelet, proksimal femur ve humerusu etkiler.
    • Spinal metastazların %70'i torasik omurgada olur.
    • %95'i epidural orijinlidir ve spinal kanalın anteriorundaki vertebral gövdeyi tutar.
Metastatik kemik hastalığının tanısı
  • En sık görülen kanserlerin bazısı metastatik kemik hastalığı ile ilişkilidir. Yaygın görülen meme ve prostat kanserleri için bu önemli bir özelliktir.
    • Post-mortem incelemede meme ve prostat kanseri hastalarının %70'inde metastatik kemik hastalığı olduğu görülmüştür.
  • Ancak kemik metastazları sadece bu iki kanserle sınırlı değildir. Pek çok başka malignenside de görülerek morbiditeye yol açabilir.
    • Tiroid, böbrek ve akciğer kanserleri de kemik metastazı yapabilir. Post-mortem incelemelerde insidans %30-40'dır.
  • Eğer klinisyen metastatik hastalıktan şüpheleniyorsa, tam bir araştırma yapılana dek etkilenen ekstremiteye yük verilmemelidir.
  • Hastalığın herhangi bir evresinde ağrı şikayeti her zaman direkt grafi ve sıklıkla kemik taraması ve/veya PET taraması gerektirir.
  • Kemik taraması ve/veya PET taraması tipik olarak tanı zamanında, etkilenen alanların direkt grafileriyle beraber yapılır. Konus medullaris tutulumu için yüksek riskli hastalar, fiziksel belirtiler çıkmadan belli aralarla kemik taraması yapılarak takip edilebilir.
  • Kemik taraması kanser metastazını belirlemek için önemli bir araçtır. Travma veya dejeneratif eklem hastalığına bağlı yanlış pozitif olabileceği unutulmamalıdır.
    • Kemik taramaları genelde metastatik hastalığı erken tespit eder. Çok sensitif olmakla beraber tümör için spesifik değildir. Yanlış negatif sonuçlar kemik onarımı ya da metabolizası olmadan kemik yıkımı olan durumlarda görülebilir.
    • Pozitif kemik taraması olan hastaların 1/3 kadarında direkt grafilerde değişiklik gözlenmez. Omurga radyografisi normal olan bir hastada inatçı sırt ağrısı varsa kemik taraması endikedir. Ancak tüm metastatik lezyonlar ağrılı değildir.
  • Sodyum florid (18F NaF) ile PET/CT tetkikinde, tüm iskelet sistemi taranarak kemiklerin yüksek çözünürlüklü görüntüsü oluşturulur. Tümörle ilişkili anormal kemik büyümesi olan alanlar tespit edilir. Kullanımı gittikçe yaygınlaşmaktadır.
    • PET taraması, kemik taramasına göre daha sensitif (hastalığı daha iyi seçer) ve daha spesifiktir (seçtiğinin kanser olma ihtimali daha fazla).
    • PET taraması bazı malignansilerin (akciğer, meme, lenfoma, melanoma, özefagus) evrelenmesi için kemik metastazlarının tespitinde daha spesifiktir.
    • PET taramasının yüksek çözünürlüğü ve tüm iskeletin görüntülenebilmesi tümörle ilişkili anormal kemik büyümesinin tespit edilebilmesi açısından yardımcıdır.
    • PET taraması kemiğin fizyolojik durumu hakkında bilgi sağlar. İskelette 18F NaF alımının arttığı alanlar, kemikte kan akımı ve yeniden şekillenmenin arttığı bölgeleri yansıtır. Bu bilgi kemik hastalıkları, kemik hasarı ve metastatik hastalık değerlendirmesinde kullanılabilir.
Üst ekstremitedeki kemik metastazları
  • Üst ekstremite metastazlarının %90'dan fazlası humerusu etkiler.
  • Üst ekstremitede semptomatik lezyonların büyük kısmı şu tümörlerle ilişkilidir:
    1. Meme kanseri
    2. Multiple miyelom
    3. Renal kanser
Alt ekstremitedeki kemik metastazları
  • Alt ekstremite metastazlarının çoğu kalça ve femuru etkiler.
  • Alt ekstremitede semptomların çoğunluğu şu tümörlerle ilişkilidir:
    • Kalça: prostat ca, meme ca, akciğer ca, lenfoma.
    • Femur: meme ca, renal ca, multiple miyelom (primer kemik tümörü), prostat ca.
Not: Negatif kemik taraması ile beraber pozitif direkt grafi olması mümkündür (ağrı şikayeti kemik taraması ve direkt grafi incelemesini gerekli kılar).
Aksiyel iskeletteki kemik metastazları
  • Düz grafiler normal olsa bile MRG ile spinal kanal tutulumu gösterilebilir.
  • Torakal ve lomber hasarlarda üç sütun modeli tanımlanmıştır:
    • Orta sütun hariç sadece tek sütun etkilenmişse omurga stabil kabul edilir.
    • İki ya da daha fazla sütun veya orta sütun etkilenmişse omurga instabil kabul edilir.
    • Eğer 20 dereceden fazla açılanma varsa omurga instabil kabul edilir.
    • Bu prensipler omurgadaki kemik metastazlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir.
  • Omurgadaki metastatik hastalığın sonuçları değişkendir. Spinal kord semptomları başlamadan kanser tedavi edilirse sonuçlar daha iyidir.
  • Diğer prognostik faktörler spinal kord tutulumunun düzeyi ve nörolojik progresyonun hızıdır. Meme kanseri ve lenfoma hastaları daha iyi cevap verir; ilerlemeleri daha yavaştır ve multimodal terapi daha etkilidir. Hızlı ilerleyen, kemoterapi ve radyoterapiye daha az yanıt veren karsinomlar daha kötü kliniğe sahiptir.
Kemik metastazlarının tedavisi
  • Metastatik hastalık tanındıktan sonra tedavide kemik rezorpsiyon inhibitörleri (IV bifosfanatlar veya denosumab), radyasyon, kemoterapi, immobilizasyon, splintleme, breysleme ve/veya cerrahi girişim uygulanabilir.
  • Anstabil bir lezyon tanımlanmış veya bunda şüphe duyuluyorsa cerrahi görüşü alınmalıdır.
  • İmmobilizasyon: Ağrıyı azaltır ve patolojik kırıkların önlenmesine yardım eder. Değişik immobilizasyon çeşitleri vardır:
    • Askılar, splintler, yardımcı cihazlarla beraber yük verme önlemleri.
    • Servikal breysleme: Halo breysi / servikal breys, Philadelphia boyunluk, sternal-oksipital-mandibular (SOMI) breys.
    • Diğer spinal breysler: gövde korseleri (örneğin plastik TLSO) torakolomber bölgeyi etkileyen lezyonlar için kullanılabilir. Torasik uzantıyla SOMI veya Philadelphia boyunluğu korseye bağlanabilir.

Metastatik kemik hastalığının cerrahi tedavisi için genel endikasyonlar
  1. İnatçı ağrı
  2. Yaklaşmakta olan patolojik kırık
  3. Gerçekleşmiş patolojik kırık
Cerrahi girişim endikasyonları

Femurda instabilite kriterini karşılayan litik lezyonlar. (A) Femur boynunda 1,3cm'den fazla kortikal yıkım. (B) Femurun diğer bölgelerinde 2,5-3cm kortikal yıkım. (C) Toplam kemik çapının %60'ını aşan litik lezyon. (D) Korteksi de tutan %30-50 oranında litik lezyon
  • Metastatik kemik lezyonları osteolitik veya osteoblastik olabilir. Osteolitik lezyonlarda, osteoklastlarca düzenlenen kemik rezorpsiyonuna bağlı net kemik kaybı olur. Blastik lezyonlar ise kemik oluşumu ile beraber sklerotik alanlarla kendini belli eder.
  • Litik lezyonlar kemiğin kuvvet ve sertliğini azaltırken blastik lezyonlar sertliği azaltır ama kuvveti değiştirmez.
  • Litik lezyonların blastik lezyonlara göre kırığa daha fazla yatkınlık oluşturduğu kabul edilir. Litik lezyonlar tipik olarak şu tümörlerde görülür:
    • Miyeloma
    • Akciğer
    • Böbrek
    • Tiroid
    • Malign lenfomalar
    • Meme
  • Metastatik hastalık da olan kanserlerde ortalama sağkalım süresi:
    • Akciğer: 6 ay. Agresif seyir, metastazlarla kırık riski yüksektir. Kortikal metastazlar akciğer kanserinde sıktır.
    • Böbrek: Değişken, tıbbi duruma bağlıdır. 6 ay kadar kısa olabilir.
  • Blastik lezyonlar tipik olarak prostat kanserinde (%90) olur. Prostat kanserinde ortalama sağkalım süresi 40 aydır.
  • Metastatik meme kanseri litik veya blastik kemik lezyonu yapabilir. Yaklaşık %60'ı blastiktir. Sadece iskelet metastazı olan meme kanserinde ortalama sağkalım 24 aydır.
Primer Kemik Tümörleri
  • İskelet sistemine metastatik hastalık daha yaygındır.
  • ABD'de primer kemik tümörleri tüm kanserlerin %0,5'ini oluşturur.
Osteosarkom
  • Çocuklardaki en sık görülen primer malign kemik tümörüdür.
  • Adölesan dönemde oluşur ve en çok diz ile proksimal humerusu tutar.
  • Lokalize osteosarkomda 5 yıllık sağkalım %80'dir. Kanser bulunduğunda metastazı olanlarda 5 yıllık sağkalım %15-30'dur. Eğer yayılım sadece akciğerlere ise ve tüm tümör cerrahi olarak çıkarılabiliyorsa sağkalım %40'a yaklaşır.
  • Tedavide amputasyon veya uzuv koruyucu cerrahi uygulanabilir. Ampute ve protez rehabilitasyonu gerekebilir.
Multiple miyelom
Genel
  • Patolojik kırığı olan hastaların %10-25'inde multiple miyelom vardır.
  • Kemik iliğinden köken alan plazma hücrelerine benzer hücrelerin varlığıyla karakterizedir.
  • 50-70 yaş aralığında daha sık görülür; erkeklerde daha yaygındır.
  • Genelde sinsi başlangıçlı ve gittikçe artan ağrı şikayetine yol açar.
  • Lomber omurga, pelvis / sakrum, göğüs, kafatası ve kaburgaları tutabilir.
  • Erken bulgu olmayabilir ve patolojik kırık ilk başvuru şikayeti olabilir.
  • Hastalığın seyri sinsidir ve ilerlediğinde kemik iliği değişimi, anemi, trombositopeni ve hemorajiler görülür.
Komplikasyonlar
  • Protein birikimine bağlı tübüler blokaj sonucu böbrek yetmezliği gelişir.
  • Kemik tutulumu radyografilerde diffüz osteoporoz ve çok sayıda litik lezyonlar şeklinde görülür fakat erken filmler genelde negatiftir.
  • Kemik taramaları normal olabilir. Ancak kemik survey'de siyah sklerotik kenarlı diffüz zımba deliği litik lezyonlar görülebilir.
  • Amiloid birikimi periferik sinirleri infiltre ederek periferik nöropatiye yol açabilir.
Tedavi
  • Radyoterapi
  • Kemoterapi
  • Bisfosfanatlar
  • Yüksek doz steroidler
  • İntramedüller fiksasyon - kalan kemiklerdeki anormalliğe bağlı zor veya imkansız olabilir.
  • Rehabilitasyon yaklaşımları, primer kemik tümörlerinden ziyade metastatik kemik hastalığına yaklaşıma benzer.
  • Patolojik kırık riski açısından için çok dikkatli olunmalıdır.
Onkolojik Kemik Hastalığında Rehabilitasyon
  • Hedefler etkilenen kemiği korumak, kuvvet ve mobiliteyi iyileştirmektir.
  • Koltuk değnekleri, yürüteçler, tekerlekli sandalyeler ve diğer yardımcı araçlar güvenlik, eklemlerin korunması, yük taşımanın azaltılması ve fonksiyonun arttırılması için kullanılabilir.
  • Breysler (spinal ortezler) spinal instabilitesi olan hastalarda endikedir. Korseler ağrıyı azaltmada ve omurganın stabil olduğu durumlarda destek için faydalı olabilir.
  • Egzersiz programlarında yüksek darbeli, torsiyon kuvveti olan ve manuel dirençli egzersizlerden kaçınılmalıdır.
    • İzometrik ve dirençli olmayan izotonik egzersizler (yüzme, yürüme ve egzersiz bisikleti) hastanın mevcut durumu da değerlendirilerek önerilebilir. Egzersizlerle dayanıklılık ve kuvvetin arttırılması amaçlanır.
  • Düşmenin önlenmesi ve uygun vücut mekaniği.
  • Ağrıyı azaltmak için fiziksel modaliteler kullanılabilir (TENS, yumuşak doku masajı).
  • Malignensi durumunda ultrason, diatermi, mikrodalga terapi gibi derin ısıtıcı terapiler kontraendikedir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder