21 Mayıs 2018 Pazartesi

Kanser Rehabilitasyonu (V)

Kanser Ağrısının Tedavisi
  • Kanser ağrısı direkt tümör invazyonu, kemoterapi, periferik nöropati, pleksopati, işlem sonrası ağrı veya tüm bu faktörlerle ilişkisiz olarak ortaya çıkabilir. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tüm kanser hastalarının %25'inin dinmeyen ağrıyla öldüklerini tahmin etmektedir.
  • Sistemik, farmakolojik ve antikanser terapinin entegre edilmesiyle hastaların %85-95'inde ağrı etkili bir şekilde tedavi edilebilir.
  • WHO şiddetlenen ağrıda non-opioid analjezikler ve adjuvan terapinin kullanımı için 3 basamaklı analjezi merdiveni tasarlamıştır.
  • Ağrıyı gidermek için analjezikler, lüzumu halinde değil saate uygun olarak, her 3-6 saatte bir verilmelidir.
  • Ağır, kronik kanserle ilişkili ağrıda devamlı salımlı opioidler devamlı ağrı giderici etki ve daha iyi hasta uyumu açısından düşünülmelidir. Transdermal yamalar da analjezik tedavi rejimine eklenebilir.
Ağrının ölçümü ve değerlendirilmesi
  • Uygun analjezik tedavisi, hastanın ağrı düzeyi ve halihazırda kullandığı ilaç dozlarına göre şekillenir.
  • Ağrı 0'dan 10'a kadar olan bir ölçekte derecelendirilebilir.
    • 1-4 arası ağrılar hafif kabul edilir.
    • 5-6 arası ağrılar orta şiddette kabul edilir.
    • 7'den 10'a kadar olan ağrılar şiddetli ağrı kabul edilir.
WHO Analjezi merdiveni
  • Uygun analjezik tedavi belirlenirken WHO'nun 3 basamaklı analjezi merdiveni kullanılmalıdır.
  • 1. Basamak
    • Analjezik tedavi almayan hastalarda hafif/orta şiddette ağrılar 1. basamak non-opioid analjeziklerle tedavi edilir (asetaminofen, ASA, NSAİİ).
    • Adjuvan ağrı tedavisi yan etkilerin kontrolü veya spesifik ağrı ile ilişkili semptomatolojiye yönelik verilebilir. Örneğin amiptriptilin nöropatik ağrı ve insomniada yararlı olabilir.
  • 2. Basamak
    • Hasta non-opioid analjezik almasına rağmen hafif veya orta şiddette ağrıdan yakınıyorsa, non-opioid analjeziğin dozu maksimuma çıkarılmalı ve 2. basamak opioid (zayıf opioid) eklenmelidir (kodein, hidrokodon, oksikodon).
    • Tramadol de bu basamakta yer alır. u-opioid reseptörlerine zayıf afinitesi ile esas olarak non-opioid analjezik gibi davranır. Ayrıca serotonin ve norepinefrinin yeniden alımını engeller. Maksimum dozu 400 mg/gün'dür.
    • Gerekli görülürse adjuvan eklenir.
  • 3. Basamak
    • 2. basamak opioid tedavisine rağmen orta veya şiddetli ağrısı olan hastalarda opioid dozunu arttırmak veya ağrı şiddetli olduğunda 3. Basamak opioide (morfin, oksikodon, metadon, levorfanol, fentanil) geçmek gerekir. Tercih edilen ajan morfindir. Diğer ajanlar eklenmeden önce morfin dozu maksimize edilmelidir.
    • Gerekli ise adjuvan eklenir.
    • 3. Basamak opioid alırken hafif-orta ağrısı olanlarda doz etkili düzeye çıkarılmalıdır.
    • Eğer ağrıyı rahatlatmada etkili olunamıyorsa uygun sinirlere yönelik cerrahi girişim uygun olabilir.
  • WHO analjezi merdiveni için bazı uyarlamalar önerilmiştir. İnatçı ağrı veya kronik ağrı krizleri için önerilen dördüncü basamak tedavide şunlar yer alır:
    • Parenteral opioidler
    • Palyatif tedavi: kemoterapi, radyasyon terapisi, cerrahi
    • Sinir blokları
    • Spinal analjezikler
    • Vertebroplasti
    • Radyofrekans
    • Tümör ablasyonu
    • Sinir ablasyonu
    • Ağrının devamlı giderilmesini sağlamak ve uyumu arttırmak için nöromodülasyon.
3 basamaklı analjezi merdiveni
Non-opioid analjezikler
  • Non-opioid analjeziklerin kullanımı maksimum dozlarıyla sınırlanır.
  • Bu grupta anti-inflamatuar ajanlar (aspirin ve NSAİİ) ve asetaminofen vardır.
Adjuvan ilaçlar
  • Antidepresanlar, antikonvülzanlar, benzodiazepinler, nöroleptikler, antihistaminler, kortikosteroidler, kalsitonin, psikostimülanlar ve alfa-blokörler adjuvan ilaçlar grubunda yer alır. Analjezik etkiye destek olmak ve yan etkileri tedavi etmek için tercih edilebilirler.
  • Oral medikasyona yanıt vermeyen veya yan etki nedeniyle kullanamayan hastalar sinir bloğu, TENS, cerrahi girişimler (kordotomi, dorsal kolon stimülasyon implantı) veya santral-spinal analjezik uygulamasından (opioid, lokal anestezik, klonidin veya baklofen) yarar görebilir.
  • NSAİİ'ler arasında trombositopeni insidansı en az olan ketorolac'dır.
Opioid analjezikler
  • Opioid analjeziklerin tavan dozu yoktur. Doz ağrının şiddeti ile belirlenir ve yan etkiler tarafından sınırlanır.
  • Doz ağrının kontrol altına alındığı bir düzeye titre edilmelidir yoksa yan etkiler ilaç dozunun arttırılmasını sınırlayabilir.
  • Dayanılmayacak ağrılar "kurtarma dozu" ile tedavi edilir. Kısa etkili, hemen salınan preparatlar (oksikodon, morfin, hidromorfon) önerilir. Günlük toplam opioid dozunun %10-15'i olarak doz hesaplanır.
  • Oral uygulama ilk tercihtir ancak transdermal, rektal, IV, transmukozal ve spinal (epidural ve intratekal) seçenekler de vardır.
    • Bu uygulama yolları oral kullanımın mümkün olmadığı hastalarda endike olabilir.
  • Opioid analjezik ajanlar ve değişim değerleri tabloda gösterilmiştir.

2 ve 3. basamak opioid analjeziklerin oral ve parenteral doz eşdeğerleri

Kronik kanser ağrısının tedavisi

  • Kanserli hastalarda yaşam kalitesinin arttırılmasında ağrının yeterli ölçüde hafifletilmesi, uygun rehabilitasyon program ve hedefleri, destekleyici psikososyal girişimler önemli rol oynamaktadır.
  • Kronik kanser ağrısını tedavi etmek için ilaçlar saatinde uygulanarak titre edilmeli ve çok şiddetlenen ağrılarda kurtarma dozlarıyla desteklenmelidir. Kurtarma dozları 24 saatlik toplam dozun 1/6'sı kadar verilebilir. Sürekli salımlı ilaçlar "lüzumu halinde" şeklinde verilmemelidir.
    • Örnek: 12 saatte bir 90mg kontrollü salımlı morfin verilen bir hasta 4 saatte bir hızlı etkili 30mg morfin almaktadır. 12 saatte bir kontrollü salımlı morfin veya oksikodonda analjezik etki 1 saatte başlar, 2-3. saatlerde zirve yaparak bir sonraki doz zamanına dek yani 12 saat etki eder.
  • Analjezik rejime başlandığında veya değiştirildiğinde hasta yakından izlenmelidir. En uygun rejim ağrı şiddeti ve yan etkilere göre titre edilmelidir.
  • Opioidleri aniden kesmemek önemlidir. Ağrı dinmişse doz her gün %25-50 oranında azaltılır. Eğer hastada opioid kullanımına bağlı şiddetli yan etkiler varsa bir ya da iki doz atlanarak toplam doz %50-75 azaltılabilir.
    • Opioidlerin ani kesilmesinden kaçınmak, fiziksel geri çekilme sendromunu önlemek için gereklidir.
  • İntratekal ilaç sistemleri, oral tedavi dozları yeterli ağrı kesici etki sağlamıyor veya yan etkiler günlük yaşamı sınırlıyorsa tercih edilebilir. Dozlar oral tedaviye göre daha düşüktür böylece yan etkiler de azalır. Doz ayarlaması kablosuz bağlantıyla yapılabilir.
Gastrointestinal komplikasyonların yönetimi
Beslenme
  • Kanser hastasının beslenmesi radyasyon ve kemoterapiye bağlı olarak bozulabilir.
  • Radyoterapi tükürük azalması ve tat duyusunda değişime yol açabilir. Bulantı, kramp ve diyare yapabilir.
  • Radyoterapi alan hastalar laktozsuz, düşük rezidülü oral diyetten fayda görebilir.
  • Klinik olarak uygun durumlarda, vücut ağırlığının %20'sinden fazlası kaybedilmişse parenteral beslenme başlanabilir.
Bulantı
  • Kanser hastasında etkili antiemetik tedavi için ondansetron (Zofran), granisetron (Kytril), dolasetron (Anzamet) ve palonosetron (Aloxi) gibi serotonin reseptör antagonistleri kullanılabilir.
  • Spesifik serotonin antagonistlerinin metoklopramid gibi konvansiyonel antiemetiklere üstünlüğü ekstrapiramidal yan etkiler, akatizi ve diğer SSS etkilerinin olmamasıdır.
    • Ancak bu ajanlarla hafif baş ağrısı daha sıktır.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder