10 Mayıs 2018 Perşembe

Kardiyak Rehabilitasyon (I)

Tanım
Kardiyak rehabilitasyon, kardiyovasküler hastalığı (koroner arter hastalığı ve benzeri) olan kişilerin mümkün olan en iyi psikolojik, fizyolojik, sosyal, mesleki ve duygusal durumlarını onlara geri kazandırma ve daha sonra da bunu korumayı hedefleyen bir süreçtir.
Hedefler
  • Nihai hedef iyi düzey kardiyovasküler fitness'a ulaşarak korumak, böylece bireyin mümkün olduğunca normal ve üretken yaşama dönmesini sağlamaktır.
  • İşe geri dönebilenler için:
    • Üretken işe olabildiğince çabuk dönmek
    • İyi kardiyovasküler fitness'a ulaşmak ve korumak
  • İşe geri dönemeyenler için:
    • Olabildiğince aktif bir hayat yaşamak
    • Hayat kalitesini arttırabilmek için yeni alanlar oluşturmak
  • Hasta eğitimi ve koroner risk faktörlerinin azaltılması
    • Eğitim programında iskeminin geri döndürülebilir nedenleri vurgulanmalıdır.
    • Kilo vermek için diyetisyen konsültasyonu ve egzersiz yardımcı olabilir. Diyetle alınan doymuş yağların ve kolesterolün azaltılması lipoprotein seviyelerinin iyileşmesine yardım edebilir. Davranış modifikasyonu yanında lipit düşürücü ilaçların kombinasyonu yararlı olmaktadır.
    • Diyabetli hastalarda kan şekerinin sıkı kontrolü, kalp hastalığında iyi sonuçların elde edilmesi için gereklidir.
    • Sigara içiciler, farmakolojik yöntemleri de içerebilen sigarayı bırakma programlarına alınmalıdır.
    • Kontraendikasyonlar akılda tutularak, MI geçiren herkes için aspirin ve beta blokör yanında kolesterol düşürücü bir ilaç önerilmektedir. Aspirin, tekrarlayan MI, inme ve kardiyovasküler ölüm insidansını %25 azaltır. Beta blokörler MI sonrası mortaliteyi azaltır.
    • Hipertansiyonun artyük azaltımı, beta blokörler ve antiplatelet ajanların kullanımı ile uygun tedavisi hayatta kalımı arttırır.

Epidemiyoloji
  • Kardiyovasküler hastalık tüm ölümlerin üçte biri ila yarısından sorumludur ve mortalite ile morbiditenin önde gelen nedenlerindendir.
  • Stabil anjina pektoris, unstabil anjina, akut miyokardiyal enfarkt (MI), konjestif kalp yetmezliği, kardiyomiyopati ve ani ölümler gibi koroner kalp hastalığı (KKH) manifestasyonları ABD'de 15 milyondan fazla kişiyi etkiler. Her yıl 1,5 milyon Amerikalı MI geçirirken yaklaşık 500,000 vaka ölümcül seyretmektedir.
  • MI'ların %50'si 65 yaşın altında görülür.
  • ABD'de her yıl MI geçirmiş 1 milyon kişi ve stabil anjina pektorisi olan 7 milyon kişi kardiyak rehabilitasyon adayıdır. Bunlara 300,000'den fazla koroner arter bypass grefti ve bir o kadar anjiyoplasti uygulanan hastayı katmak gerekir.
  • KKH olan birkaç milyon insan kardiyak rehabilitasyon adayı olsa da bunların sadece %11-20 civarı bu programlara katılmaktadır. Kadınlar kardiyak rehabilitasyona daha az yönlendirilmektedir.
  • Hayatta kalma oranı kardiyak rehabilitasyon ile artar. MI sonrası kardiyak rehabilitasyona katılan hastalarda 3 yıllık sağ kalım %95'ken katılmayanlarda %64'tür. MI tekrarlama riskinde ise %28 oranında azalma görülmüştür.
  • KAH mortalitesi 1963'den beri %47 azalmıştır. Azalmanın %30'u 1979-1989 arasında gerçekleşmiştir.
  • KAH mortalitesindeki düşüş şu etkenlerle ilişkilendirilmiştir:
    • Risk faktörlerinin modifikasyonu:
      • Daha düşük kolesterol
      • Hipertansiyonun daha iyi yönetimi
      • Sigara içiciliğinde azalma
    • Tedavi yöntemlerinde iyileşme
    • Önlemede iyileşme
Patofizyoloji
Yaralanmaya cevap hipotezi aterosklerozu, arteriyel duvardaki kronik inflamatuar cevap olarak kabul eder.
  • Endotel hasarı sonucu endotel disfonksiyonu oluşur.
  • Lipoproteinler damar duvarına birikerek oksidize olur.
  • Monositler endotelyuma tutunur, intimaya göç eder ve köpük hücrelerine dönüşür.
  • Plateletler tutunur ve aktive olarak faktör salımını yapar.
  • Düz kas hücreleri çoğalarak ekstraselüler matriks artışına katkıda bulunur.
  • Lipitler düz kas hücreleri ve köpük hücrelerinde birikir.
  • Kolesterol içeren fibromuskuler plak oluşur.
Kardiyak Rehabilitasyonun Fazları
Faz I (Hastane dönemi)
Rehabilitasyonun bu fazı 1 gün kadar kısa veya invazif işlem gören ya da akut olay geçiren hastalarda 14 gün kadar uzun sürebilir.
Faz II (Erken ayaktan takip dönemi)
Taburculuk sonrası iyileşme dönemini kapsar. Uzunluğu risk düzeyi ve monitörizasyon ihtiyacına göre belirlenir. Tanım olarak bu dönem rehabilitasyonun en yakın takip gerektiren fazıdır.
Faz III/IV (Ara dönem ve idame dönemi)
(Not: Kardiyak rehabilitasyonun üçüncü fazı faz III ve faz IV olarak iki kısımda da incelenebilir)
İyileşmenin üçüncü evresi ara ve idame dönem olarak iki kısımda da incelenebilir. Ara dönem, ayaktan kardiyak rehabilitasyonun hemen sonrasını takip eder. Bu dönemde hasta yoğun şekilde monitörize edilmese de düzenli endurans egzersiz çalışmalarına ve yaşam stili değişikliğine devam eder. Faz IV'e geçiş bireysel sonuçlar ve tıbbi ihtiyaçlara göre değişir.
Egzersiz Fizyolojisi
  • Toplam oksijen tüketimi (VO2), tüm vücudun oksijen tüketimini temsil eder. Kardiyak kaslardan ziyade periferal iskelet kaslarının yaptığı işi yansıtır.
  • Aerobik kapasite (VO2max) kişi tarafından egzersiz sırasında ulaşılan maksimum oksijen tüketimini ifade eder. İş yükü (egzersiz) arttıkça VO2 lineer bir şekilde artar, ancak bir noktada iş yükü daha fazla artsa bile VO2 artış gösteremeyerek plato çizer. Bu da kişinin aerobik kapasitesidir. Dakikada vücut ağırlığında kilogram başına tüketilen O2 cinsinden ifade edilir.
  • Miyokardiyal oksijen tüketimi: Kalbin oksijen tüketimidir. Kardiyak kateterizasyonla direkt olarak ölçülebilir. Ancak klinik ortamda hız basınç çarpımı (rate pressure product = RPP) MVO2'yi tahmin etmede kullanılabilir. Çünkü kalp hızı ve sistolik kan basıncı ile iyi koreledir.
  • Çift çarpım veya hız basınç çarpımı (RPP) kalbin işini temsil eder. Sistolik kan basıncı (SBP) ve kalp hızıyla (HR) yakın ilişkilidir.
  • Tahmini MVO2 = Hız basınç çarpımı (RPP) = SBP x HR
  • Kardiyak çıkış (CO) = HR x Atım hacmi
  • Fick denklemi: VO2max = Kardiyak çıkış x AVO2 farkı
  • Metabolik eşdeğer (MET):
    • Aktivitedeki metabolik hızın bazal (istirahat) metabolik hıza oranı olarak tanımlanır.
    • 1 MET = 3,5 mL O2 dakikada vücut ağırlığı kilogramı başına tüketilir.
    • 1 MET = Bazal metabolik hızdayken enerji tüketimi
Frank-Starling İlişkisi
Frank-Starling ilişkisi miyokardiyumun artan gerime (ventriküler hacim veya önyük artışı) cevap olarak kasılma gücünü arttırabilme kapasitesini tanımlar. Sonuçta venöz dönüşün arttığı sonraki kontraksiyonda atım hacmi artar. Bu süreç Frank-Starling mekanizması olarak bilinir. Böylece kalp artan venöz dönüşü pompalar, atım hacmi artar. Grafiksel olarak Frank-Starling eğrisi ile temsil edilir.
Frank-Starling İlişkisi
Venöz dolum hızı ve atım hacminde artış: Venöz dönüşte artış ventriküler dolumu (diastol sonu hacim) ve önyükü arttırır. Bu durum kasılma öncesi miyositin gerimini arttırır. Miyosit gerimi sarkomer uzunluğunu arttırır, bu da üretilen kuvvetin artmasını sağlar.
Kardiyak Rehabilitasyonun Sonuçları
Kardiyak rehabilitasyonun en belirgin faydaları şunlardır:
Egzersiz toleransında artış
Kardiyak rehabilitasyon egzersizleri hem kadın hem de erkeklerde, koroner kalp hastalığı ve kalp yetmezliği olan yaşlılar da dahil, egzersiz toleransı ile ilgili objektif ölçütlerde iyileşme sağlar.
Semptomlarda iyileşme
Kardiyak rehabilitasyon, koroner kalp hastalığı olan anjina pektorisli hastalarda ve sol ventriküler sistolik disfonksiyonu olan kalp yetmezlikli hastalarda semptomları azaltır. EKG ve nükleer kardiyoloji teknikleri ile tespit edilen miyokardiyal iskeminin klinik ölçütlerinde de egzersiz rehabilitasyonu sonrası iyileşme olmaktadır.
Kan lipit seviyelerinde iyileşme
Koroner kalp hastalığı olan hastalarda egzersiz ve eğitimi de içeren multifaktöryel kardiyak rehabilitasyon lipit ve lipoprotein düzeylerinde iyileşme sağlar. Tek başına egzersiz çalışması lipit profilinde sürekli iyileşme için yetersizdir. Spesifik diyet, tıbbi olarak endike ise farmakolojik yönetim, multifaktöriyel kardiyak rehabilitasyon programının bileşenleri arasındadır.
Sigara içiminin bırakılması
Eğitim, danışma ve davranışsal yöntemler sigaranın bırakılmasında yararlıdır.
Psikososyal iyilik ve stresin azaltılması
Psikolojik durum ve fonksiyonda iyileşme, duygusal stresin ve tip A davranış paterninin azaltılması
Mortalitede azalma
Multifaktöriyel kardiyak rehabilitasyon, miyokard enfarktı sonrası kardiyovasküler mortaliteyi azaltır.
Güvenlik
Egzersiz sırasında miyokardiyal enfarkt sıklığı oldukça azdır ve egzersiz çalışması, kardiyovasküler komplikasyonlar açısından güvenli kabul edilmektedir.
Yatarak ve ayaktan egzersiz çalışması için mutlak kontraendikasyonlar:
  • Stabil olmayan anjina
  • İstirahat sistolik kan basıncı > 200 mmHg veya diastolik kan basıncı > 110 mmHg
  • İstirahat sistolik kan basıncında, hastanın ortalama değerine göre, medikasyonla açıklanamayan ciddi (20 mmHg'den fazla) düşüş
  • Orta veya ciddi aort stenozu
  • Akut sistemik hastalık veya ateş
  • Kontrol edilemeyen atriyel veya ventriküler aritmiler
  • Kontrol edilemeyen taşikardi (>100 atım/dk)
  • Semptomatik konjestif kalp yetmezliği
  • Pacemaker olmaksızın üçüncü derece kalp bloğu
  • Aktif perikardit veya miyokardit
  • Yakın zamanda emboli
  • Tromboflebit
  • İstirahatte ST değişikliği (>3mm)
  • Kontrolsüz diyabet
  • Egzersizi kontraendike kılan ortopedik problemler
Yatarak kardiyak rehabilitasyon için adaylar
  • Miyokardiyal enfarkt geçiren hastalar
  • Koroner arter bypass cerrahisi veya anjiyoplasti hastaları
  • Rezidü iskemisi olan veya olmayan koroner hastalar
  • Kalp yetmezliği ve aritmiler
  • Dilate kardiyomiyopati
  • Noniskemik kalp hastalığı olan hasta grupları
  • Eşlik eden pulmoner hastalığı olan kişiler
  • Pacemaker veya otomatik implante kardiyovertör-defibrilatör hastaları
  • Kalp kapak tamiri veya değişimi olan hastalar
  • Anevrizma, anevrizma rezeksiyonu, organ transplantasyonu
Yatarak vs Ayaktan Rehabilitasyon
Yatarak program: 1-2 hafta süresince sıkı bir şekilde gözetim yapılan hastaneye yatış süresi (faz I)
Yapılandırılmış ayaktan program: Gözetimli ambulatuar ayaktan program, 3-6 ay (faz II)
İdame program: Minimal gözetim veya gözetim olmayan ortam (faz III/IV)
Yatarak Program 7-14 gün
Akut dönem - Koroner bakım ünitesi: Kardiyak cerrahi sonrası mobilizasyon dekübit, pnömoni ve tromboemboliyi önlemek için mümkün olduğunca erken başlanmalıdır.
  • Çok düşük yoğunlukta aktiviteler (1-2 MET)
    • Pasif EHA (1,5 MET)
    • Üst ekstremite EHA (1,7 MET)
    • Alt ekstremite EHA (2,0 MET)
    • Kaçınılması gerekenler: izometrikler (kalp hızını arttırır), valsalva (aritmi yapabilir), bacakları kalp hizasından yukarı kaldırmak (önyükü arttırabilir)
  • Koruyucu oturma postürü kullanılabilir -kardiyak çıkışı %10 kadar azaltabilir.
  • Başucu komodini (3,6 MET) vs sürgü (4,7 MET)
Subakut dönem: fiziksel program kurumlar arasında farklılık gösterebilir. Koroner bakım ünitesinden telemetri ünitesine veya yataklı servise transfer edilebilir.
  • 3-4 MET yoğunluğunda aktivite ve egzersizler
    • Enerji tüketimi bilinen kalistenikler
    • EHA egzersizleri: Yoğunluk hız ve/veya süreyi arttırarak kademeli olarak arttırılabilir, hafif direnç veya düşük ağırlık (0,5-1 kg) eklenebilir.
    • Erken ambulasyon: Odada başlanır, daha sonra servis koridoruna çıkılır. Yürüme bandında %0 eğimde 1,5 km/saat'le başlanıp kademeli olarak 2km/s, 3km/s, 4km/s'e tolere edildiği ölçüde çıkılır.
  • Düşük dereceli ambulasyonun enerji tüketimi:
    • 1,5 km/s (yavaş gezinti) = 1,5-2 MET
    • 3 km/s (düzenli yavaş yürüyüş) = 2-3 MET
    • Tekerlekli sandalyeyi itme = 2-3 MET
  • Monitörize programla paralel olarak kendine bakım aktivitelerinde seri ilerleme sağlanmalıdır.
  • Bypass cerrahisi: Rehabilitasyon rejimi agresif vs yavaş iyileşme olarak farklılık gösterebilir.
Yatarak rehabilitasyonun hedefi, akut kardiyovasküler olayı takiben erken iyileşme sürecinde hasta ve ailelerine yardım edip onları yönlendirecek koordineli, çok yönlü bir program sağlamaktır. Tıbbi bakım, fiziksel aktivite, eğitim ve psikolojik konulara öncelik verilir.
Bypass cerrahisi sonrası hastalar için aktivite rejimleri
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder