11 Mayıs 2018 Cuma

Kardiyak Rehabilitasyon (II)

Egzersiz Testi
Kademeli egzersiz testi
Kademeli egzersiz stres testleri (EST) hastanın artan fiziksel stresi tolere edebilme yeteneğini değerlendirir. EST radyonüklid veya ekokardiyografi ile beraber ya da tek başına tanısal, prognostik ve terapötik uygulamalar için kullanılabilir.
  • Kardiyak rehabilitasyonda EST tanısaldan ziyade fonksiyonel bir araç olarak kullanılır.
  • EST'ler risk derecelendirme modelleri için de faydalı bilgiler sağlar. Egzersiz terapisi için uygun limitler belirlenerek rehberlik eder. Zaman içindeki fonksiyonel değişimi değerlendirilebilir.
  • Submaksimal EST yatan hastalarda ve ayaktan kardiyak rehabilitasyon programları öncesinde önerilir.
  • EST'ler submaksimal veya maksimal olabilir. Hasta eforu ve egzersiz testini durdurma endikasyonları bu durumu belirler. Submaksimal test için sonlandırma noktaları kalp hızı limitleri, algılanan efor ve önceden belirlenmiş met düzeyleri olabilir.
  • Evdeki günlük yaşam aktivitelerinin çoğu 4 MET'den daha az efor gerektirir.
  • Amerikan Kalp Birliği düşük düzey testte ek sonlandırma kriteri olarak beta blokör kullanmayan hastalarda 130-140 atım veya Borg seviyesi olarak 13-15'i önerir.
  • Düşük düzey test çoğu günlük yaşam aktivitesi için yeterli veri sağlar ve ambulatuar egzersiz terapisi için bazali oluşturabilir.
  • Test sıklığı sabit bir takvimden ziyade hastanın klinik gelişimine göre belirlenir.
Görüntüleme yöntemleri ile beraber egzersiz testi
Egzersiz ekokardiyografi
EKG ile kombine edilerek stres testinin sensitivite ve spesifitesini arttırabilir ve miyokardiyumda iskemi riskinin fazla olduğu kısımlar belirlenebilir. Ekokardiyografi görüntüleri hasta pedal çevirirken veya treadmill'den indikten hemen sonra (1-2 dakika içinde) elde edilebilir. Miyokardiyal kasılabilirlik normalde egzersizle artar. İskemi ise etkilenen segmentlerde hipokinezi, akinezi veya diskineziye yol açabilir. Egzersiz ile, daha önce normal olan duvar alanlarında hareket anormallikleri gelişirse veya zaten anormal olan segmette kötüleşme olursa test pozitif kabul edilir.
Egzersiz ekokardiyografinin toplam sensitivitesi %78-97, spesifitesi %64-94 aralığındadır. Birden çok damar hastalığı olanlarda sensitivite daha yüksektir.
Egzersiz nükleer görüntüleme
EKG monitörizasyonu ile beraber nükleer görüntüleme yöntemleriyle egzersiz testleri yapılır. Egzersizden 1 dakika önce talyum veya sestainibi enjekte edilir ve görüntüler elde edilir. İstirahatte olmayıp egzersizde ortaya çıkan perfüzyon defektleri iskemiyi işaret eder. Egzersizde olan ve istirahatte devam eden perfüzyon defektleri geçirilmiş MI veya skarı belirtir. Böylece miyokardiyal iskeminin varlığı ve dağılımı tanımlanabilir.
Farmakolojik stres testi
Periferik vasküler hastalık, ortopedik bozukluklar, nörolojik hastalık, dekondüsyon gibi nedenlerle EST yapılamayan hastalarda farmakolojik stres testi yararlı olabilir. Dobutamin stres ekokardiyografi (DSE) ve dipiridamol veya adenozinle sestamibi veya talyum sintigrafisi en sık kullanılan iki testtir. Test endikasyonları arasında KAH tanısını doğrulamak, revaskülerizasyon öncesi miyokardiyal vitaliteyi değerlendirmek, MI veya kronik anjina sonrası prognozu değerlendirmek, preoperatif kardiyak riskleri değerlendirmek sayılabilir.
Egzersiz Testi Protokolleri
Çeşitli egzersiz testi protokolleri mevcuttur. Testler treadmill, bisiklet veya kol ergometrisi ile yapılabilir.
  • Alt ekstremite ampute hastaları kol ergometrisi kullanabilir.
  • Treadmill testi fizyolojik stresin daha yaygın bir formunu (ör: yürüme) sağlar. Hastaların VO2 max ve tepe kalp atımı seviyeleri hafif ölçüde daha iyi olur.
  • Bisiklet ergometrisinin avantajı treadmill'e göre daha az yer kaplar ve daha ucuzdur. Kol ve gövde hareketlerinin minimize edilmesi EKG ve kan basıncı izlemi kalitesini arttırır.
  • Fonksiyonel kapasitesi 7 MET'den az olan yüksek riskli hastalarda evre başına metabolik ihtiyacı 1 MET arttıran Balke-Ware protokolleri uygundur.
Basit egzersiz testi protokollerinde yaklaşık met değerleri
Bruce protokolü
  • Fonksiyonel kapasitesi 7 MET'den büyük olan düşük orta riskteki hastalar için her evrede 2 MET üzeri metabolik ihtiyaç uygun olabilir.
  • 10 MET fonksiyonel kapasitesi olan stabil hastalarda her evrede 2-3 MET'lik Bruce protokolü yaygın olarak kullanılır.
  • Egzersiz testi yapılamayan düşkün hastalarda iskemiyi değerlendirmek için farmakolojik test yapılabilir. Farmakolojik testte elde edilen veri egzersiz planlamada kullanılamaz.
Egzersiz testi için kontraendikasyonlar
Mutlak kontraendikasyonlar
  1. İstirahat EKG'de enfarkt veya diğer akut kardiyak olaylara işaret eden yeni belirgin değişiklikler
  2. Yakın zamanlı komplike miyokardiyal enfarkt
  3. Stabil olmayan anjina
  4. Kontrolsüz ventriküler disritmi
  5. Kardiyak fonksiyonu bozan kontrolsüz atriyal disritmi
  6. 3. derece A-V blok
  7. Akut konjestif kalp yetmezliği
  8. Ciddi aort stenozu
  9. Şüpheli veya bilinen disseke anevrizma
  10. Aktif veya bilinen miyokardit veya perikardit
  11. Tromboflebit veya intrakardiyak trombüs
  12. Yakın zamanlı sistemik veya pulmoner emboli
  13. Akut enfeksiyon
  14. Ciddi emosyonel stres (psikoz)
Göreceli kontraendikasyonlar
  1. İstirahat diyastolik kan basıncı >120mmHg veya istirahat sistolik kan basıncı >200mmHg
  2. Orta ciddiyette kalp kapak hastalığı
  3. Bilinen elektrolit anormallikleri (hipokalemi, hipomagnezemi)
  4. Sabit ritimli pacemaker (nadiren kullanılır)
  5. Sık veya kompleks ventriküler ektopi
  6. Ventriküler anevrizma
  7. Kardiyomiyopati, hipertrofik kardiyomiyopati dahil
  8. Kontrolsüz metabolik hastalık (ör: diyabet, tirotoksikoz veya miksödem)
  9. Kronik enfeksiyöz hastalık (ör: mononükleozis, hepatit, AIDS)
  10. Egzersizle alevlenen nöromusküler, muskuloskeletal veya romatolojik hastalıklar
  11. Son dönem veya komplike gebelik
Egzersiz testini durdurma endikasyonları
ACC/AHA Rehberleri: Egzersiz testini sonlandırma endikasyonları
Mutlak
  • İş yükünün artmasına rağmen sistolik kan basıncının bazalden 10mmHg'den fazla düşmesi ve beraberinde iskeminin başka bir kanıtı
  • Orta-ciddi anjina
  • Nörolojik semptomlarda artış (ör: ataksi, baş dönmesi, senkop belirtisi)
  • Kötü perfüzyon belirtileri (siyanoz veya solgunluk)
  • EKG ve sistolik kan basıncı monitörizasyonunda teknik zorluklar
  • Kişinin durma isteği
  • Sürekli ventriküler taşikardi
  • Tanısal Q dalgası olmadan ST elevasyonu (1,0 mm veya daha fazla) (V1 veya aVR dışında)
Göreceli
  • İş yükünün artmasına rağmen sistolik kan basıncının bazalden 10mmHg'den fazla düşmesi ancak iskemi için başka bir kanıt olmaması
  • ST veya QRS değişiklikleri, örneğin aşırı ST depresyonu (>2mm horizontal veya aşağı yönlü ST segment depresyonu), devamlı ventriküler taşikardi dışında aks kayması yapan aritmiler, multifokal PVC'ler, triplet PVC'ler, supraventriküler taşikardi, kalp bloğu, bradiaritmiler.
  • Yorgunluk, nefes darlığı, wheezing, bacak krampı, klaudikasyo
  • Ventriküler taşikardiden ayırt edilemeyen dal bloğu gelişimi veya IVCD
  • Göğüs ağrısında artış
  • Hipertansif cevap (sistolik kan basıncı > 250 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncı > 115 mmHg)
Düşük düzey/hastane taburculuğunda egzersiz testini durdurmak için ek kriterler
  • Egzersiz kalp hızı > 130 atım/dakika
  • Borg RPE (algılanan çaba derecesi) > 15
Submaksimal egzersiz ilerleme değerlendirmesi için önerilen son nokta kriterleri
  • Egzersiz stres testini sonlandırma kriterlerinden herhangi birinin görülmesi
  • Egzersiz kalp hızının önceki EST'deki zirve atım hızını aşması
  • Borg RPE > 16
Yapılandırılmış ayaktan program / İdame programı
Geleneksel olarak ayaktan kardiyak rehabilitasyon üç faza ayrılmıştır:
Faz II (erken): Taburculuktan hemen sonraki evredir. Yüksek düzey gözetim, EKG monitörizasyonu ve yoğun risk faktörü modifikasyonu gerçekleşir.
Faz III (orta dönem): EKG monitörizasyonu sadece bulgu ve belirtiler işaret ettiğinde yapılır. Dayanıklılık antrenmanı ve risk faktörü modifikasyonu devam eder.
Faz IV (idame): Egzersiz dayanıklılığında platoya ulaşan ve stabil risk faktörü yönetimi sağlanmış hastalar için yapılandırılmış evredir.
Fiziksel aktivite programı
  • Yavaş yürüme 3 km/s; 2-3 MET
  • Düzenli hızlı yürüyüş 4-5 km/s; 3-4 MET
  • Tempolu yürüyüş 4-7 km/s; 4-5 MET
  • Hızlı tempolu yürüyüş 6 km/s; 5-6 MET
  • Cinsel ilişki 3-4 MET
  • Bahçe işleri - kar veya toprak küremek 7 MET
  • Koşu- jogging 7 km/s; 9 MET
  • Paspas yapmak 2-4 MET
  • Çim biçme makinesini itmek 4 MET
Hedef minimal gözetimli veya gözetimsiz ortamda fiziksel egzersiz eğitimi yapabilecek ölçüde kardiyovasküler kapasiteyi iyileştirmektir.
Fiziksel aktivite tipleri
  • Gözetimli kardiyak egzersiz programı sırasında uygulanan en son egzersiz programı ile başlayın.
  • Aerobik olarak antrenmanlı, klinik olarak stabil adaylar dirençli veya dairesel antrenmanlara katılabilir. İyi fiziksel fitnessın yanı sıra uygun diyet, vücut ağırlığı kontrolü, stres yönetimi ve sigaranın bırakılması gibi genel yaşam stili değişiklikleri de korunmalıdır.
  • Belirlenen sınırlar içinde aktivite katılımı ve sportif aktiviteler önerilmektedir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder