15 Mayıs 2018 Salı

Kardiyak Rehabilitasyon (IV)

Özel Gruplarda Kardiyak Rehabilitasyon
Aritmiler
  • Kardiyak rehabilitasyon fazlarında belirtildiği gibi standart telemetri monitörizasyonu kardiyak rehabilitasyon programında uygulanmalıdır. Isınma ve soğuma dönemleri koroner perfüzyonu destekleyerek aritmi sıklığını azaltır.
  • Aritmiler MI veya CABG (koroner arter bypass grefti) sonrası koroner kalp hastalarında sıklıkla gözlenir ve kardiyomiyopati ile de ilişkilidir.
  • MI veya CABG sonrası sık prematür vetriküler kontraksiyonlar (PVC), hastada ventriküler taşikardi ve ani kardiyak ölüm açısından risk artışı oluşturur. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu azalmış ve ventriküler taşikardik hastalar ventriküler fibrilasyon gelişimi için risklidir.
  • Farmakolojik yaklaşımlar arasında nitratlar, beta-blokörler ve amiodaron yer alır.
  • Hayatı tehdit eden ventriküler taşikardide ablatif tedavi veya implante kardiyovertör-defibrilatör (ICD) tercih edilebilir.
    • ICD, MI sonrası azalmış ejeksiyon fraksiyonu (EF) ile komplike devamlı olmayan ventriküler taşikardilerde, tek başına farmakolojik tedaviye kıyasla mortaliteyi %31 azaltabilir.
  • Ventriküler aritmi öyküsü olan hastaların neredeyse %80'inde hastanede kardiyak rehabilitasyon sırasında vetriküler aritmi gelişir. Hayatı tehdit eden aritmiler hastaların %35'inde görülür.
  • Malign ventriküler aritmisi olan, EF'si minimal azalmış ve egzersiz toleransı iyi olan hastaların, çok kısıtlı egzersiz kapasitesi olan hastalara kıyasla kardiyak rehabilitasyonda ventriküler taşikardi veya ventriküler fibrilasyon geçirme ihtimali fazladır.
    • Hastalar egzersiz yoğunluğunu azaltarak süre ve sıklığını arttırmalıdır. Hedef kalp hızı, ventriküler aritmilerin görüldüğü düzeyin altı olarak belirlenmelidir.
    • Anti-aritmik ilaçlarla egzersiz stres testi, ventriküler aritmilerin taranması ve kardiyak rehabilitasyon parametrelerinin belirlenmesi için gereklidir.
Kalp Transplantı
  • Daha konservatif yöntemlerle idame ettirilemeyen son evre kalp hastalığı olan kişilerde kalp transplantasyonu kabul edilen bir tedavi şeklidir.
  • Ortotopik kalp transplantasyonu (OHT) tüm kalp transplantlarının %99'udur.
    • Ortotopik bikaval teknik tercih edilen yöntemdir ve OHT'lerin %75'ini oluşturur.
      • Donör kalp sağ atrium ve superior vena kavanın uzun bir segmenti ile eksize edilir.
      • Donör sol atrium, alıcının dört pulmoner ven güdüğüne suture edilir.
      • Superior ve inferior vena kava alıcının atriyal kafına suture edilir. Büyük arterler anastomozlanır.
  • Heterotopik transplantasyon, transplantasyonların %1'inden azını oluşturur. Bunda alıcının kalbi, donör kalbe yardım etmesi için yerinde bırakılır.
  • Epidemiyoloji
    • Yılda 2000'in üzerinde transplantasyon yapılır (re-transplantasyonlar dahil).
    • Sağ kalım oranları: 1 yıllık %90,7; 5 yıllık %77
    • Transplantasyonların büyük kısmı (%43-45) 50-64 yaş aralığındadır.
    • Erkek %68-74
    • Beyaz ırk %65-75
  • Kalp transplantı hastalarının tanıları: kardiyomiyopati %50, koroner arter hastalığı %30, konjenital kalp hastalığı %10.
  • Transplant alıcı durumu
    • 1A: Bu hastalar bekleme listesinin başındadır. Yoğun bakım ünitesindeki hastalar, kalp fonksiyonuna destek için yaşam desteği ve/veya yüksek doz IV medikasyon alanlar, ventriküler yardımcı cihazı (VAD) olanlar, kalp fonksiyonunu desteklemek için ekstrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) kullanılanlar.
    • 1B: Evinde VAD veya devamlı IV medikasyonla (inotropik ajanlar) takip edilen son dönem kalp yetmezliği olan hastalar.
    • 2: Bu hastalar 1A veya 1B kriterlerini karşılamaz. Evlerinde oral kalp yetmezliği ilaçları kullanarak donör kalp için beklerler.
    • 7: Bu hastalar kalp transplantı bekleme listesinde geçici olarak inaktiftir. Enfeksiyon gelişen ve transplant cerrahisine giremeyecek hastalar, bölgelerini terk eden ve iki saat içinde dönemeyecekler, sigortasını kaybedenler.
  • Transplant hastalarının yaşı yenidoğandan hayatın sekizinci dekadına dek değişiklik gösterebilir. Transplantasyon sonrası çoğu hastanın hayat kalitesi artar. Çoğu hasta işe, okula ve her zamanki mesleki aktivitelerine dönebilir. Tipik kalp transplant hastası orta yaşlıdır ve preoperatif dönemde aylarca kondüsyon kaybı, genel kas güçsüzlüğü, depresyon ve anksiyeteye katlanmıştır. Bütüncül bir rehabilitasyon yaklaşımı gereklidir.
  • Pretransplant yönetiminde ikincil önleme programları ve egzersiz kondüsyon programı yer alır. Sol ventriküler yardımcı cihaz (LVAD) ve IV inotroplar kardiyak fonksiyonun devam etmesini sağlayarak hastaların mobilizasyonuna imkan tanır.
Kalp transplantı sonrası fizyolojik cevap
  • Transplante kalbin fizyolojik cevabı post-CABG hastasından farklıdır. Kalbin vagal inervasyonu (parasempatik tonus) eksiktir ve bu nedenle sinoatriyal düğümde vagal inhibisyon olmaz.
    1. Parasempatik denervasyona bağlı olarak yüksek istirahat kalp hızı
    2. Daha düşük zirve egzersiz kalp hızı
    3. İstirahat hipertansiyonu yaygındır. Kısmen anti-rejeksiyon ilaçlarının renal etkisiyle ilişkilidir.
    4. Egzersiz sonrası istirahat kalp hızına dönüş daha yavaştır.
    5. Maksimum eforda iş kapasitesi, kardiyak çıkış, sistolik kan basıncı, toplam O2 tüketimi (VO2) daha düşüktür.
    6. Transplantasyon öncesi rehabilitatif kuvvetlendirme çalışmaları pre-op ve post-op iyileşmeyi arttırabilir.
    7. 5 ve 10 yıllık sağ kalım oranları sırasıyla %85 ve %75'dir.
    8. Transplantasyon sonrası hızlanmış ateroskleroz gerçekleşir.
Egzersiz reçeteleme
  • Standart kalp hızı rehberleri kullanılmaz.
  • Egzersiz yoğunluğu belirlenirken kullanılanlar:
    • Borg derecesi 11 ila 14
    • Stres testinde uygulanan maksimum iş yüküne göre VO2max yüzdesi
    • Anaerobik eşik
    • Egzersizin süre, sıklık ve tipi diğer kardiyak problemlerde uygulanan prensiplere bağlıdır.
    • Egzersiz testi sırasında kalp transplant hastaları tipik anjina semptomları göstermez. Bu nedenle EKG değişiklikleri ve diğer belirtiler izlenmelidir.
Sonuç
  • Genel olarak iyidir. Hastalar iş yapabilme ve egzersiz toleranslarında artış bildirmiştir.
Periferik Arteriyel Hastalık (PAH)
  • PAH ve koroner arter hastalığı genelde beraber bulunur. PAH, ABD'de 10 milyon insanı etkiler.
  • ABD'de 70 yaşın üzerindeki kişilerin %20'si PAH'dan etkilenmektedir.
  • İntermittan klaudikasyoda, PAH nedeniyle vasküler yetmezliğe bağlı olarak kas ağrısı, kramp, uyuşma ve/veya yorgunluk şikayetleri olur.
    • PAH hastalarının %40 kadarında mevcuttur.
  • Ayak bileği-kol indeksi (ankle-brachial index; ABI), ayak bileğindeki sistolik kan basıncının koldaki ile kıyaslandığı bir orandır ve PAH'ın şiddetini belirlemede kullanılır.
PAH ve intermitten klaudikasyoda egzersiz reçeteleme
  • Egzersiz yoğunluğu treadmillde ik 5 dakikada orta derece klaudikasyo ağrısı oluşturur. Yürüme zamanı arasına şikayetlerin yatışmasına izin verecek ölçüde istirahat periyotları konulur. Egzersiz-istirahat interval döngüsü ile normal kardiyak rehabilitasyonun yoğunluk ve süresine ulaşılana dek devam edilir.
  • PAH'da egzersiz terapisinin etkisi 4. haftadan başlayarak 12 ayda maksimuma ulaşır. Ağrısız yürüme zamanı %189, maksimum yürüme zamanı %80-150 artar. Günlük yaşam aktivitelerini yapabilmede %31, fiziksel aktivitede %62 artış olur.
  • Yürüme mesafesi ve fonksiyonellikteki iyileşmenin mekanizması olarak anjiyogenez, inaktif kaslardan aktif kaslara kollateral kan akımında artış, kan ve plazma viskozitesinde iyileşme, endotel bağımlı vazodilatasyonda artış, oksidatif kapasitede artış sayılmaktadır.
  • Egzersiz ile biyomekanik ve metabolik verimlilik artar; bu da PAH ve yürüme ekonomisinde iyileşme sağlar.
Koroner arter hastalığı ile sık birliktelik gösteren fiziksel kısıtlılıklar
Amputasyon
  • Kardiyovasküler sistemi etkileyen aterosklerotik kapak hastalığı bu kişilerde aynı zamanda uzuv kaybına zemin oluşturur (disvasküler alt ekstremite amputasyonu).
  • Disvasküler amputasyon hastalarında kardiyovasküler hastalıkla %75 beraberlik vardır. Genelde konjestif kalp yetmezliği ya da koroner arter hastalığı bulunur. Uzun dönem takipte koroner kalp hastalığı disvasküler amputelerde en sık ölüm nedenidir.
  • Diyabet, aterosklerotik damar hastalığını hızlandırmasının yanında, amputasyon için major risk faktörüdür. Tüm amputelerin %50-70'i diyabet komplikasyonlarının sonucudur.
  • Prostetik ambulasyon, normal ambulasyona göre daha fazla enerji gerektirir. Amputasyon seviyesi yükseldikçe aynı mesafeyi kat etmek için gereken enerji artar. Amputeler enerji tüketimini stabil kılmak için yürüyüş hızını düşürür.
  • Benzer yürüme hızları için, tek taraflı diz altı protezde %25, bilateral diz altı protezde %40, tek taraflı diz üstü protezde %65, çift taraflı diz üstü protezde %100 daha fazla enerji gerekir.
  • Amputenin enerji tüketimi normal ambulasyondaki 3 MET'in üzerine yüzdesel artış eklenerek tahmin edilebilir.
Ampute yürüyüşteki enerji tüketimi
Amputelerde egzersiz stres testi
  • Üst ekstremite bisiklet ergometre stres testi: Mobilite güvenliği ve yeterliliğinin ilk değerlendirmesinde.
  • Farmakolojik stres testi: Herhangi bir egzersiz yapamayanlarda dipiridamol ile uygulanabilir.
  • Ambulasyon egzersizinde telemetrik izlem: preprostetik, prostetik ve postprostetik dönemlerde.
İnme
  • İnme hastalarının %77'ye varan kadarında eşlik eden kardiyovasküler hastalık bulunur.
  • KAH olanlarda inme riski iki kat artar.
  • İnme geçirenlerde sonraki ölümlerin en büyük sorumlusu KAH'dır.
  • Akut MI ve CABG gibi akut kardiyovasküler olaylar, eş zamanlı oluşan bir inme ile komplike olabilir.
  • Yatarak rehabilitasyonda kardiyak komplikasyon insidans oranı %27-34 civarı olabilmektedir. Bilinen KAH'ı olan hastalarda insidans daha yüksektir. Komplikasyonlar arasında hipertansiyon, anjina, MI, konjestif kalp hastalığı ve kardiyak aritmiler sayılabilir.
İnme ve atriyal fibrilasyon (AF)
  • Genel toplumda AF prevalansı yaklaşık %1'dir
  • 65 yaş ve üzerindeki kişilerde %5,9'dur.
  • İnmeli hastaların %15-21'inde AF mevcuttur.
  • Kronik, stabil AF inme riskini beş kat arttırır.
  • Embolik inme, en başarılı olarak uzun dönemli antikoagülan tedavi ile önlenebilir.
  • Eğer hemoraji riski fazlaysa non-valvular AF'lilerde aspirin alternatif olarak kullanılabilir.
  • Aspirin emboliyi önlemede warfarine göre daha az etkilidir.
  • Sinüs ritmi ile kıyaslandığında AF'li inme hastalarında şu farklılıklar gözlenir:
    • Nörolojik ve fonksiyonel sonuçların belirgin daha kötü olması
    • Yüksek mortalite
    • Daha uzun süre hastane yatışı
    • Eve taburculuk oranı daha az
    • Daha ağır inme ile ilişkili olarak daha kötü sonuçlar
    • Bu nedenlerde AF'li hastalarda antikoagülan tedavi önemlidir.
İnmede egzersiz testi
  • Tolere edilebiliyorsa treadmillde yürüme
  • Etkilenen bacağa göre modifiye edilmiş sabit bisiklet / bacak ergometrisi
  • Tekerlekli sandalye veya normal sandalyede oturmaya izin veren portatif bacak ergometrisi
  • Etkilenen ele göre modifiye edilmiş veya tek tarafa yönelik kol ergometrisi
  • Düz zeminde ambulasyon için telemetrik izlem veya genel kondüsyon sınıfları
Hemiplejik yürüme vs normal yürüme
  • Hız: %40-45 daha yavaş
  • Enerji tüketimi: %50-65 daha fazla
Fiziksel engelli bireyde kardiyovasküler kondüsyon
Modalite seçimi
  • Üst ekstremite bisikleti ergometrisi: Üst ekstremiteleri normal olan alt ekstremite bozukluğu olanlarda
  • Airdyne arm: Alt ekstremite kuvvetsizliği için bacak bisiklet ergometrisi
  • Hemiparetik: Etkilenen ekstremite pedala ve/veya el tutacağına bağlanır.
  • Tekerlekli sandalyeye bağlı: Tekerlekli sandalyeye uygun geniş treadmill
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder