24 Haziran 2018 Pazar

Hemorajik İnmeler

Tüm inmelerin %13’ü hipertansiyon, anevrizma rüptürü, arteriyovenöz malformasyon (AVM), kan diskrazileri / kanama bozuklukları, antikoagülanlar, tümöre kanama veya anjiyopatilere ikincil gelişebilir.
Hipertansif İntraserebral Hemoraji
  • Kronik HT’yle ilişkilidir (⅓’den fazlası normotansiflerde olur).
  • Mncesinde Charcot ve Bouchard’ın “yalancı” anevrizma (mikroanevrizma) oluşumları görülebilir = HT’ye bağlı arteriyel duvar dilatasyonları.
  • Sıklıkla ventriküler subaraknoid boşluğa yayılır.
  • Semptomlar:
    • Ani başlayan baş ağrısı ve/veya bilinç kaybı
    • Başlangıçta %22-44 oranında kusma
    • Olguların %10’unda nöbetler (ilk birkaç gün)
    • Ense sertliği sıktır
  • Yerleşim: putamen, talamus, pons, serebellum ve serebrum.
    • Putamen: En sık. Hemipleji komşu internal kapsülün kompresyonuna ikincil. Kusma yaklaşık %50. Baş ağrısı sıktır ama bazen olmayabilir.
      • Büyük hemoraji: Stupor / koma + hemipleji, saatler içinde bozulma.
      • Küçük hemorajilerle birlikte: Baş ağrısı, daha sonra afazi, hemipleji, gözler paretik ekstremitelerden uzağa kayar.
      • Bu semptomlar birkaç dakikadan bir buçuk saate gelişir, intraserebral kanamayı kuvvetli şekilde işaret eder.
    • Talamus: Komşu internal kapsülün kompresyonu ile hemipleji; kontralateral duyusal defisitler, dominant taraf lezyonları ile afazi, non-dominant taraf tutulumu ile kontralateral ihmal. Hemorajinin subtalamusa yayılması ile oküler bozukluklar.
    • Pons: Birkaç dakikada derin koma; total paralizi, ışığa reaksiyon gösteren küçük pupiller (1 mm), deserebre rijiditesi > birkaç saat içinde ölüm olur. Eğer hemoraji küçükse (<1cm) hasta kurtulabilir.
    • Serebellum: Birkaç saatte gelişir. Koma / bilinç kaybı, anormal kusma, oksipital baş ağrısı, vertigo; oturma, ayakta durma ve yürüme yeteneğinde kayıp, gözler karşı tarafa kayar (ipsilateral C6 felci), dizartri, disfaji.
    • Lobar (serebral) hemoraji: Baş ağrısı ve kusma. 26 hastanın olduğu bir çalışmada:
      • 11 oksipital: İpsilateral gözde yoğun homonim hemianopsi ve ağrı
      • 7 sol temporal: kısmi hemianopsi / akıcı afazi / kulakta ağrı
      • 4 frontal: kontralateral hemipleji (esas olarak kolda) ve frontal baş ağrısı
      • 3 parietal: hemisensöriyel bozukluk (kontralateral) / anterior temporal baş ağrısı
      • 1 sağ temporal (Ropper ve Davis, 1980)
Subaraknoid Kanama (SAK)
  • Tipik olarak sakküler arteriyel anevrizma rüptürüne bağlı.
    • Sakküler anevrizmalar = berry anevrizmaları
  • Arteriyel dilatasyonlar beyin tabanında büyük arterlerin bifurkasyonlarında bulunur (Willis poligonu veya major dallar).
    • Sakküler anevrizmaların %90-95’i Willis poligonunun ön kısmında oluşur.
    • Konjenital media ve elastika katmanlarındaki defektlerin hemodinamik kuvvetler karşısında zayıflık oluşturmasına bağlı, bifurkasyonlarda internal elastik membranın fokal yıkımı sonucu geliştiği kabul edilir.
  • Hastaların %20’sinde birden çoktur (unilateral veya bilateral).
  • Diğer tip anevrizmalar: Arteriosklerotik, mikotik, disseke anevrizmalar, travmatik, neoplastik.
  • 10mm veya daha büyükse rüptüre olma ihtimali daha fazladır (küçük anevrizmalarda da rüptür olabilir).
  • Rüptür, uykuya nazaran hastanın aktif olduğu zamanlarda (ör: zorlayıcı aktiviteler, koitus) daha sık görülür.
  • Rüptürün pik yaptığı yaşlar: beş ve altıncı dekat.
Non-travmatik subaraknoid kanama hastaları için Hunt ve Hess ölçeği
Sakküler anevrizmaların en sık görüldüğü yerler
Sakküler anevrizmaların klinik görünümü
  • Sakküler anevrizmalar rüptür öncesi genelde asemptomatiktir. Rutin otopsilerde intrakraniyel anevrizmalar %3-5 oranında bulunur.
  • Komşu yapıların kompresyonu; ör: posterior komunikan-internal karotid bileşke anevrizması veya posterior komunikan-posterior serebral arter anevrizmasında okülomotor sinir (CN3) kompresyonu.
  • CN3 tutulumu bulguları:
    • Dengelenmemiş lateral rektus kas hareketi nedeniyle ipsilateral gözün lateral tarafa deviasyonu (lateral veya ıraksak şaşılık)
    • Pitozis
    • CN3 parasempatik liflerin zedelenmesine bağlı midriyazis (dilate pupil) ve akomodasyon paralizisi
  • Anevrizma rüptürü, intraserebral hematomla veya bu olmaksızın SAK’a neden olur.
    • “Nöbetçi (sentinel)” baş ağrısı: Ani, yoğun, inatçı; hastaların yaklaşık %50’sinde SAK’tan günler veya haftalar önce oluşur.
    • SAK ile beraber kan irritasyonu sonucu “hayatımdaki en şiddetli baş ağrısı” olarak ifade edilen şiddetli baş ağrısı görülür.
    • Başlangıçta ani, geçici bilinç kaybı %20-45 oranında görülür.
    • Fokal nörolojik defisitler arasında CN3 veya CN6 bulunur (anevrizmanın direkt basıncı vs intraserebral hematom birikimi vs arteriyel spazmın erken gelişimi), hemiparezi, afazi (dominant hemisfer), hafıza kaybı.
    • Nöbetler: Başlangıçta %4, toplamda %25.
    • Mortalite: İlk 24 saatte %25.
    • 1 ay içinde tekrar kanama riski %30, ilk onyılda her yıl %2,2.
    • İlk olaydan sonraki haftalarda tekrar kanamada mortalite %50-60.
    • Vazospazm: Olguların yaklaşık %25’inde görülen sık bir komplikasyon. Subaraknoid boşluktaki kan yıkım ürünleri (vazoaktif aminler) neden olur, aterlerin adventisyasına etki eder. Rüptürden 3-12 gün sonra (yaklaşık 7 gün sonra) görülür.
    • İlaçlar: Nimodipine (kalsiyum kanal blokörü) SAK sonrası serebral kan damarı spazmını tedavide yararlıdır.
Vasküler Malformasyonlar / AVM’ler
  • Beyindeki vasküler malformasyonlar, arter ve ven sistemleri arasında anormal bağlantı kuran genişlemiş damar yumağı kütlesidir; arteriyovenöz malformasyon (AVM) olarak bilinir.
  • Bu konjenital lezyonlar fötal hayatın erken döneminde oluşur.
  • AVM’ler normal beyin dokusuna invaze olmak yerine yerini değiştirirler.
  • AVM’ler genelde düşük basınç sistemleridir. Şant büyüdükçe iç basınç azalır. Böylece bu geniş, dilate damarlarda hemoraji oluşması için distalde bir oklüzyona bağlı luminal basınç artışı gerekir.
  • Hemoraji küçük malformasyonlarda daha sık olmaktadır. Bu lezyonlarda basıncın daha yüksek olması ile ilişkili olabilir.
  • Hastaların AVM’ye bağlı hayat boyu hemoraji riski %40-50’dir.
  • AVM’lerin doğal seyri: Kanama oranı yılda %2-4.
  • Tekrar kanama oranı: Hemoraji sonrası ilk yıl %6.
  • Yıllık mortalite oranı: %1
  • Hastaların yaklaşık %10’unda ilk hemoraji fataldir.
  • Kanama genelde 20-40 yaşları arasında olur.
  • AVM rüptürünün kliniği:
    • Hemoraji: Olguların %50’sinde ilk klinik semptomdur.
    • Parankimal (%41), subaraknoid (%23) veya intraventriküler (%17) hemoraji olabilir.
    • Nöbetler: Olguların %30’unda.
    • Baş ağrıları: Olguların %20’sinde, %10’u migren benzeri baş ağrısı.
    • Nörolojik defisit (etkilenen bölgeye göre semptomlar değişir).
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder