27 Haziran 2018 Çarşamba

Travmatik Beyin Hasarı - Bilinç Bozuklukları ve Postürler

Bilinç Kontrol Merkezi
Uyanıklık / Şuur / Bilinç

  • Uyanıklık asendan retiküler aktive edici sistem (RAS) ve serebral korteksin bir fonksiyonudur.
  • RAS hücre gövdeleri üst beyin sapındaki (esas olarak orta beyinde) santral retiküler çekirdekte bulunan, projeksiyonları talamik ve ekstratalamik yollarla serebral korteksin geniş alanlarına dağılan bir sistemdir.
  • RAS'ın ya da RAS'dan girdi alan kortikal nöronların yeterli kısmının metabolik veya yapısal bütünlüğünü bozan lezyonlar bilinç bozukluklarına yol açabilir.
Bilinç Bozuklukları
Koma
  • Elektroensefalografide (EEG) uyku uyanıklık döngülerinin görülmemesi ile kanıtlanan uyanıklık eksikliği.
  • Hastanın gözleri kapalı kalır.
  • Spontan amaçlı hareket olmaz ve ağrılı uyaranı lokalize edemez.
  • Dili anlama ve ifade etmeye yönelik belirti yoktur.
  • Beyinsapındaki RAS veya onun talamus veya hemisferlerdeki bağlantılarının hasarına bağlı gelişir.
  • 2-4 hafta sürebilir.
Vejetatif durum (VD)
  • EEG'de uyku-uyanıklık döngüsünün yeniden başlaması ile karakterizedir.
    • Kendinin veya çevrenin farkında değildir.
    • Amaçlı davranışa yönelik algılanabilir kanıt yoktur.
    • Sözel veya işitsel ürkme vardır fakat lokalizasyon ya da izleme olmaz.
    • Hasta gözlerini açar (spontan veya ağrılı uyaran ile)
  • Vejetatif durumun nöropatolojisi
    • Diffüz kortikal hasarla ilişkilidir.
    • VD'de bilateral talamik lezyonlar önde gelen bulgulardandır.
  • Persistan vejetatif durum tanımı, travmatik veya non-travmatik beyin hasarından sonra 1 aydan uzun süre devam eden VD'ler için kullanılmaktadır.
  • Kalıcı terimi non-travmatik beyin hasarından 3 ay, TBH'den sonra 12 aydan uzun süre devam eden VD için kullanılır (Howsepian, 1996).
Minimal bilinçli durum (MCS)
  • Hasta kendisi veya çevresinin farkına olduğuna dair minimal ancak kesin kanıt gösterir.
  • Hasta amaçlı davranış için tutarsız fakat yeniden oluşturulabilen (veya devamlı) kanıt gösterir:
    • Basit emirleri takip edebilme.
    • Nesne manipülasyonu
    • Anlaşılabilir sözlü ifadeler
    • Jestlerle veya sözel evet/hayır cevapları
  • Hasta ayrıca şunları yapabilir:
    • Görsel fiksasyon
    • Akıcı meşguliyet takibi
    • Spesifik uyarılarla uyumlu duygusal veya motor davranışlar (ör: hasta aile üyelerinin sesini duyunca ağlar veya ajite olur, bu davranış tekrarlanabilir; ancak aynı tepki hastane personelinin sesleriyle oluşmaz).
  • Bazen VD'den ayırt edilmesi zordur.
  • MCS'nin VD'den ayırt edilmesi için çeşitli değerlendirmeler gerekebilir.
  • MCS prognozu VD'den farklı olabilir.
  • MCS'den çıkma işaretleri şunlardır:
    • Tutarlı komut takibi
    • Fonksiyonel nesne kullanımı
    • İletişim sisteminin güvenilir kullanımı
  • MCS'nin prognozu VD'den daha iyidir.
Bilinç Bozukluklarının Tedavisi
  • Herhangi bir tedavinin (ör: koma stimülasyonu / duyusal stimülasyon programı) koma ya da VD'den çıkmayı tetiklediğini veya hızlandırdığını destekleyen bir kanıt yoktur.
  • Yine de düşük fonksiyonlu hastalarda organize tedavi yaklaşımı; stimülasyona cevapların ölçülebilir değerlendirilmesini, terapötik girişimlere cevaplardaki veya spontan meydana gelen iyileşmelerin erken tanınmasını mümkün kılar.
Yönetim / Tedavi programı
  • Nöromedikal stabilizasyon
  • Koruyucu terapötik girişimler uygulanabilir:
    • Bağırsak ve mesane fonksiyonunun yönetimi.
    • Beslenmenin devam ettirilmesi.
    • Cilt bütünlüğünün korunması.
    • Spastisitenin kontrolü.
    • Kontraktürlerin önlenmesi.
  • Farmakolojik girişimler:
    • Gereksiz ilaçların kesilmesi (ör: histamin-2 blokörleri, metoklopramid, analjezik ilaçlar, vb), bilişsel ve nörolojik iyileşmeye en az yan etkisi olan ilaçların seçilmesi.
    • Spesifik bilişsel ve fiziksel fonksiyonları potansiyel olarak arttırabilecek ajanların eklenmesi.
    • Koma veya VD'den çıkmakta olan hastalarda farmakoterapi ile iyileşme süreci teorik olarak hızlandırılabilir.
    • Bu amaçla sıklıkla kullanılan ajanlar:
      • Metilfenidat
      • Dekstroamfetamin
      • Dopamin agonistleri (levokarbidopa ve karbidopa)
      • Amantadin
      • Bromokriptin
      • Asetilkolinesteraz inhibitörleri
      • Antidepresanlar (trisiklik antidepresanlar [TCA'lar] ve selektif serotonin gerialım inhibitörleri [SSRI'lar])
      • Not: Farmakolojik terapinin bilişsel fonksiyonları arttırmadaki etkinliği kanıtlanmamıştır.
  • Duyusal stimülasyon -çok az kanıta rağmen yaygın olarak kullanılmaktadır.
    • Duyusal stimülasyon tüm beş duyuyu içermeli, spesifik terapi seansları ve/veya çevresel durumlarda her seferinde birine yoğunlaşılmalıdır.
    • Aşırı stimülasyondan kaçınılmalıdır (ailenin eğitimi).
    • Aşırı stimülasyona bağlı hastada istenmeyen cevaplar görülebilir; konfüzyon veya ajitasyonda artış, performansı bozabilecek refleks cevaplar veya kaçınma reaksiyonları.
Kafa Travmasına İkincil Postürler
Deserebre postür
  • İlk olarak Sherrington tarafından kedi ve maymunlarda beyin sapı kesilerek gösterilmiş ve tanımlanmıştır.
  • Üst ve alt ekstremitelerde ekstansiyon vardır (ayırt edici özelliği: dirsekler ekstansiyonda).
  • Orta beyin lezyonları / kompresyonunda, serebellar ve posterior fossa lezyonlarında görülür.
  • Tam gelişmiş şeklinde opistotonus, çenede kilitlenme, ekstremitlerin ekstansiyonda, kolların iç rotasyonda ve ayak bileğinin plantar fleksiyonda tutuk olması görülür (Feldman, 1971).
Dekortike postür
  • Daha yüksek seviyede lezyonlara bağlı postür (deserebreye göre).
  • Serebral hemisfer / beyaz madde, internal kapsül ve talamik lezyonlarda görülür.
  • Üst ekstremiteler fleksiyonda (dirsekler bükülü) ve adduksiyonda, alt ekstremiteler ekstansiyonda.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder