19 Temmuz 2018 Perşembe

Hipertrofik Osteoartropati

Hipertrofik osteoartropati (HOA), ekstremitelerin distal kısımlarında deri ve kemik dokusunun aşırı proliferasyonu ile karakterize bir klinik sendromdur. HOA triadı tibia, fibula, radius veya falankslarda yeni periosteal kemik oluşumu (periostozis), en çok saçlı deri ve alında belirgin cilt kalınlaşması ve parmaklarda çomaklaşmadan oluşur (ilk olarak 2500 yıl önce Hippokrates tarafından tanımlanmıştır). Pakidermoperiostozis denilen, diğer medikal bozukluklarla ilişkisiz, nadir ailesel primer formu vardır. Bunun yanında esas olarak küçük hücreli olmayan akciğer kanseri (Pierre Marie-Bamberger sendromu), kronik pulmoner durumlar (hipertrofik pulmoner osteoartropati, HPOA), kronik kardiyak durumlar (örneğin sağdan sola kardiyak şantlar), daha nadir olarak hepatik (karaciğer sirozu) veya intestinal hastalıklarla ilişkili sekonder formu bulunur. HOA hastalarının eklem semptomları olabilir; metakarpal eklemler, el bilekleri, dirsekler, dizler ve ayak bileklerini tutan, hafiften şiddetliye artralji ve büyük eklemlerde artrit görülebilir.
Distal femurun ön ve lateral direkt grafileri. Diyafizi tutan ancak epifizin etkilenmediği dalgalı periost reaksiyonu görülüyor.
Çomak parmak (clubbing)
Epidemiyoloji
HOA insidans ve prevalansına yönelik sistemik çalışma yoktur. Primer veya idiyopatik HOA çok nadir gibi görünmektedir; sekonder HOA ise farklı tıbbi durumlarla ilişkilidir. Yaklaşık olarak HOA'ların %3'ü primerdir. Geri kalan %95-97'si sekonder HOA'dır. Sekonder HOA, altta yatan hastalığa bağlı olarak dünyada benzer insidans ve prevalansta görülür. Primer HOA'nın erkek kadın oranı 9:1'dir, Afrika kökenlilerde daha sıktır. Sekonder HOA, ilişkili olduğu hastalıkla aynı cinsiyet oranına sahiptir ve tüm ırklardan insanları etkileyebilir. Primer HOA'nın başlama zamanı bimodal pik yapar; ilki hayatın 1. yılında, diğeri 15. yılı civarında. Primer HOA genelde kronik seyirlidir. Hastalık aktivitesi büyüme dönemiyle sınırlıdır, erişkinler asemptomatiktir. Uzun süreli çomak parmak ve pozitif aile öyküsü primer HOA'yı düşündürür. HOA hastalarının yaşam süresi beklentisi normaldir. Sekonder HOA'da mortalite ve morbidite, ilişkili olduğu hastalığa göre değişkenlik gösterir.
Etiyoloji
Primer HOA (pakidermoperiostozis veya Touraine-Solente-Gole sendromu), klinik olarak sekonder HOA'ya benzeyen, çocuklukta bulgu veren nadir ailesel otozomal dominant bir durumdur. Primer HOA'daki genetik anormallik, prostaglandin bozulması için primer enzim cevabı olan 15-hidroksiprostaglandin dehidrogenazı kodlayan HPDG geninde mutasyondur. Homozigot kişilerde sürekli yüksek prostaglandin E2 (PGE2) ve HOA klinik semptomları varken, heterozigot kişilerde biyokimyasal ve klinik manifestasyonlar daha az belirgindir. İlginç olarak postnatal yüksek PGE2 düzeylerine bağlı olarak, etkilenen bireylerde aynı zamanda persistan patent duktus arteriozus (duktus Botalli) olma eğilimi vardır. Dolaşımdaki PGE2 artışı sekonder HOA patogenezinde de önemli olabilir; bazı altta yatan hastalıklarda serum prostaglandin konsantrasyonlarında artış gösterilmiştir.
Sekonder HOA'nın kesin etiyolojisi bilinmemektedir. Paraneoplastik, nörolojik, hormonal, immün mekanizmalar ve platelet ile antifosfolipit antikorlarının neden olduğu vasküler trombüs olası nedenler olarak öne sürülmüştür. Bir hipoteze göre tümörde paraneoplastik büyüme faktörünün üretilip dolaşıma salınması, bunun da HOA'nın patolojik özellikleri olan vasküler proliferasyon, ödem, subperiosteal yeni kemik oluşumuna neden olması söz konusudur. Bu faktörler için adaylardan biri vasküler endotelyal büyüme faktörüdür (VEGF). VEGF, hipoksi tarafından tetiklenen bir platelet kaynaklı faktördür. Güçlü anjiyojenik ve permeabilite arttırıcı bir faktördür, aynı zamanda kemik şekillendirici bir ajandır. Farklı tiplerde kanserler tümör yayılma mekanizması olarak VEGF üretir. İki vakada akciğer tümöründe VEGF üretimi ile HOA'nın klinik bulguları arasında ilişki bildirilmiştir. Diğer bir hipotez akciğerlerdeki dolaşım baypası olasılığını içerir. HOA ile ilişkili pek çok hastalıkta akciğer fonksiyonunda değişiklikler ve intrapulmoner belirgin şant vardır. Örneğin pulmoner hipertansiyon ve sağdan sola şant ile komplike olan patent dukstus arteriozuslu hastalarda HOA sadece sature olmamış ekstremitelerde belirgindir. Dahası, HOA köpeklerde cerrahi ile sağdan sola şant oluşturularak tetiklenebilmiştir. Karaciğer sirozu da belirgin intrapulmoner şant yapabilir. Normalde megakaryositler genel dolaşıma ulaşmadan önce pulmoner mikrodamarlarda parçalanır. Şant ile parçalanmaktan kaçıp ekstremite distallerine ulaşan megakaryositler, platelet kaynaklı büyüme faktörü, transforme edici büyüme faktörü ve VEGF salarak lokal endotelyal hücre aktivasyonuna neden olabilir. Bu da subperiostal kemik yapıcı hücrelerdeki VEGF reseptörleri üzerinden bağ dokusu matriks sentezi ve yeni kemik oluşumunu tetikleyip parmak çomaklaşmasını başlatabilir.
Hastanın Öykü ve Fizik Muayenesi
Primer HOA'nın klinik manifestasyonları değişebilir. Başlangıcı genelde sinsi, yavaş ilerleyen, kronik ve asemptomatiktir. Hastalar nadiren parmaklarda çomaklaşma ve cilt manifestasyonlarını bildirebilir. Bu manifestasyonlar progressif olarak hastanın vücut algısının bir parçası haline gelir ve hasta bunları az çok normal kabul eder. Homozigot bireyler, heterozigotlara göre daha belirgin semptom verebilirler. Komplet primer formunda HOA manifestasyonları arasında pakidermi (cildin anormal kalınlaşması), periostit ve kutis vertises girata (kalınlaşmış saçlı derinin serebriform paterne benzeyen kıvrımlı katlantı ve olukları) da bulunur. İnkomplet formda skalp tutulmayabilir veya pakidermi minimal olup periostit görülmeyebilir. Diğer semptomlar arasında el ve ayakların büyümesi, el ve ayak parmak distallerinde çomaklaşma, pitozis, aşırı terleme, yorulma, kemik ve eklem ağrısı, hepatosplenomegali, anemi ve endokrin bozukluklar yer alır.
Sekonder HOA'da öykü, seyir ve klinik manifestasyonlar, altta yatan hastalığa bağlıdır. Sekonder HOA genelde primer HOA'dan daha hızlı ilerler. Çocuklukta sekonder HOA pulmoner enfeksiyonlar, kistik fibrozis, konjenital siyanotik kalp hastalığı ve akciğer metastazı yapan osteosarkomla ilişkilidir. Erişkinlikte sekonder HOA'nın %90'ı intratorasik enfeksiyonlar veya kanserle ilişkilidir; en fazla skuamoz hücreli veya adenokarsinom gibi küçük hücreli olmayan kanserler, fakat metastatik akciğer hastalığı, plevral mezotelyoma, özefageal karsinoma, hepatoselüler karsinoma, rabdomiyosarkoma ve renal hücreli karsinom gibi diğer malignitelerde de görülebilir. Akciğer kanserine sekonder HOA'lı hastalarda akut başlayan parmaklarda çomaklaşma, parmak uçlarında kırmızı renk değişikliği, sıcak ve yanma hissi, ellerde terleme, beceriksizlik ve tutukluk olabilir. Bunun yanında hastalarda eklemler ve uzun kemiklerde ağrı ve şişlik, bazen cilt kalınlaşması görülebilir. Patolojik olarak kanıtlanmış akciğer kanseri olan 111 ardışık hastada, çomaklaşma %29 oranında görülmüştür. Çomaklaşma kadınlarda erkeklere göre (%40 vs %19) ve küçük hücreli olmayan kanserlerde küçük hücrelilere göre (%35 vs %4) daha sıktır. Sekonder HOA'ların diğer tiplerinde çomaklaşma, cilt kalınlaşması ve artrit daha sinsi başlayabilir. Parmaklarda çomaklaşma sıktır fakat her HOA'da olacak diye bir kural yoktur. Çomaklaşma genelde birkaç fazdan geçer. İlk olarak tırnak yatağında dalgalanan yumuşama (süngerleşme) olur. Tırnağın palpasyonu, alttaki ödem ve yumuşak doku artışı nedeniyle yuvarlanma hissine neden olur. Daha sonra lateral bakışta görülen, tırnak yatağı ile kutikül arasındaki normal 15 derecelik açı (Lovibond açısı) kaybolur. Tırnakların konveksitesi artar, buna ısı artışı ve terleme eşlik edebilir. Son olarak tırnak ve komşu cilt parlaklaşır, normal cilt çizgileri kaybolur, tırnakta longitudinal çizgiler ortaya çıkar. Normalde sağ ve sol işaret parmaklarının distal interfalangeal (DIP) eklemler ve tırnak yatağı bir araya getirildiğinde, iki tırnak yatağı arasında elmas şekilli açıklık görülür. Çomaklaşmada bu elmas şekilli boşluk kaybolur. Ayrıca tırnak yatağı çevresi ile DIP eklem çevresi arasındaki oran normalde 1'den küçüktür. Eğer oran daha büyükse çomaklaşma vardır. Çomaklaşma simetrik (tüm el ve ayak parmakları), unilateral (bir el veya ayak) veya unidijital (tek bir el veya ayak parmağı) olabilir. Lokalize çomaklaşma anevrizma, arteriyovenöz fistül, venöz anormallikler ve enfekte arteriyel greftler gibi lokal nörolojik veya vasküler lezyonlarla ilişkilidir.
HOA'da periostit, özellikle malignansilerle ilişkili olduğunda, üst ekstremitelere kıyasla alt ekstremitelerin tübüler kemiklerinde daha sık görülür. Periostit asemptomatik olabilir veya distal ekstremitelerde ciddi yanma ve derin ağrıya yol açabilir. Ağrı ekstremitenin sarkıtılmasıyla artar, elevasyonuyla rahatlar. Periostoziste genelde etkilenen alanın palpasyonu ile ağrı olur. En çok tutulan yerler tibia, fibula, radius, ulna, femur, humerus, klavikula, metakarpal ve metatarsal kemiklerdir.
HOA hastalarının %30-40'ında hastalık seyrinin bir döneminde eklem semptomları olur. Sıklıkla bu artiküler semptomlar başvuruda mevcuttur. Ağrı ve hassasiyet en fazla dizler, ayak bilekleri, el bilekleri, dirsekler ve metakarpofalangeal eklemlerde olur. Bu semptomlar genelde gece daha fazladır ve hareketle artış gösterir. Etkilenen eklemlerin hareket açıklığı azalabilir. Eklem tutulumu genelde simetriktir ve sinoviyal efüzyonlar özellikle büyük eklemlerde görülür. Artrosentez visköz non-inflamatuar sinoviyal sıvıyı gösterir, hücre sayısı mikrolitrede 500'ün altında ve az sayıda lökosit ve nötrofil içerir. Efüzyonlar inflamatuar sinovitten çok yakındaki periostun sempatetik reaksiyonudur. Bazı hastalarda çomaklaşma, konstitüsyonel veya solunumsal semptomlardan önce ağrılı artropati olabilir ve bu, romatiod artrit gibi diğer poliartiküler durumlarla karışabilir.
Kutanöz semptomlar primer HOA'da sekondere göre daha belirgindir. Yumuşak doku hipertrofisi gelişebilir, buna bağlı kaba yüz görünümü, silindirik baldırlar (fil ayakları), göz kapaklarında pitoz, kutis vertises girata, frontal veya saçlı deride belirgin serebroid kırışıklıklar oluşabilir. Yumuşak doku hipertrofisine sekonder olarak kutanöz ekzokrin bez disfonksiyonu olabilir, akne, hiperhidroz veya sebore görülebilir.
Tetkikler
HOA'dan şüphelenildiğinde tüm vakalarda akciğer filmi istenmelidir, çünkü akut başlangıçlı HOA'nın en sık nedeni akciğer kanseridir. Kemik sintigrafisi, tutulan kemikleri belirlemek için sensitif bir yoldur. Ancak ne radyolojik ne de sintigrafik bulgular HOA için spesifiktir.
Düz grafilerde iki tip değişiklik görülebilir: hipertrofi ile kemik oluşumu ve akro-osteolizis ile kemik çözünmesi. Akciğer kanseri ve HPOA olan hastalarda hipertrofi predominanttır. Siyanotik konjenital kalp hastalığına sekonder HOA'da ise akro-osteolizis predominanttır. Kemik yeniden şekillenme süreci tipi, çomaklaşmanın geliştiği yaşa bağlıdır. Eğer çomaklaşma çocuklukta oluşursa, osteolizis daha belirgindir, puberteden sonra gelişirse hipertrofik değişiklikler olur. Periosteal kemik birikimi, uzun kemiklerin şaftları boyunca olur, başta tibia, fibula, radius, ulnanın proksimal ve distal diyafizlerinde görülür; daha az sık olarak femur, humerus, metakarpaller, metatarsaller ve falankslarda (terminal falankslar hariç) oluşabilir. Çeşitli tiplerde periostal değişiklikler olabilir: periosteumun basit elevasyonu, komşu korteksten radyolusen alanla ayrılmış sklerotik yeni kemiğin sürekli ince hattı olarak görülür. Tabakalı veya "soğan kabuğu" görünümü, yeni kemik oluşumunun düzgün tabakalarının sonucudur. Bunların dışında periosteal elevasyon ve kortikal kalınlaşmanın irregüler alanları olabilir. Zaman içinde periostozis görünümü değişebilir; periosteal yeni kemik kalınlaşır ve korteksle füzyona uğrar, süreç diyafiz ve metafize doğru proksimal yönde genişler. Primer HOA'da periosteal yeni kemik oluşumu epifizyal bölgelere uzanabilir. Uzun süreli HOA'sı ve çomaklaşması olan hastalarda distal uçlarda akro-osteoliz görülebilir.
Radyonüklid kemik görüntülemesi primer ve sekonder HOA'da kemik anormalliklerini belirlemede oldukça sensitif bir yoldur. Teknesyum Tc 99m fosfat kullanan radyonüklid kemik taramasında, periosteumda işaretleyicinin uptake'inde artış gözlenir, sıklıkla perikortikal ve lineer, çift çizgi veya paralel hat olarak görünüm verir. Sintigrafik anormallikler sıklıkla radyolojik bulgulardan önce ortaya çıkar ve klinik bulgularla uyumludur. Erken pasaj akımı çalışmalarında ilişkili sinovit ve çomaklaşma da artmış uptake gösterebilir. Anjiyografi bulguları parmak yastıkçıklarında hipervaskülarizasyon gösterebilir.
Primer HOA ve çomak parmağı olan 42 yaşında erkek hastanın terminal falankslarında akro-osteolizis
Bronşiyal karsinoma sekonder HOA'sı olan kişide 99m Tc-MDP kemik sintigrafisinde uzun kemiklerin şaftları boyunca subperiosteal artmış uptake
Tedavi
Sekonder HOA için tek etkili tedavi, altta yatan durumun tedavisidir. Primer tümörün çıkarılması veya diğer HOA nedenlerinin tedavisi genelde klinik manifestasyonlarda gerilemeyle sonuçlanır. VEGF inhibitörleri (octreotide), bisfosfanatlar (pamidronat 60mg i.v.) ve NSAİİ'lerin ekstremite ağrısı gibi HOA ilişkili semptomlarda azalma sağladığı gösterilmiştir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder