9 Temmuz 2018 Pazartesi

İntratekal Baklofen Pompası ve Rehabilitasyon

Spastisite üst motor nöron bozukluğu sonucu oluşan karmaşık klinik tablonun bir parçasıdır. Kas gruplarının istemsiz aşırı aktivitesi, hıza bağımlı pasif hareket veya spastik distoni gibi devamlı aktivite olarak kendini gösterebilir. Her ne kadar spastisite üst motor nöron sendromunun sadece bir yönü olsa da, anormal hareketin patogenezini domine eder ve başka bazı klinik bulguları tetikler. Örneğin fokal spastisiteyi azaltmak için Botulinum toksin tip A’nın paretik kolun fleksör kaslarına lokal enjeksiyonu, ekstremite distalinin hareketinde de iyileşme sağlayabilir. Spastisitenin terapötik yönetimi rehabilitasyon amaçlarıyla yakından ilişkilidir. Bunlar arasında hasta konfor ve bakımının kolaylaştırılması, komplikasyonların önlenmesi, hareketin restorasyonu, transfer ve yürümenin yeniden eğitimi, kendine yeterliğin kazanılması, beynin kortikal haritasının modifikasyonu ve re-organizasyonu sayılabilir.
Spastisitenin statik bir durum olmadığı, gün içinde olduğu kadar, üst motor nöron hasarı sonrası aylar ve yıllar içinde de değiştiği, dış faktör ve uyaranlardan (dokunsal, işitsel, görsel, vb) etkilendiği bilinmektedir. Bu nedenle spastisite yönetimi bu dalgalanan ve ilerleyen dinamiklerin daha iyi anlaşılmasını gerektirir. Spastisite yönetiminde bilişsel ve eğitimsel süreci de hesaba katan entegre rehabilitasyon programı en büyük faydayı sağlar. Serebral lezyonlarda spastisitenin yönetimi plastisite ve nörolojik iyileşme ile yakından ilişkilidir. Spatisite yönetimi ve beyin fonksiyonları arasındaki bu bağlantı “nöromodülasyon” yaklaşımının teorik temelini oluşturur. İnkomplet spinal kord lezyonlarında spastisite yönetimi ile hastanın mevcut hareket yeteneğini daha iyi kullanması sağlanabilir.
Gama aminobütirik asit (GABA) agonisti olan Baklofen, spastisite tedavisinde kullanılan bir ilaçtır. Baklofenin kan beyin bariyerini aşma oranı düşüktür. Oral kullanım spastisiteye bağlı motor disabilitenin tedavisinde etkili olsa da, yüksek doz gerektiğinde istenmeyen sistemik etkiler de görülebilmektedir. Uyuşukluk, konfüzyon, letarji ve kas zayıflığı gibi yan etkiler, ilacın faydalarını gölgede bırakabilir. Bu yan etkilerin oluşmaması için baklofen çok daha küçük dozlarla intratekal boşluğa infüzyon yoluyla verilebilir. 1980’lerde implante edilebilir ilaç pompalarının geliştirilmesi ilacın düzenli intratekal kullanımını mümkün kılmıştır. İntratekal baklofen (ITB) hem serebral hem de spinal orijinli ciddi spastisitenin tedavisinde standart tedavi konumuna gelmiştir. Dralle ve ark ITB ile gereken dozun oral uygulamanın yaklaşık %1’i olduğu bildirmiştir. ITB pompasının yerleştirilmesi deneyimli bir cerrahi ekip gerektirir.
Baklofen, abdomene ciltaltı yerleşimli programlanabilir bir pompa ile intratekal bölgeye 30-800 mcg/gün doz aralığında sağlanabilir. Doz ve uygulama modunda (devamlı infüzyon, bolus veya değişken oranda) değişiklikler transkutanöz telemetri ile yapılır. En belirgin tonus azalması alt ekstremitelerde görülürken infüze edilen ilacın yukarı difüzyonu ile üst ekstremite ve gövde de etkilenebilir. Yürüyüş ve üst ekstremitelerle ilgili fonksiyonel değişiklikler görülebilir. Pil ömrü 7 yıla kadardır ve değişim cerrahi işlem gerektirir. Yaklaşık maliyetler pompa ve yerleşimi için 25.000 USD, 1-6 ayda bir olan dolumlar için 750 USD’dir.
Orijinal olarak kateterin en sefalik yerleşimi T8-T10 düzeyleri arasındadır. Sonraları daha yüksek seviyeli yerleştirme de bildirilmiştir ve hem alt hem üst ekstremitelerde spastisitede iyi sonuçlar alınmıştır. Broseta ve ark C4 seviyesinde ITB’nin düzenli uygulandığını göstermiştir. Yüksek seviye kateter yerleşimi ile ilgili endişeler, baklofenin solunum kaslarına yakın verilmesiyle solunum baskılanması riski nedeniyledir. ITB inme sonrası spastik hipertonide etkilenmemiş tarafta kuvvetsizlik oluşturmadan tek taraflı semptomları azaltabilmektedir.
ITB’nin etkinliği ile ilgili ilk çalışmalardan biri multiple skleroz ve spinal kord yaralanması olan ciddi spastisiteli hastalarda yapılmıştır. 1993’de Albright ve ark. ITB’nin serebral palsi ile ilişkili spastisitede etkili olduğunu bildirmiştir. 1996’da serebral kaynaklı ciddi spastisitenin yönetiminde kullanılmak için FDA onayı almıştır. ITB travmatik beyin hasarı, anoksi, inme ilişkili spastik hemipleji gibi nörolojik sorunlarda yararlı bulunmuştur. Genelde serebral orijinli spastisitenin yönetimi için spinal orijinli spastisiteye kıyasla daha yüksek dozlar gerekmektedir.
ITB için adaylar etkinlik açısından taramadan geçmektedir. Spastisite bazalde ve lomber ponksiyonla uygulanan 50 ug intratekal baklofenden sonra 6 saat boyunca saat başı değerlendirilir. Seçilmiş kas gruplarının spastisitesinde Ashworth ölçeğine göre 1 veya 2 derece azalma varsa tarama başarılı kabul edilir. Eğer ilk denemede iyileşme gösterilemezse sonraki günlerde sıraysıyla 75 ve 100 mcg’ye kadar doz artışıyla deneme yapılır. Eğer bu denemelerden herhangi birnde başarı olursa hastaya ITB pompa sistemi önerilir. Başlangıç dozu genelde 24 saatte etkili dozun iki katı olarak belirlenir. Örneğin hasta 100 mcg bolusa yanıt vermişse ITB pompası 24 saatte 200 mcg olarak ayarlanır. Bir diğer yöntemde ise test dozunun etki süresine bakılır. Eğer antispastisite etkisi 8 saat sürmüşse, yani 24 saatlik periyodun 8 saatinde etkili olmuşsa, o zaman 24 saat için öngörülen doz test dozunun üç katı olarak belirlenir. Yürüyebilen hastalarda tonustaki azalmanın mobilitede azalmaya yol açıp açmayacağı endişesi olabilir. Normal denemede gösterilen tonustaki azalma fonksiyonel hedefler açısından yeterince yol gösterici olmayabilir. Bu vakalar için ITB’nin devamlı infüzyonunu kullanan bir deneme daha uygun olabilir. 2007’de Bleyenheuft ve ark serebral palsili spastisitesi olan hastalarda intratekal katetere bağlı eksternal pompanın kullanımı ile ilgili bir çalışma yapmıştır. Yazarlar spastisitenin azalmasını gözlemenin yanında ITB etkisindeyken hastanın yürüme kabiliyetini de değerlendirebilmiştir.
ITB iyi bir tedavi seçeneği olsa da yan etkiler açısından dikkat edilmelidir. ITB cihazı ile ilişkili riskler arasında yüksek maliyet, enfeksiyon riski, BOS kaçakları, pompa disfonksiyonu, kateter tüpünün kıvrılması veya kopması sayılabilir. ITB medikasyonu ile ilişkili riskler baklofen aşırı dozu, yetmezliği ve ilişkili nöbetler, kronik konstipasyon sayılabilir. Bazı çalışmalarda ITB terapisinin istenmeyen bir etkisi olarak skolyozun hızlı ilerlemesi bildirilmiştir.
Fizik tedavi hekimleri ITB tedavisi alacak hastaların seçimi ve takibinde ekibin önemli bir parçasıdır. Hasta seçiminde spastisitenin tanınması kadar, ne zaman hareketi engelleyip ne zaman hastaya stabilite ve kuvvet sağladığını tespit etmek de gerekir. İlacın test dozunun etkilerinin dökümante edilmesinde ve hasta için gerçekçi hedefler belirlenmesinde fiziyatrist ve fizyoterapistler katkı sağlar.
Konfor ve bakımda iyileşme hedefiyle ITB tedavisine seçilmiş hastalar için nadiren preoperatif rehabilitasyon gerekir. Gerekliyse cerrahi öncesi göğüs fizyoterapisi uygulanır. Günlük yaşam aktiviteleri ve mobilite gibi fonksiyonel hedefleri olanlarda ise cerrahi öncesi rehabilitasyon gözden kaçırılmamalıdır. Oturmak veya ayakta durmak için hipertonisiteden yardım alan hastaları kuvvetlendirmek, pompa sonrası kas tonusunda azalmaya bağlı görülebilecek olumsuz etkileri azaltabilir. Örneğin gövde kontrolü zayıf hastalar cerrahi öncesi gövde kaslarını güçlendirici egzersizlerden fayda görebilir. Alt ekstremite güçlendirme egzersizleri transfer ve ambulasyon için yarar sağlayabilir. Eğer hasta daha önce düzenli egzersiz yapmıyorsa cerrahi öncesi iki veya üç ay yoğun kuvvetlendirme egzersiz programı uygulanması, tonus azalmasının olumsuz etkilerini en aza indirir.
Spastisite ve distoni azaldığında hasta ve bakım verenler, değişen vücut hissi ve hareketleri karşısında başta bocalayabilir. Baklofenin optimum dozunun belirlenmesinde fiziyatristin görüşü yardımcıdır. Hastanın kapasitesi ve ihtiyaçlarına göre rehabilitasyon hedefleri saptanır. Kuvvetlendirme egzersizleri, motor kontrolde iyileşmenin sağlanması, cilt bütünlüğünün gözetimi ve uygun ortez seçimi cerrahi sonrası rehabilitasyonda anahtar önemdedir. Tedavi sonuçlarının dökümantasyonu, tedavi etkinliğini değerlendirmek için gerekir.
İmplant sonrası genellikle baş ağrıları ve BOS kaçaklarını önlemek için hastanın iki üç gün yataktan kalkmaması ve bol sıvı alması istenir. Pompa üzerinde veya insizyon yerinde şişlik olmaması için post-op birkaç hafta baskı oluşturmak için karın çevresinde elastik bandajla sargı yapılabilir veya korse kullanılabilir. Kas tonusu ve hareketlerdeki değişiklikler transfer, pozisyonlama ve mobilite performanslarında farklılığa yol açabilir. Transfer eğitimi verilmelidir. İlk altı hafta düz bacak kaldırma ve agresif hamstring germelerinden kaçınılmalıdır. Yürüyebilen hastalar baklofenin etkilerine alışana dek yardımcı cihaz ve gözetime ihtiyaç duyabilir. Hastanın kullandığı oturma aparatları ve ortezlerde değişiklik gerekebilir ancak kalıcı değişikliklere karar verilmeden önce birkaç ay beklenmesi iyi olur. Hastalar genelde cerrahi sonrası birkaç gün yatarlar. Bu sürede doz terapötik düzeye ulaşsa da ince ayarlar yapılması, hasta yeni hareket paternlerini öğrenip kuvvetlendikçe, birkaç hafta veya ay sürebilir. Anormal tonusun bakım veya fonksiyonu ne derece olumsuz etkilediği belirlenmelidir. Örneğin ayakta durmak için ekstansör spastisiteyi kullanan bir hastada baklofen dozu fazla olduğunda transferlerde bağımsızlığını yitirebilir. Bu durumda dozun azaltılması gerekir. Yürürken makaslama hareketi yapan bir başka hastada ise doz artışı fayda sağlayabilir.
Pompanın implante edilmesinden sonra dikişler 14. günde alınır ve rehabilitasyona başlamadan önce bir-bir buçuk ay kadar yara iyileşmesi için beklenir. İlk bir ay gövdenin aşırı bükülmesi, dönmesi veya baş üstüne uzanma hareketlerinden kaçınılması tavsiye edilir. Pompaya yakın bölgelere elektrik stimülasyonu ve ultrason gibi fizik tedavi ajanları uygulanmamalıdır. Sadece konfor veya bakım kolaylığı hedefiyle ITB uygulanmış hastalar için özel bir program gerekmez, önceki fizik tedavilerine devam edebilirler. Ancak fonksiyonel iyileşme hedeflenen hastalarda, cerrahiden 6-8 hafta sonra başlanan, haftada 3-5 seans terapi uygun olabilir. Tedavi yoğunluğu hedefler, önceki kas zayıflığı, motor kontrol, hasta ve yakınlarının motivasyonu ve sağlık sigortası gibi pek çok faktörden etkilenir. Bu nedenle tedavi hastaya özel planlanmalıdır. Hasta dört ila altı haftada hedeflere ulaşabilecekse yatırılarak tedavi yapılabilir. Çoğu hastada ise bağımsız mobilizasyon gibi hedeflere ulaşmak aylar veya yıllar sürer ve ayaktan tedavi programı daha uygundur. Hastanın kontrolerinde kas tonusu, spazm, eklem hareket açıklığı ve kuvvet muayenesi yapılır ve hedeflere ulaşma açısından değerlendirilir.
Pompanın implantasyonundan sonra hastada faklı bozukluk, kısıtlılık ve engellilik durumları oluşabilir. Fizik tedavi esnetme, güçlendirme, transfer ve yürüme eğitimlerinden uygun olanları içermelidir. ITB’de doz titrasyonu sayesinde tonus azalması kademeli olabilir. Etkinin yavaş ortaya çıkması rehabilitasyonda kuvvetlendirme ile spastisitenin azalmasını dengelemeye imkan sağlar.
Hastanın oturma postürü ve gövde kontrolü değişebileceğinden oturma aparatlarında değişiklik gerekebilir. Hastalar daha uzun süre oturmayı tolere edebileceğinden bası yaraları açısından dikkatli olunmalıdır. Daha önce ortez kullanmayan hastalar, kas tonusunda azalma sonrası ayak bileği ve başka eklemlerde destek amaçlı ortez kullanımından fayda görebilir. Bazı hastalarda ise motor kontrolde iyileşme sonucu ortez kullanımı bırakılabilir.
Kaynaklar
  • Barry MJ, Albright AL, Shultz BL. Intrathecal Baclofen Therapy and the Role of the Physical Therapist. Pediatric Physical Therapy: Summer 2000
  • Stevenson VL, Jarett L. Spasticity Management A Practical Multidisciplinary Guide, 2006.
  • Gilette Children’s Speciality Healthcare, Rehabilitation After Intrathecal Baclofen Pump Placement
  • University of Michigan Health System, Baclofen Pump Therapy for the Treatment of Spasticity, A guide for patients and families
  • Toronto Rehab, After intrathecal baclofen pump surgery

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder