16 Temmuz 2018 Pazartesi

Romatolojide Tanı Stratejileri

Eğitim araştırmalarında mesleğinin başındaki bir hekimle tecrübeli bir hekimin klinik tanı koyması arasındaki farkın teorik bilgi farkından değil, çeşitli belirti, bulgu ve klinik bilgilerin entegrasyonundaki farklılıktan kaynaklandığı gösterilmiştir. Gerçekte genç bir hekimin teorik bilgisi en üst düzeyde olabilir. Fakat tecrübe, çeşitli paternlerin ve ipuçlarının tanınmasını hızlandırır, tecrübeli hekim bir düşünce zinciri kurar, sapla samanı ayırarak hastalık ve sendromların özet temsilini çıkarır; bu da daha hızlı sonuç almasını sağlar. Tecrübeli hekim bir harita kullanırken yeni mezun hekim henüz harita çizme aşamasındadır.
Araştırmalar, tecrübeli hekimlerin klinik bilgilerini paternler veya klinik senaryolar etrafında örgütleyerek özet problem temsilleriyle ilişkilendirdiklerini öne sürer. Senaryo, konsept ve temsillerin yol gösterdiği analitik olmayan muhakeme, tanıda uzmanlaşmanın gerekli bir bileşenidir.
Kurgusal bir vaka üzerinden bu durumu örneklendirelim:
Öykü:
"Dizim dün gece çok acıdı, uykumdan uyandım. Oysa ki yatarken iyiydim. Şimdi ise şiş. Hiç böyle bir ağrı çekmemiştim, çok kötü. Aynı dizimde daha önce de buna benzer problemlerim olmuştu, 9 ay önce ve 2 yıl önce. Bunlar arasında ise sıkıntım yoktu."
Yeni başlayan uzmanlık öğrencisinin sunumu:
"Sıradaki hastam diz ağrısı olan 54 yaşında erkek. Şikayeti dün gece başlamış. Travma bildirmiyor. Muayenede vital bulguları normal. Dizi şiş, kızarık ve hassas. Hareket açıklığı muayenesi oldukça ağrılıydı. Daha önce aynı problem iki kez olmuş.
Tecrübeli uzmanlık öğrencisinin sunumu:
"Sıradaki hastam 54 yaşında erkek, sağ dizinde ani başlangıçlı, uykudan uyandıran ağrısı var. Travma bildirmiyor ve gece yattığında aslında şikayeti yokmuş. Öyküsü 9 ay ve 2 yıl önce benzer, şiddetli ağrı atakları olması açısından dikkat çekici. Ataklar arasında ağrısızmış. Bugün ateşi yok. Dizi şiş, hassas ve eritematöz."
İki sunum arasındaki farkları düşünün.
Acemi öğrenci hastanın öyküsünü yapılandırmadan çok az değiştirerek aktarmıştır. Klinik tanı koyma sürecindeki muhakeme için gereken anahtar öğeler açığa çıkarılıp yapılandırılmamıştır.
Tecrübeli öğrenci hastanın öyküsünü anlamlı bir klinik probleme dönüştürür. Yani problemi sunar. Bu, klinik muhakeme süreci için çok önemli bir erken adımdır. İlk sunum, daha sonraki ek sorulara yön verir ve klinik muayenenin odaklanmasına yardım eder. Hastanın kelimeleri özet, klinik olarak anlamlı terimlere çevrilir. "Dün gece", "akut başlangıçlı" olur; "daha önce bu problemi yaşamıştım", "rekürren"e dönüşür. Tecrübeli hekim bulguları, konu ile alakalı bilgiler açısından yoğun, durumun tanımlayıcı özelliklerini vurgulayan ve alternatif tanıların dışlanmasına yardım eden özlü şekilde ifade eder. Hasta sunumunu tek cümleye sığdırılacak olsak şu şekilde olabilirdi: "Diğer açılardan sağlıklı orta yaşlı erkekte akut rekürren monoartrit." Dilin doğruluğu ve kesinliği, etkili bir süreç için kritiktir.
Klinisyenler özet tanımlama sürecinin her zaman farkında olmayabilir. Yine de bu, hafızadan gerekli bilgileri çekerek daha sonraki tanısal araştırmaya yön vermek için çok faydalıdır. Özet problem sunumu yapılamazsa, izole bulgulardan türetilen çok sayıda tanı hipotezine yönelik pek çok araştırma gerekir. Yanlış özet, yanlış tanıya yol açar.
Bu nedenle hekim, bilgiyi dikkatle inceleyip özetleyebilme ve klinik araştırma geliştikçe geçerliliğini kontrol edebilme yeteneğini geliştirmelidir.
Tanıda İki Basamaklı Yaklaşım
Sonuçta hepimiz bir "harita"yı izleriz, yani muhakeme için analitik olmayan bir yol kullanırız. Bunun farkında olmak, varılan yargıların yanlış kanı veya sorgulanmamış genel tecrübe yerine kanıtlar ve sağlam deneyimlere dayanmasını sağlar. Kişinin kendi "harita"sını tasarlaması için tecrübe vazgeçilmezdir. Yine de okuyucunun kendisininki ile kıyaslaması ve doğruluğunu kontrol etmesi için burada bir harita örneği sunulacaktır.
Burada tanı için iki basamaklı bir yaklaşım önerilmektedir. İlk adım patolojinin genel tipini tanımlamak, ana bir patern ortaya koymaktır. Harita analojisinden devam edersek, ana paternler, romatoloji şehrindeki mahallelerdir. İkinci basamakta ise, her paterne göre daha ayrıntılı bir araştırma yapılır; o paterne yol açabilecek olası nedenler birbirinden ayrılarak nihai ayırıcı tanıya gidilir.
Bu yaklaşımla her ana paternin tanımlayıcı özellikleri, benzer durumları birbirinden ayıran en önemli ipuçları ve olayın şiddetini değerlendirmek için gereken araçlar ortaya konur. Sonuçta klinik karar vermede önemli olan da bunlardır. Klinisyen karar vermek için ilgili yönler açısından kesin ve ayrıntılı olurken arka plan gürültüsünü eleyerek ekonomik ve hızlı olabilmelidir.
Ana Paternler
İlk basamaktaki hedef, hastanın klinik resmini en iyi temsil edecek ana paterni kurmaktır. Bu tanı stratejisi için önerilen ana paternler yıllar içinde olgunlaşmıştır. Ancak başka klinisyenler klinik pratiklerinde yararlı başka paternler tanımlayabilir.
Tanının ilk basamağı için dokuz patern tanımlanmıştır ve bundan sonraki bölümde her birini diğerlerinden ayıran özellikleri tartışacağız. Klinik tanının son basamağındaki spesifik durumlar için spesifik yaklaşımlar gerekmektedir.
Ana romatolojik paternler
Paternlerin her birinin kendine özel olmadığı unutulmamalıdır. Bir paternin mevcut olması diğerini dışlamaz. Romatolojik hastalıklar klinik görünümleri açısından çok değişkendir. İki hastadaki farklı paternler aynı hastalığı işaret edebilir. Örneğin seronegatif spondiloartropatiler bir olguda oligoartrit, diğer bir olguda sadece bel ağrısı olarak bulgu verebilir. Başka vakalarda ise periartiküler tutulum ya da poliartrit tabloyu domine edebilir ve çok daha çeşitli bir ayırıcı tanı gerekebilir. Bu nedenle "harita" bu değişkenliğe izin verecek ölçüde esnek olmalı ve tüm "mahallelerde" seronegatif spondiloartropatilerin işaretleri unutulmamalıdır. Böylece hangi semptom dominant olursa olsun doğrudan tanıya ulaşmak mümkün olabilir.
(1) Bölgesel ağrı
Bölgesel ağrı sendromları, ağrının tek bir muskuloskeletal bölgeyi etkilemesi ile karakterizedir (ör: omuz, el veya diz). Bazı olgularda birkaç ayrı bölge aynı anda tutulabilir (ör: polimiyaljia romatika, radiküler ağrı).  Sorgulama ve muayene ile dört ana orijin ayırt edilebilir:
  • Periartiküler ağrı
  • Eklem ağrısı
  • Nörojenik ağrı
  • Yansıyan ağrı
Etkilenen bölge önemli bir ipucudur: Periartiküler lezyonlar özellikle omuz ve dirseklerde ağrıya yol açar; ön ayak ve dizlerde ise eklemler ağrının daha sık olarak sebebidir. Nörojenik ağrının en sık görülen paternleri siyatik ve karpal tünel sendromudur.
(1.1) Periartiküler ağrı
Periartiküler ağrı, anatomik olarak eklem hareketi ile ilgili, fakat eklem kapsülünün dışındaki yapılardan orijin alır. Kapsülü etkileyen durumlar intra-artiküler durumlara benzer klinik özellikler üretir.
Hastalıkla alakalı bölgelerde çoğunlukla inflamasyon olur; bu tekrarlayan lokal travma (ör: el veya omuzun aşırı kullanımı) veya romatoid artrit gibi sistemik sinoviyal hastalığın lokal manifestasyonu olabilir. Tendon ve ligament tutunma yerlerindeki inflamasyon (entesopati veya entezit) izole oluşabilir, bazen travmaya bağlıdır, bazense belli bir neden bulunamaz. Diğer taraftan rekürren ve multiple entesopati seronegatif spondiloartropatilerin özelliği olabilir.
Ağrı spesifik hareketlerle, yani ilgili yapının hareketi veya kompresyonu ile ortaya çıkıyor ya da kötüleşiyorsa, periartiküler orijin özellikle düşünülür. Diğer hareketler genelde ağrılı veya kısıtlı değildir. Bu durum inflamatuar olabilse de, ağrının ritmi "mekanik" olmaya eğilimlidir; yani hareketle kötüleşir, istirahatle eklem tutukluğu olmaksızın hafifler.
Periartiküler yapıdan kaynaklı ağrı için diğer ipucu, ilgili yapının sıkıştığı pozisyonlarda ağrının kötüleşmesidir (ör: rotator kaf tendinitinde etkilenen omuz üstüne, trokanterik bursitte lateral kalça üzerine yatınca ağrının kötüleşmesi).
Klinik muayenede periartiküler lezyonu olan hastalar, pasife kıyasla aktif hareketlerde daha çok ağrı hisseder (bu ipucunu doğru değerlendirebilmek için hastanın pasif hareketler sırasında gevşek olduğundan emin olun). Pasif hareketler periartiküler lezyonlarda kısıtlanmaz. Buna karşıt olarak, bezer ağrı şiddetinde ancak eklem lezyonu olan hastalarda hem aktif hem de pasif hareketler etkilenir ve hemen hemen eşit ölçüde kısıtlanır.
İlgili periartiküler yapının dirençli hareketleri yoğun ağrıya yol açar. Bu tür manevralar, problem sadece intra-artikülerse ağrıda kötüleşme yapmaz. İnflame periartiküler lezyonun direkt palpasyonu, hastanın ağrısını yeniden oluşturur, oysa artritte hassasiyet en fazla eklem hattındadır. Şişlik, ısı artışı ve kızarıklık genelde görülmez; bunun istisnaları superfisiyal bursa, subkutan fasya ve cildin akut inflamasyonudur.
(1.2) Eklem ağrısı
Tek eklemi etkileyen bir lezyon, bölgesel ağrı sendromu ile sonuçlanacaktır. Ağrı, eklemin kullanımı ile alakalıdır fakat periartiküler lezyonlardan farklı olarak tüm hareketler ağrılıdır. Fizik muayenede de tüm hareket yönlerinde ağrı görülür, aktif ve pasif hareketler benzer ölçüde etkilenmiştir. Eklem hareketi sıklıkla şişlik veya yapısal hasara bağlı kısıtlanmıştır. Dirençli hareketler ağrıyı kötüleştirmez (çünkü bu manevralarda eklem hareket etmez). Etkilenen eklemler, eklem kenarları boyunca palpasyona hassastır. Kaba krepitus, kapsüler şişlik, efüzyon ve/veya deformite olduğunda, eklem tutulumu daha aşikar hale gelir. Eklem sıcaklığının artması, intra-artiküler inflamasyonu gösterir, fakat sellülit gibi ekstra-artiküler lokal inflamasyondan ayırt etmek için dikkatli olunmalıdır.
Eklem ağrısı "(4) Artiküler sendrom" başlığında daha ayrıntılı ele alınacak.
Artiküler sendrom olarak dirsek sinoviti (solda) ve periartiküler lezyon olarak olekranon bursiti (sağda)
(1.3) Nörojenik ağrı
Nörojenik ağrı sinir kökleri veya periferal sinirlerin kompresyonu ya da irritasyonuna bağlı gelişir. Siyatik, karpal tünel sendromu ve ulnar sinir sendromu en sık görülen örnekleridir.
Nörojenik ağrı tipik olarak belli bir sinir veya kök dağılımındaki rahatsız edici duyusal bozukluk (dizestezi), karıncalanma ve/veya uyuşma, yanma, elektrik çarpması gibi ifadelerle tanımlanır. Kök lezyonlarından kaynaklanan ağrılar, etkilenen omurga segmentinin hareketi veya öksürme ya da ıkınma gibi intratekal basıncı arttıran durumlarda şiddetlenebilir.
İlişkili patolojilerin yokluğunda bölgesel muskuloskeletal inceleme normaldir. Hedefli nörolojik muayene tanı için anahtardır (ör: duyu, kas gücü testi, düz bacak kaldırma, Tinel ve Phalen testleri, tendon refleksleri, vb). Ayrıntılı nörolojik muayene çoğu doktor tarafından yapılmadığından tanı kolaylıkla atlanabilir. Kök lezyonları ve sinir sıkışmalarında kas atrofisi ve pinprik duyu kaybı geç dönem özelliklerdendir.
(1.4) Yansıyan ağrı
Yansıyan ağrı, ağrının anatomik orijininden farklı yerde hissedilmesi anlamına gelir. Aksiyel ve büyük proksimal eklemlerde (omurga, sakroiliak eklemler, glenohumeral eklemler, kalçalar) ağrı distale yayılabilir ve orijinal yapıdan belli bir mesafede hissedilebilir. Örneğin kalça ağrısı, kasık ön kısım derininde en fazla duyulsa da, proksimal rahatsızlık olmadan dizde de hissedilebilir. Öykü ile ağrının diz mi kalça hareketleriyle mi arttığını ayırt etmek zor olabilir, fakat iki ipucu yansıyan ağrıda yardımcıdır. İlk olarak hastaya maksimum ağrının yeri sorulduğunda genelde çok geniş, kötü tanımlı bir alanı; ön diz çevresi ve uyluk distalini gösterir (diz orijinli artiküler ya da periartiküler ağrıda ise daha iyi tanımlı ve küçük bir alan gösterilir). İkinci olarak ağrı, o bölgenin ovulması ile hafifleyebilir -oysa lokal orijinli ağrıda ovmayla ağrı genelde kötüleşir. Muayene ise kesin ayrımı sağlar; izole kalça hareketleri diz ağrısına yol açarken izole diz ağrısı bunu yapmaz.
Lokalize muskuloskeletal ağrı internal visseradan da yansıyabilir. Bu ağrının karakteristik olmayan bir ritmi vardır; eklem hareketinden ziyade visseranın fizyolojisinden etkilenir. Bazı daha düşündürücü semptomlar da eşlik edebilir. Lokal muskuloskeletal muayene normaldir ve hastanın ağrısını yeniden üretmez. Aşağıdaki şekilde visseral orijinli muskuloskeletal ağrılar için en yaygın bölgeler gösterilmiştir.
Yansıyan ağrıların en sık görüldüğü bölgeler
(2) Genel ağrı sendromu
Bu sendromda ağrı vücudun farklı bölgelerini diffüz ve net olmayan şekilde, eklemlere pek odaklanmadan etkiler.
"Multiple bölgesel ağrı" veya "kronik yaygın ağrı" olgularının büyük bir kısmından fibromiyalji sorumlu tutulur. Hastalar sıklıkla "her yerlerinin ağrıdığını" söyler. Ağrı genelde gezicidir, egzersiz sırasına göre egzersizden sonra daha kötüdür. Soğuk ve stres maruziyeti kötüleştirici faktörler olarak kabul edilir. Yaygın olarak eşlik eden diğer semptomlar arasında gerilim tipi baş ağrısı (genelde bifrontal, zonklayıcı olmayan, saatler süren), irritabıl bağırsak sendromu, sıkı göğüs veya ön göğüs ağrısı, moral düşüklüğü, kötü uyku paterni ve sabah yorgun kalkma sayılabilir.
Fibromiyaljili hastalar çok farklı paternlerde dominant şikayetlerle başvurabilir, bu da yanlış yönlenmelere yol açabilir. Bu hastaların yanlış tanı alarak romatoid artrit, ankilozan spondilit, bağ doku hastalığı, disk herniasyonu gibi farklı durumlar için tedavi edilmesi nadir görülen bir şey değildir. Tam tersi şekilde bu hastalar eşlik edebilecek ko-morbid eklem hastalıkları, nörolojik anormallikler ve şikayetlerini açıklayabilecek başka hastalıklar için de değerlendirilmelidir. Tanı pür kliniktir, dört vücut çeyreğini de etkileyen hiperaljezik hassas noktalar (ağrı eşiğinin düşmesi) geçmişte tanı için kullanılmıştır.
Klinisyenler fibromiyalji için olan kriterlerin yetersiz olabileceğini unutmamalıdır. Yaygın bölgesel ağrıya yol açabilen diğer durumlar arasında romatoid artrit, SLE, Sjögren sendromu, PMR, ankilozan spondilit, polimiyozit, hipotiroidizm, hipoparatiroidizm, polinöropati ve düşkün hale getiren sistemik hastalıklar yer alır. Ancak hassas noktaların açığa çıktığı yaygın hiperaljezi bu hastalıkların özelliği değildir. Dikkatli sorgulama ve muayene ile temel tetkikler, tanının netleşmesi ve herhangi bir ko-morbiditenin olup olmadığının anlaşılması için genelde yeterlidir.
Fibromiyaljinin diğer romatolojik sorunlarla beraber olması sık görülen bir durumdur ve bazı anlaşılması güç vakalara yol açar.
(3) Bel ve boyun ağrısı
Bel ve boyun ağrısı tıbbi pratikte oldukça yaygın karşılaşılan sorunlardandır. Bel ağrısı ataklarının çoğu 6 haftalık dönemde yatışır, %90'ı 3 hafta içinde geçer. 6 haftadan uzun süren bel ağrısının araştırılması gerekir. Olguların çoğunda titiz bir araştırma sonrasında bile kesin etiyolojik tanı konulamaz. Bunun nedeni omurga, kaslar, ligamentler, sinirler ve etraftaki destekleyici yumuşak dokulardaki anatomik karmaşıklıktır. Mevcut tanı yöntemlerinin klinik tanıya katkısı sınırlıdır. Sofisitike görüntüleme yöntemleri ile klinik manifestasyonlar arasındaki korelasyon kötüdür. Uygun kullanılmadığında görüntüleme çözümden çok sorun yaratabilir.
Çoğu olguda kesin bir tanı koymanın imkansız olduğunu ve tedavinin genel ağrı yönetimi, egzersiz ve risk faktörlerinin kontrolü prensiplerine dayandığını biliyoruz. Vakaların küçük bir yüzdesi spesifik tanı ve tedavi gerektiren spasifik bir etiyolojiye bağlıdır. 45 yaşından genç olgularda kronik bel ağrılarının %5'i spondiloartrite bağlıdır. Gece ağrısı ve ağrının istirahatle değil hareketle azalması gibi inflamatuar bel ağrısını düşündüren özellikler, spondiloartriti işaret edebilir. Az sayıda olguda altta yatan neden ciddidir -malignite veya enfeksiyona bağlı olabilir. Bu durumlar acil araştırma ve spesifik tedavi gerektirir ve tanı atlanmamalıdır.
İlk grup, toplumda en sık görülen "mekanik" veya "non-spesifik" bel ya da boyun ağrısıdır. Subjektif bilgi ve güvenilemeyen araştırmalar karşısında klinisyen klinik manifestasyonlara odaklanır. Etiyoloji yerine ağrı şiddeti ve disabilite, her hasta için daha ciddi ve farklı nedenleri işaret edebilecek ipuçlarının dikkatli gözden geçirilmesi ile beraber klinisyenin odaklanacağı konulardır. Bel ve boyun ağrısında önerilen strateji, altta yatan spesifik nedenleri işaret edebilecek alarm semptomlarının aranması ve tanınmasına dayanır. Yaygın mekanik ağrıdan farklılaşabilecek ipuçları şunlardır: progressif ağrı, gece daha şiddetli olması, omurga hareketi ile ilişkisinin olmaması, torasik omurganın etkilenmesi. Aşağıdaki tabloda bel ve boyun ağrısına yol açan ana kategorilerin özellikleri özetlenmiştir.
Çeşitli bel ağrısı nedenleri ve önemli kırmızı bayraklar
Yaygın mekanik bel ve boyun ağrısında semptomlar hareketle tetiklenir ve istirahatle azalır. Erişkinlerde bu durumların çoğu "spondilozis" (faset eklem osteoartriti, intervertebral disk dejenerasyonu ve ligamentöz strainin kombinasyonu) kaynaklıdır. Başka olgularda ise, özellikle gençlerde ağrı için aşikar bir neden yoktur ve hafif artiküler instabilite ya da sinir ve kas liflerinin irritasyonuna bağlı ağrılı refleks kas kontraksiyonları sonucu oluştuğu sanılır. Her iki durum da konservatif tedavi edilir; başkaca spesifik müdahale yapılmadan ağrı giderilip fonksiyon geri kazandırılmaya çalışılır. Az sayıda vakada ağrı nörojenik, inflamatuar, enfeksiyöz, neoplastik veya psikojenik tabiatta olabilir. Bu durumlar için ipuçlarından yukarıda bahsedilmiştir. Kalp, akciğer apeksi ve omuzdan yansıyabilecek ağrılar unutulmamalıdır. Akut lenfadenopati, tiroidit ve menenjit, boyun ağrısı yapabilen önemli romatoloji dışı sebeplerdir.
(4) Artiküler sendrom
Artropatiler -eklemleri etkileyen hastalıklar, romatolojinin kalbidir. Nihai tanı, spesifik hastalığın tanımlanması, aktivitesinin, birikimli hasarın, fonksiyon ve günlük aktivitelere katılımı etkileme düzeyi ile prognozunun değerlendirilmesini içerir.
İlk adım olarak hastalığın bir artiküler sendrom olduğu anlaşılmalıdır. Yukarıda anlatıldığı gibi, bu durumda eklemin tüm yönlere hareketinde ağrı olur (periartiküler lezyonlarda ise sadece belli yönlerde ağrı vardır). Periferal eklemlerde hasta genelde ağrıyı eklemler üzerinde kesin olarak lokalize edebilir (kas hastalığı veya fibromiyaljiden farkı). Glenohumeral, sakroiliak, spinal ve kalça eklemi kaynaklı durumlarda, ağrı eklemden distalde hissedilebilir (yansıyan ağrı), fakat distaldeki eklemlerde ağrı eklemin kendisine gittikçe daha lokalizedir. Muayenede aktif ve pasif mobilizasyonla ağrı benzer şiddettedir; her ikisinde de hareket açıklığı kısıtlanır. Periartiküler lezyonlarda ise aktif ve pasif bulgular birbiriyle çelişir. Dirençli hareket ağrıyı etkilemez. Palpasyon tipik olarak eklem kenarları boyunca ağrıya neden olur. Krepitus, kapsüler şişme, efüzyon ve/veya deformite, artiküler orijini doğrulayan diğer özelliklerdir.
İkinci basamak olarak artiküler paternin dört temel özelliği tanımlanmalıdır:
  1. Hastalığın doğası inflamatuar mı non-inflamatuar mı?
  2. Bozukluğun zamansal paterni; özellikle akut vs kronik.
  3. Uzaysal patern: Esas olarak mono-, oligo- veya poliartiküler artrit ve aksiyel tutulumun olup olmaması.
  4. Ekstra-artiküler ve/veya sistemik manifestasyonların varlığı.
En önemli hedef esas olarak osteoartritin (OA) neden olduğu eklem hasarını inflamatuar eklem hastalığından ayırabilmektir. Bazı vakalarda eklem aynı anda hem inflame hem de hasarlanmış olabilir. Bu açıdan öykü ve fizik muayene kritiktir.
Eklem hasarı / OA tipik olarak "mekanik" veya "kullanmayla ilişkili" ağrı yapar. Ağrı eklemin tekrarlayan kullanımı ile artar, istirahatle azalır, sıklıkla günün sonuna doğru kötüleşir. Hastalar ağrının dinlenme sonrası da kötüleştiğini ve birkaç dakikada geçen tutukluğa yol açtığını söyleyebilir. OA ile ilişkili erken sabah tutukluğu genelde kısa sürelidir, yarım saatten kısa sürede kaybolur. OA semptomları sıklıkla "iyi haftalar" ve "kötü haftalar"ın olduğu dönemler arasında dalgalanma gösterir ve zaman içinde yavaşça değişir. OA bulguları muayenede pek çok eklemde tespit edilebilir (çoğu asemptomatiktir); buna karşın OA genelde belli bir zamanda bir ya da birkaç eklemde ağrı yapar.
Karşıt olarak aktif inflamatuar hastalıkta ağrı sabah en kötüdür (hastayı normalden erken uyandırabilir); kalkıp eklemlerini hareket ettirmeye başladıklarında düzelme gösterir. Sabah tutukluğu süresi uzundur, 30 dakikadan fazladır ve bazen birkaç saat sürebilir. Dinlenme sonrası tutukluk 5 dakikadan uzun sürebilir.
İnflamatuar hastalık akut faz cevabını tetikleyecek ölçüde ise hasta halsizlik, kilo kaybı, gece terlemeleri (pireksinin en yaygın semptomu), moral bozukluğu, irritabilite veya basitçe "kendini hasta hissetme" gibi şikayetlerden yakınabilir. İnflamatuar multi-sistemik hastalıklarda ekstra-artiküler manifestasyonların semptom ve bulguları olabilir (ör: anterior üveit, cilt lezyonları, akciğer veya bağırsak problemleri). Bu tür özellikler, sadece eklemlere özel bir durum olan OA ile ilişkili değildir. Ancak yaşlı OA hastalarında yaşla ilişkili ko-morbiditeler (ör: obezite, hipertansiyon, depresyon) bulunabilir ve ilaç tedavisi düzenlenirken göz önüne alınmalıdır.
OA'lı hastalar minör inflamasyonla veya biyomekanik olarak tetiklenen ağrı alevlenmeleri çekebilir. Ağrının şiddetlendiği bu durumlarda hastanın sabah ve aktivite tutukluğu uzayabilir. Ancak inflamasyon baskın klinik özellik değildir ve OA akut faz cevabını tetiklemez. Karşıt olarak uzun süreli ancak "inaktif " inflamatuar artritte inflamatuar hastalığın neden olduğu eklem hasarına bağlı "mekanik" ağrı görülebilir.
Ağrının ritmi, eğer non-artiküler ağrıya uygulanırsa yanlış yönlendirici olabilir. Fibromiyalji veya karpal tünel sendromunda ağrının "inflamatuar" özellikleri olabilir; örneğin sabah daha kötü olması gibi, oysa bunlarda altta yatan inflamatuar süreç yoktur. Buna karşın tenosinovitin ise mekanik ritmi olabilir. Her kuralın istisnalarını akılda tutmak gerekir.
Fizik muayenede kaba krepitus, eklem hattı hassasiyeti (sıklıkla inflamatuar artritteki gibi universal olmak yerine lokalize), ve/veya eklem kenarında kemik şişliği (osteofit) olması eklem hasarı / OA'yı destekler. Eklem hasarı ve OA'nın geç evrelerinde deformite de olabilir.
İnflamatuar hastalıkta sinoviyum inflame olur, tıkanır ve sonunda hipertrofiye olur, sinoviyal sıvının hacmi artar. Kapsül sınırları içinde yumuşak doku ve sıvı artışı, eklem içi basıncı arttırabilir (intra-artiküler hipertansiyon), ağrı, tutukluk ve hareket kısıtlılığına yol açabilir. İntra-artiküler hipertansiyon olan bir eklem, basınç artışını minimize eden pozisyonda en rahat eder. Bu pozisyon genelde hafif veya orta fleksiyondur, kapsülün gerginliği tarafından belirlenir, "gevşek paket" pozisyonu olarak tanımlanır. Bu pozisyonda kapsül en gevşek haldedir; sıvı ve yumuşak doku artışına uyum sağlayabilir. Karşıt olarak kapsülün sıkı olduğu "sıkı paket" pozisyonları hareketin açıklığının sınır derecelerindedir; sinovit gelişirken ağrının ilk ortaya çıktığı ve ilk kısıtlanan pozisyonlardır. Örneğin glenohumeral sinovit, kol bir askıdaymışçasına addukte ve iç rotasyondayken en rahattır. Hasta istirahatte doğal olarak bu pozisyonu seçer. Karşı yöndeki hareketler, abduksiyon ve dış rotasyon, en erken etkilenir ve intra-artiküler basıncı arttırdığından en rahatsız edici pozisyonlardır.
Nötral "gevşek paket" pozisyonunda ağrı yokken bilek tam ekstansiyon ve tam fleksiyona yaklaştıkça progressif ağrı ve kısıtlılık ortaya çıkar.
İnflame eklemler aktif veya pasif hareket ettirildikçe, gevşek paket pozisyonuna yakın kısımlarda ağrı yok veya minimaldir; fakat eklem sıkı paket pozisyonuna yaklaştıkça artış gösterir. Ağrının bu eşitsiz dağılımı, tüm sıkı paket pozisyonlarında maksimum olması, "universal stres ağrısı" olarak isimlendirilir. Sinovitin en sensitif bulgusudur, gözlenebilir bir şişlik veya hareket kısıtlılığı olmadan ortaya çıkar. Eklem hasarı, ağrının hareket açıklığı boyunca daha düzgün dağılımı ile ilişkilidir.
Yumşak doku ve sıvıya bağlı eklem şişliği elbette klinik olarak görülebilir ve palpe edilebilir olabilir. Sinoviyum kapsülle sınırlı olduğundan, şişlik her eklem için karakteristik bir şekil alır. Örneğin supin yatan bir hastanın dizindeki hafif sıvı artışı, patellanın her iki yanındaki medial ve lateral konkavitelerin dolması ile görünür hale gelir. Patella stabilize edildiğinde şişkinliğin bir çukurdan diğerine basma ile yer değiştirebilmesi "bulge" belirtisi olarak bilinir. Dizdeki çok miktardaki sıvı, patellanın üzerine ve her iki yanındaki suprapatellar poşun gözle görülür genişlemesine yol açar. Bu da balon (fluktuasyon) belirtisi olarak gösterilebilir. Parmak interfalangeal eklemlerinde sinoviyum ve sıvı en az direnç olan hatta yayılır, öncelikle ekstansör tendonun her iki yanındaki yuvarlak posterolateral şişlikler olarak görülür.
Eklem inflamasyonu kapsüler çevrede palpe edilebilir ısı artışına yol açabilir. Kızarıklık periartiküler inflamasyonu işaret eder, septik artrit, gut, akut seronegatif artrit (reaktif ve psöriyatik) ve palindromik romatizma gibi bazı daha nadir durumlarda bu özellik görülebilir. Ancak septik artrit bile üstteki ciltte fark edilebilir kızarıklık olmadan bulunabilir ve eritem görece derin eklemler olan kalça ve omzun bir özelliği değildir. Eklem hasarı ile eklem inflamasyonunu ayırmaya yarayan özelliklerin özeti tabloda belirtilmiştir.
İnflame ve hasarlı eklemler arasındaki farklar
Elbette hastanın yaşı, başlangıç şekli, etkilenen eklemlerin dağılımı ve semptomların süresi gibi özellikler de OA ile inflamatuar artropatilerin ayırıcı tanısını etkiler. 40 yaşından önceki eklem sorunları, travma yoksa inflamatuar olma eğilimindedir. İnflamatuar artritler genelde günler, haftalar veya aylar içinde yerleşir; OA hastaları ise doktora ancak yıllar süren değişken fakat yavaşça artan ağrılar sonunda başvurur. Akut monoartrit, tıbbi bir acildir ve ayırıcı tanıda septik artrit, kristal birikimi artriti, hemartroz ve travma (ör: intra-artiküler kırık) gibi durumlar yer alır.
(4.1) İnflamatuar eklem hastalığı paternleri
Hastanın durumunu olabildiğince az kelime kullanarak sunmak önerilir. Hatta mümkünse "problem sunumu" tek cümleye sığdırılmalıdır. Örneğin "inflamatuar bel ağrısı ile beraber asimetrik oligoartrit" veya "ateş ve döküntü ile beraber akut artrit" gibi. Böylece nihai tanı daha kolay ve güvenilir şekilde konulur. Aşağıda klinik pratikte en sık karşılaşılan paternler tanımlanmıştır. Bu paternleri eleştirel gözle incelemekte fayda var, her klinisyen kendine uyan paternleri oluşturabilir.
(4.1.1) Monoartrit
Akut artriti (başlangıcı saatler veya günler içinde) kronikten ayırmak yararlıdır.
Akut monoartrit
Akut inflamatuar monoartritin en sık nedeni kristal sinovitidir, ancak septik artrit hızla yıkıcı ve tedavi gecikirse hayatı tehdit edici olabildiğinden her zaman için akılda tutulmalıdır. Dahası kristal ve sepsis aynı eklemde beraber bulunabilir.
Kristal sinovitinin özellikleri şunlardır:
  • Ağrı ve şişlik çok hızlı başlar -sadece 6-24 saat içinde en kötü haline gelir.
  • Çok şiddetli ağrı -sıklıkla "en kötü ağrı" olarak tanımlanır.
  • Belirgin kızarıklık -sıklıkla kıyafetlerin veya çarşafın bile cilde değmesine katlanamaz.
  • Gergin efüzyonla beraber şiddetli sinovit, komşu doku şişliği ve üstteki ciltte eritem (özellikle gutta).
  • Atak tedavi verilmese bile birkaç gün ya da haftada kendini sınırlar.
Gut kristal sinovitinin en sık nedenidir. İlk ataklar genelde gece başlar ve birinci metatarsofalangeal eklemi tutar, ancak ekstremitelerdeki herhangi bir eklem (ör: el / bilek eklemleri, dirsek, diz, arka ayak, orta ayak, ön ayak) tutulabilir. Atak spontan gelişebilir fakat lokal travma veya başka bir hastalık veya cerrahi gibi provoke eden faktörler de belirlenebilir. Ateş ve keyifsizlik gibi sistemik semptomlar da olabilir.
Gutun başlangıç atakları hemen her zaman, predominant olarak alt ekstremitelerde, semptomsuz intervaller içeren monoartiküler rekürren patern izler. Zaman içinde interval süreleri kısalır, üst ekstremiteler de tutulur, her atakta birden fazla eklem etkilenerek poliartiküler paterne dönüşebilir.
Akut CPP artriti (psödogut) benzer bir klinik tablo sunar, fakat genelde 60 yaşın üstündeki hastalarla sınırlıdır. Özellikle dizi etkiler -guttaki birinci metatarsofalangeal eklemin karşılığıdır. Diğer sık etkilenen yerler el bileği, omuz ve ayak bileğidir; ancak hemen her eklem tutulabilir. Klinik özelliklerden yola çıkıp kristal sinovitinden emin olunabilse de, kesin tanı için sinoviyal sıvı aspirasyonunda sodyum ürat veya CPP kristallerinin gösterilmesi gerekir.
Sepik artritin klasik sunumunda tek bir eklemde akut veya subakut başlangıçlı ağrı, şişlik ve bazen eritem olur. Kristal sinovitinden farklı olarak semptom ve bulgular ilk 24 saatte plato çizmez, günden güne şiddetlenir. Ateş ve keyifsizlik gibi sistemik semptomlar olabilir. Ancak başlangıç döneminin uzayabileceği ve inflamatuar bulguların görece hafif olabileceği unutulmamalıdır. Romatoid artrit ve immün baskılanma (ör: diyabet) risk faktörleridir; sadece bir veya komşu iki ekleminde "alevlenme"den bahseden bir romatoid artrit hastasında sepsis mutlaka düşünülmelidir. Tanı için kuvvetli şüphe varsa hasta hemen yatırılmalı ve sinoviyal sıvı ve kan kültürleri sonuçlanana dek sepsis tedavisi başlanmalıdır (tıbbi acil durumdur).
Akut monoartritin diğer nedenleri post-travmatik sinovit, palindromik romatizma, reaktif artrit, psöriyatik artrit ve bakteriyel endokardittir. Kompleks bölgesel ağrı sendromu (refleks sempatetik distrofi olarak da bilinir), akut ve kronik monoartrit ayırıcı tanısında zorlu bir başlıktır; genelde tek bir eklem yerine tüm bir bölgeyi etkiler.
Kronik monoartrit
Monoartritlerin haftalardan aylara uzanan tembel bir seyri olabilir. Kronik inflamatuar monoartritin olası nedenleri enfeksiyon (brusella, mikobakterium, Lyme hastalığı, diğerleri), oligo- veya poliartritlerin (juvenil idiyopatik artrit, reaktif artrit, seronegatif spondiloartropati) monoartiküler sunumu, yabancı cisim (ör: bitki dikenleri) olabilir. Ayırıcı tanıda OA, rekürren hidrartroz, osteonekroz, kronik bölgesel ağrı sendromu, nöropatik (Charcot) eklem ve tümörler (pigmente villonodüler sinovit dahil) gibi non-inflamatuar artropati nedenleri de yer almalıdır.
Kronik monoartritin etiyolojik tanısında genelde sinoviyal biyopsi ile patolojik ve bakteriyolojik inceleme yapılması gerekir. Bazı yazarlara göre latent enfeksiyonların tanımlanması için PCR tekniği gerekir. Vakaların önemli bir kısmında ise spesifik bir neden belirlenemez.
(4.1.2) Kronik simetrik eklenici periferal poliartrit
Bu patern beş veya daha fazla eklemde aynı anda (poliartrit) ve 6 haftadan uzun süre (kronik) inflamasyon olmasını tanımlar. El ve ayağın küçük eklemleri predominant olarak etkilenir, el bileği, ayak bileği ve diz eşlik edebilir ya da etmeyebilir (periferal); vücudun her iki yanında hemen hemen aynı eklemler tutulur (simetrik). Tutulan eklemler görece kısa bir sürede (birkaç ayda) birbirine progressif olarak eklenir (eklenici). İnflamatuar bel ağrısı olmamalıdır.
Bu paternin en sık nedeni romatoid artrittir. Özellikle agresif hastalığın başında ateş ve lenfadenopati gibi konstitüsyonel semptomlar eşlik edebilir. Bu durum "sistemik sendrom"u düşündürebilir fakat olguların büyük çoğunluğunda artiküler manifestasyonlar klinik tabloyu domine eder. Diğer sistemik manifestasyonlar olabilir fakat genelde artritten daha hafiftir; hastalığın geç evresinde çıkmaya eğilimlidir ve romatoid artritin etkili tedavisi ile daha nadir görünmektedirler.
Bu artrit paterni diğer romatolojik durumlarda da yaygındır, özellikle SLE, primer Sjögren sendromu, PM ve MCTD gibi diğer bağ dokusu hastalıklarında olur. Psöriyatik artrit (psödo-romatoid form) da bu paternde klinik verebilir, ancak genelde daha asimetriktir ve distal interfalangeal ya da sakroiliak eklemleri tutabilir. Yaşlı hastalarda OA ve CPP kristal birikimi (CPPD) göz önüne alınmalıdır. Rekürren inflamatuar ataklar ile jeneralize OA'nın daha önceden var olması bu durumu düşündürebilir ama her zaman da böyle olmaz. Kronik poliartiküler gut da benzer paternde dağılım gösterebilir. Ancak hemen her zaman için, öncesinde rekürren monoartrit periyodu vardır. Parvovirüs B19, HIV ve hepatit gibi viral artritler de benzer paterni izleyebilir, ancak romatoid artrit ve bağ dokusu hastalıklarına göre daha akut başlangıçlıdırlar.
Kronik inflamatar poliartrit, simetrik, küçük ve büyük eklemler, üst ve alt ekstremiteler - romatoid artrit için tipik bir kliniktir.
Ayırıcı tanıda ekstra-artiküler manifestasyonların dikkatlice değerlendirilmesi yarar sağlar. İleri araştırmalar da yardımcı olabilir.
(4.1.3) Kronik asimetrik oligo/poliartrit
Bu durum 6 haftadan uzun süren (kronik), iki veya daha fazla proksimal ya da distal eklemi etkileyen (oligo/poliartrit) asimetrik artriti temsil eder. Daktilit, entezit veya distal interfalangeal eklemin tutulması sıktır fakat zorunlu bir özellik değildir. Sinovitin komşu periartiküler inflamasyonla beraber olması (örneğin daktilit) seronegatif spondiloartropatiyi kuvvetlice düşündürür.
Psöriyatik artrit bu peternin en sık nedenidir. Psöriyazis için kişi veya aile öyküsü tanıyı destekler. Artrit proksimal ve distal interfalangeal eklemlere sınırlı olduğunda alternatif tanı olarak el OA gözden geçirilir. Genelde yavaş gelişse de, bu eklemlerde akut inflamatuar alevlenmelere evrilebilir. Kronik sarkoid artropati de benzer bir paterne evrilebilir -inflame eklemler psöriyatik artritteki iğ şekli yerine nodüler asimetrik görünüm sergiler.
Kronik inflamatuar poliartrit, asimetrik, sinovitle beraber komşu periartiküler inflamasyon olur (ör: daktilit) -seronegatif spondiloartropatiler için karakteristik dağılım
Ankilozan spondilit gibi diğer seronegatif spondiloartropatiler de esas olarak asimetrik oligoartrit şeklinde bu paterne yol açabilir. Bu durumda inflamatuar bel ağrısı beklenir fakat aşikar olmayabilir. Reaktif artrit veya inflamatuar bağırsak hastalığı ile ilişkili artrit bu paterni gösterebilir; ancak distal eklemleri tuttuklarında genelde simetrik dağılım paternini benimserler.
Diğer nedenler yeni başlayan romatoid artrit, juvenil idiyopatik artrit, poliartiküler gut, CPPD ile OA ve Behçet hastalığıdır. Entesopati ve üveit gibi ekstra-artiküler ve aksiyel manifestasyonların dikkatli incelenmesi tanı için kritik ipuçları sağlayabilir.
(4.1.4) Proksimal oligoartrit
Hastalar predominant olarak proksimal eklemleri etkileyen inflamatuar artritle başvurabilir. En sık neden seronegatif spondiloartopatilerdir. Ayırıcı tanı için tam bir öykü ve fizik muayene önemlidir. İnflamatuar bel ağrısının varlığı, psöriyazis için kişisel veya ailevi öykü, inflamatuar bel ağrısı, ankilozan spondilit, üveit, artritten önceki haftalarda herhangi bir enfeksiyöz hastalığın olması (enfeksiyöz diyare, idrar yolu enfeksiyonu) sorgulamada araştırılacak konulardır.
Proksimal oligoartritin diğer nedenleri arasında Behçet hastalığı, juvenil idiyopatik artrit ve yeni başlayan romatoid artrit bulunur. Bu paterndeki artritlerin formel sınıflamaya sokulamayıp sınıflandırılmamış oligoartrit olarak tanımlanması söz konusu olabilir.
Polimiyaljiya romatika proksimal oligoartritin ayırıcı tanısında yer alır. Hasta tipik olarak yaşlıdır, boyun, omuzlar ve kalça kuşağında ağrı ve tutuklukla başvurur, inflamasyon esas olarak periartiküler yapıları (tenosinoviyal kılıflar, bursalar) etkiler. Periferal eklemler de tutulabilir. Sorgulamada bazı ekstra-artiküler manifestasyonlar araştırılmalıdır. Halsizlik, ateş, yorgunluk, iştahsızlık ve kilo kaybı sık görülen özelliklerdir. Çene klaudikasyosu, temporal baş ağrısı ve görme kaybı temporal arteriti düşündürür.
(4.1.5) Akut oligoartrit veya poliartrit: febril artrit ve cilt ile muköz membran bulguları ile artrit
Bu oligo- veya poliartritin hızlı başlangıcı ile karakterizedir; sıklıkla yakın zamanlı bir enfeksiyon, ateş ya da cilt ve muköz membran değişiklikleri ile ilişkilidir.
Bu patern reaktif artrit olasılığını düşündürür. Bu vakalarda hasta sıklıkla bir genç erişkin erkektir. Artritten 2-3 hafta öncesinde belirgin bir enfeksiyon olup olmadığı sorgulanmalıdır. Potansiyel nedensel ajanlar çeşitlidir, en sıklıkla gastrointestinal, genitoüriner veya üst solunum yolu enfeksiyonudur. Reaktif artrit genelde cilt (ör: döküntü, eritem, keratoderma blenorajika) ve mukoza (konjonktivit, üretrit, oral veya genital ülserler, sirsinat balanit) manifestasyonları ile ilişkilidir.
Artiküler tutulum paterni çeşitli olabilir. Proksimal oligoartrit en yaygınıdır; fakat post-streptokokkal reaktif artrit veya parvovirüs, HIV, hepatit C ve D ve tropikal virüsler gibi post-viral artritlerde genelde poliartiküler ve simetriktir.
Still hastalığı (erişkin ve çocuklarda) ateş, geçici cilt döküntüsü, kilo kaybı, lenfadenopati ve/veya splenomegali ile ilişkili akut veya subakut başlangıçlı artritle karakterizedir. SLE, DM, Behçet hastalığı ve bazen romatoid artrit benzer özelliklerle ortaya çıkabilir ve ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
(4.1.6) Ateş ile periyodik artrit
Ateşle beraber artritin rekürren atakları, hayat boyu rekürren inflamatuar atakların olduğu, ateş, karın ağrısı, diyare, döküntü veya artralji ile karakterize nadir kalıtımsal bozuklukları işaret eder. Ateşli epizotlar dışında bu hastalar büyük oranda sağlıklı hisseder ve normal fonksiyon gösterir. Bu sendromlar arasında ailesel Akdeniz ateşi, kriyopirin ilişkili periyodik sendrom (CAPS) ve diğerleri yer alır; genelde çocuklukta başlasalar da geç başlangıçlar da tanımlanmıştır.
(4.1.7) Sistemik manifestasyonlarla poliartrit
Sistemik ilişkiyi güçlü bir şekilde düşündüren açık manifestasyonlarla olan poliartrit paternidir.
SLE en yaygın nedendir fakat diğer bağ dokusu hastalıkları da bu paternle karşılaşıldığında düşünülmelidir.
Reaktif artrit ve viral artritler poliartiküler tutulumla gelebilir ve sistemik manifestasyonlarla ilişkili olabilir; fakat bunlar genelde farklı tabiattadır. Bu patern mevcut olduğunda Still hastalığı da düşünülmelidir.
(4.2) İnflamatuar bel ağrısı
İnflamatuar bel ağrısı aksiyel ve simetriktir, çok sayıda segmenti etkiler, istirahatle değil hareketle rahatlar ve uzun süreli sabah tutukluğu ile ilişkilidir. Bu her zaman için aydınlatılması gereken bir ipucudur. Bel ağrısı kaba etlere doğru yayılabilir ve hasta yer değiştiren kalça ağrısından yakınabilir.
İnflamatuar bel ağrısı seronegatif spondiloartropatilerin tipik manifestasyonudur: non-radyografik aksiyel spondiloartrit, ankilozan spondilit, psöriyatik artrit, reaktif artrit ve inflamatuar bağırsak hastalığıyla ilişkili spondilit. Düşünülmesi gereken diğer durumlar Behçet hastalığı ve enfeksiyöz veya aseptik diskittir.
Seronegatif spondiloartropatide omurga sıklıkla etkilenir ve periferik eklem tutulumu eşlik edebilir ya da etmeyebilir. Durum omurgaya sınırlı olduğunda non-radyografik aksiyel spondiloartrit veya ankilozan spondilit en olası tanı haline gelir. Eğer periferal eklemler de etkilenmişse, dağılım paterni ve ilişkili manifestasyonlar nihai tanı için anahtardır.
Psöriyazis, inflamatuar bağırsak hastalığı, üveit, üretrit, konjonktivit, venöz ve arteriyel tromboz ve mukozal ülserasyonlar öykü ve muayenede araştırılmalıdır.
(4.3) Osteoartrit paternleri
OA tipik olarak orta yaşlı veya yaşlı kişilerde gelişir, kalça ve diz gibi eklemlerde şikayetler zaman içinde yavaşça artabilir ya da interfalangeal eklemler gibi bölgelerde zamanla düzelebilir. Sık etkilenen bölgeler aşağıdaki şekilde gösterilmiştir. Her ne kadar omuz ve dirsek OA'nın hedefleri arasında yer almasa da, bu eklemlerin artritlerinin en sık nedeni OA'dır; bu OA'nın diğer artropatilere kıyasla çok daha yüksek prevalansa sahip olması sonucudur.
OA tarafından sık tutulan eklemler solda siyah renkte, görece tutulmayan eklemler sağda gri renkte gösterilmiştir.
Nodal jeneralize OA, multiple Heberden ve Bouchard nodülleri ve OA için diğer yaygın hedef bölgelerin tutulması ile karakterizedir. Orta yaşlı ve yaşlı kadınlarda daha sıktır ve genelde aile öyküsü bulunur.
"Atipik" OA'nın garip özellikleri vardır. Örneğin genç yaşta başlar ya da alışık olmadık eklem tutulumu görülür; hastada kullanıma bağlı ağrı ve eklem hasarı bulguları olur ancak inflamasyon görülmez. Bu tür özellikler klinisyeni altta yatan yatkınlık oluşturan faktörler açısından uyarmalıdır. Genç başlangıçlı (< 50 yaş) monoartiküler OA en sık olarak önceki bir major eklem hasarının sonucudur (ör: subkondral fraktür, menisküs yırtığı, çapraz bağ yırtığı). Ancak klinik ve hatta radyolojik olarak OA gibi görünen genç başlangıçlı pausi- veya poliartiküler artritte eklem hasarına zemin hazırlayabilecek spesifik durumlar düşünülmelidir. Bunların çoğu öykü ve fizik muayene için ek ipuçları sağlar.
OA'nın kendisi kristal birikimi için risk faktörüdür (kalsiyum pirofosfat, temel kalsiyum fosfat ve sodyum ürat). Bu nedenle eğer bir hastada aşikar OA ve buna ek olarak binen inflamatuar bileşen varsa, özellikle klinik olarak belirgin inflamasyon içeren "alevlenmeler"de, sinoviyal sıvı aspiratının CPP ve ürat açısından incelenmesi gerekir.
(5) Kemik ağrısı durumları
Kemik ağrısının değişik sunumları olabilir. Tanınması gereken önemli bir form hareketten bağımsız ve eklemlere sınırlı olmayan derin, diffüz ve devamlı ağrıdır. Sıklıkla ağrı gece kötüleşir ve hastanın uykusunu bozar. Bu özellikler kemik tümörleri, metabolik kemik hastalığı ve periosteum inflamasyonu açısından şüphe uyandırır. Metastatik tümörler kemiğin en sık görülen neoplazmlarıdır ve kemik metastazlar için akciğer ve karaciğerden sonra en popüler üçüncü bölgedir. Metastatik lezyona bağlı ağrı, altta yatan malignansinin ilk belirtisi olabilir. En sık etkilenen bölgeler omurga, pelvis ve ekstremitelerin proksimal segmentleridir. Lokal muayene genelde normaldir ve hastanın ağrısını yeniden üretmez.
Kemik ağrısının diğer bir formu kırıktan kaynaklanır. Ağrı başlangıç olarak daha akut veya subakuttur, herhangi bir yayılma göstermeden iyi lokalizedir ve genelde çok az hareketle şiddeti artar. Osteoporoz ve kırıklar için risk faktörleri postmenopozal durum, erken menopoz, geç menarş, düşük vücut kitle indeksi (BMI), hareketsiz yaşam, diyetle süt ürünleri alımının az olması, ailede osteoporoz veya kırık öyküsüdür. Sekonder nedenler arasında malabsorbsiyon, hipogonadizm, hipertiroidizm, hiperparatiroidizm, aşırı alkol kullanımı ve uzun süreli glukokortikoid kullanımı vardır. Glukokortikoidlerle tedaviye romatologlar özel ilgi göstermelidir.
(6) Kas semptomları
Miyalji viral enfeksiyonların sık görülen bir bulgusudur ancak lupus, vaskülit ve polimiyaljiya romatika gibi sistemik hastalıklarda da görülebilir. Bu tür problemler ağrı ve kas hassasiyetine yol açabilir ama güçsüzlük yapmaz. Fakat primer kas hastalıkları en sık olarak proksimal güçsüzlük veya kas atrofisi olarak kendini belli eder. Miyopatik hastalarda merdiven inme ve çıkmada, alçak bir sandalyeden kalkmada, saçlarını taramada zorluk olabilir; buna karşın el sıkma kuvvetleri iyidir ve parmak ucunda yürüyebilirler. Muayenede proksimal kas kuvvetine azalma ve kas hassasiyeti görülebilir. Kas atrofisi daha geç ve değişken bir bulgudur.
PM, dermatomiyozit (DM) ve inklüzyon cisimcikli miyozit bu paternin en tipik nedenleridir. Artralji ve düşük dereceli artrit de olabilir, özellikle kas inflamasyonu sistemik skleroz veya MCTD gibi bir bağ dokusu hastalığının parçası olarak ortaya çıkmışsa. Sistemik şikayetler arasında düşük dereceli ateş, yorgunluk, kilo kaybı ve cilt döküntüleri sık görülür.
Erişkin PM ayırıcı tanısında iskelet kaslarını etkileyebilecek çok çeşitli durumlar yer almalıdır. Hipotiroidizm, sarkoidozis, metabolik miyopatiler bu klinik bağlamda düşünülmelidir; çünkü bu durumlarla ilişkili miyopati klinik tabloyu domine edebilir. Proksimal ekstremite kuşağındaki kas ağrısı ve tutukluk PMR'nin karakteristiğidir ve miyopati olarak yorumlanabilir; fakat kas güçsüzlüğü PMR'nin bir özelliği değildir. Dev hücreli arteritte konstitüsyonel yorgunluk ve yaygın "kuvvetsizlik" eklenmesiyle kafa karışıklığı artabilir.
Romatologlar her zaman için glukokortikoidler, hidroksiklorokin, kolçisin, siklosporin, statinler ve fibratlar gibi nöromusküler komplikasyonlara yol açabilen ilaçlara özel dikkat göstermelidir.
Non-inflamatuar miyopatiler de unutulmamalıdır. Bunlar spinal kas atrofileri, miyastenia gravis, konjenital miyopatiler ve depo hastalıkları gibi çok çeşitli nörolojik durumlardan kaynaklanabilir.
(7) Sistemik sendrom
Tüm inflamatuar eklem hastalıklarına diğer organ veya sistemleri tutan ekstra-artiküler manifestasyonlar eşlik edebilir. Bu ekstra-artiküler manifestasyonların aranması romatolojik durumların araştırılmasında kritik bir kısımdır. Çoğu olguda bu manifestasyonlar poliartritle beraberdir, bu durum sonraki ayırıcı tanının temelini oluşturur. Bazı hastalarda manifestasyonlar klinik tabloyu domine edebilir, böylece bir "sistemik sendrom" oluşturularak tanının araştırılma zemini bulunur. Aşağıdaki tabloda en yaygın ve alakalı manifestasyonlar bulunmaktadır.
Romatizmal hastalıklarla ilişkili ana sistemik manifestasyonlar
Bağ dokusu hastalıkları ve vaskülitler, sistemik sendromun en yaygın nedenleridir. Bunların ayrımı her hastalığın predominant klinik manifestasyonuna göre yapılır (aşağıdaki tablo). Ancak değişik hastalıklar arasında çakışmalar oldukça yaygın olduğundan klinisyen esneklik gösterebilmelidir.
Farklı bağ dokusu hastalıkları ile ilişkili manifestasyonlar
Vaskülitler çok geniş manifestasyonları olabilen çok sayıda durumu kapsar. Bu durumlar konuya özel yazılarda tartışılabilir.
Still hastalığı tipik olarak hem çocuk hem de erişkinde, artrite ek olarak ateş, döküntü, kilo kaybı, lenfadenopati ve lökositoz ile domine bir sistemik sendromdur. Serozit, pnömonit, hepatomegali ve miyalji bağ dokusu hastalıkları, vaskülit, malignansi, enfeksiyon ve başka durumlar arasında ayırıcı tanı yapılmasını gerektiren kompleks multi-sistemik bir klinik tablonun bileşenleri olabilir.
Bazen reaktif artrit üveit, nefrit, kardit, bağırsak ve göz inflamasyonu gibi ekstra-artiküler özellikler tarafından domine edilebilir. Lenfadenopati, eritema nodozum veya akciğer, göz ya da karaciğer tutulumunda sarkoidoz özellikle düşünülmelidir.
Relapsing polikondrit ve ailevi Akdeniz ateşi de sistemik sendrom bağlamında hatırlanmalıdır. Bunlar görece nadirdir ve kendine özgü durumlarla ilişkilidir.
Romatolojide "Optimal" Öykü ve Muayene
Farkında olsak da olmasak da, ilk sorumuzla ayırıcı tanıya başlarız, sorgulama devam ettikçe hipotezimiz kuvvetlenir ya da zayıflar. İdeal sorgulama "ekonomik" ve eleştirel olmalıdır.
Konu ile alakalı sorunlara odaklanmak
Ekonomikten kasıt, kısa ve alakalı konulara odaklı ancak yine de kapsayıcı olabilmektir: Alakalı hiçbir konu araştırılmadan bırakılmamalı fakat alakasız bilgiler mümkün olduğunca çabuk elenmelidir.
Bu sadece tipik bir doktorun zamanı sınırlı olduğu için değil, daha çok da alakasız bilginin dikkat dağınıklığı, "arka plan gürültüsü" yaratması ve zihni gerçekten önemli olan konulardan uzaklaştırması nedeniyle, bunun önlemek için gereklidir. Bu çok önemli yetenekte uzmanlaşmak için klinisyenin hangi bilginin fark yaratacağı, tanı ve tedaviyi etkileyeceği konusunda çok net bir görüşü olmalıdır. Bir örnek vermek gerekirse, poliartritte eklemlerin tutulma sırası tanıda herhangi bir fark yaratmaz. İlk eklem el de olsa, ayak da olsa, bilekler veya metakarpofalangeal eklemler de olsa, kronik simetrik periferal poliartritin yorumlanması aynıdır. Ayrıntılar bu nedenle alakasızdır ve daha fazla incelenmemelidir. Poliartritte etkilenen eklemlerdeki ağrının ritmini sorgulamamız gerekmez.
Oysa ki ilişkili bel ağrısı için bunu yapmamız gerekir. Çoğu olguda komorbid non-spesifik mekanik bel ağrısı anlamlı bir fark yaratmaz. Ancak inflamatuar paternde bel ağrısı, periferal poliartritin yorumlanması için kritik önemde bir ipucudur.
Herhangi bir bilginin her klinik durum için uygulanabilecek bir mutlak değer ölçüsü yoktur. Her özellik değerlendirilirken eleştirel olmalı, kendi kendine bu keşfi yapılmalı ve "harita" ile işaretlerin farkında olunmalıdır. Karar vermede gerçekten önemli konulara odaklanıp, kendi problem sunumunuzu bir cümlede yapabilmelisiniz.
Bilginin geçerliliğini değerlendirmek
Sorgulamanın optimal yolda ilerleyebilmesi için her bilgi parçasının geçerlilik ve kesinlik derecesinin eleştirel değerlendirilmesi gerekir. Her kısmi sonuç sorgulanmalı ve muhakeme şeklinize etkisinin farkında olmalısınız.
Haritanızda, seçeneklerinizin bir işaret veya semptom tarafından yönlendirildiği yol ayrımları bulunur. Eğer bir işareti yanlış okursanız, tanı için yanlış yola saparsınız. Özellikle çok farklı yerlere sürükleyebilecek işaretlere iyi dikkat etmek gerekir. İnflamatuar artritli hastalarda uygun sistem sorgulaması asla unutulmamalıdır.
Romatolojide semptomlar ve hatta bulgular kötü tanımlı ve subjektiftir. Bulguları doğru okuduğunuzdan her zaman emin olamazsınız. Bu, alanın doğal bir özelliğidir, fakat riskleri azaltmak için iki yol denenebilir. Bir öneri, kritik semptomları hasta ile farklı yollardan tartışmaktır. Hastanın ne hissettiğini anladığınıza emin olana dek çeşitli ifadeleri kullanabilirsiniz. Yorumlamanızı özetlemek ve hastayla bunu tartışmak da bu amaç için oldukça yararlıdır.
Bu öneri, etkileyici fakat kesin olmayan belirti ve bulgular için eleştirel aklı kullanmak için sizi uyarır. Bu tür bir problemle karşılaştığınızda seyahat ederken yaptığınızı yapın: İşaretin gerçek ve güvenilir olduğunu kabul ederek bir yönü araştırın, daha sonra ise alternatif yönleri, yani o işaretin farklı yorumlamalarını araştırın.
Hastayı dinlemek
Yukarıdaki öneriler çok sıkı uygulanırsa soruların fazlaca yönlendirilmesi ve hastanın kendi ana endişelerini anlatamaması riskini doğurabilir. Bundan kaçınılmalıdır. Hastanın endişeleriyle uğraşmak, klinik karşılaşmanın şüphesiz merkezidir. Ek olarak hastanın ipuçları lateral düşünmeyi besler, "önceden belirlenmiş" senaryoların çevresini görmenizi sağlar ve düşünmediğiniz alakalı sorunları ihmal etmenizi önler.
Örnekler çok sayıda ve yaygındır: Omuzlarındaki ağrı ve tutukluktan yakınan bir hastaya nihayet kilo kaybından bahsetme fırsatı verilir; sırt ağrısı hastanın sindirim problemleri dinlendiğinde nihayet perfore ülserle ilişkilendirilebilir; açıklanamayan ağrı anksiyete ve stresin ipuçlarını dinlediğinizde aydınlanır, vb. Sorgulamanın başında hastaya birkaç dakika verin. Bu probleme odaklanmaya yardım eder. Diğer doktorların söylediklerini değil, hastanın kendi hikayesini dinlediğinizden emin olun.
Yayınlanmış çalışmalara göre KBB doktorları, hastalar konuşmaya başladıktan sonraki 2 saniye içinde sözlerini kesmektedir. Romatologların farklı olduğunu düşünmek için bir neden yoktur. Önemli bilgiler bu nedenle kaybedilebilir.
Stratejinizin hastanın tüm ilgili bilgiyi ifade edebilmesi için yeterli alan bıraktığından emin olun. Her sorgulama şu soruyla bitmelidir: Sizi rahatsız eden, sormadığım herhangi bir şey kaldı mı?
Doğru muayene etmek
Fizik muayene tanının netleştirilmesinde önemli rol oynar. Muayene ağrının anatomik orijinini (artiküler, periartiküler, muskuler, nörojenik, vs) ve hastalığın doğasını (dejeneratif, inflamatuar, tuzaklanma) belirlemek için çok önemlidir. Öykü alma bittiğinde fizik muayeneye, beklentileri doğrulama eğilimi ile doğal bir yanlılıkla yaklaşırsınız. Bu herkesin başına gelir, hataların sık görülen bir nedenidir ve akıllı klinisyen bunu en aza indirir. Muayeneden önce hastanın fibromiyalji olduğuna ikna olmuşsanız, hassas noktalara biraz daha fazla basınç uygulama eğiliminde olursunuz, eklem şişliğinin hafif belirtilerini ihmal edip sakroiliak eklemleri değerlendirmeyi unutabilirsiniz.
Dikkatli muskuloskeletal muayene kısa sürede yapılabilir ve kolayca yeterli genel muayene ile kombine edilebilir. Bu muayene teknik açıdan fazla bir şey gerektirmese de, uygun dikkat ve ayrıntı ile yapılmalıdır, yoksa tanı tamamen atlanabilir. Ayak bileği hareketinin ağrısı artrit ya da Aşil tendinitine bağlı olabilir. Anserin bursitindeki hassasiyet yanlışlıkla artrit sanılabilir. Uygun muayene tekniği olmaksızın pronator sendromu tanısı asla konulamaz. Trokanterik bursit, siyatiği taklit edebilir. Eklemleri "saymak" ve protokolleri doldurmak sizi gerçek hastadan uzaklaştırabilir.
Bunlar elbette çok açık gerçeklerdir. Fakat tecrübeli öğrenciler ve hatta uzman hekimler arasındaki muayene becerisi eksikliği şaşırtıcı düzeydedir. Aynı eklem veya kası değerlendirmek için kullanılan yöntemler doktorlar arasında aşırı ölçüde değişkendir. Bazıları diğerlerinden daha iyidir. Çoğumuz klinik muayene becerisinin doğuştan geldiğine inanıyoruz ve az sayıda merkez muayene becerilerini öğretmek ve değerlendirmek için özel çaba sarf ediyor. Bu nedenle doğru yaptığınızdan emin olun; klinik mükemmelliğin temeli budur.
Verileri özetlemek
Her semptom veya sendromu olabildiğince az kelimeyle tanımlamanızı öneriyoruz. Her kelimenin kesin anlamı ve imasının farkında olun. Hastada "artrit "olduğunu söylemeye karar verdiğinizde, kas ağrıları ve periartiküler lezyonları dışladığınızdan emin olun. Hastanın artriti olduğunu söyleyebilmek zaman alabilir, bu durumda artralji veya artropati kelimesini kullanmayı düşünün. Bu alışkanlık her verinin geçerliliğini gözden geçirmenizi sağlar. Mümkün olduğu durumlarda spesifik terimleri kullanmak diğer klinisyenlerle iletişiminizin ve kendi muhakeme sürecinizin kesinliğini arttırır.
Alakalı olan kısımlara odaklanan özetleme, "arkaplan gürültüsü"nün etkisini azaltır, düşünme sürecinizi netleştirir. Arkaplan gürültüsü yine de oradadır. Gerektiğinde semptom ve bulguların nüanslarını hatırlayabilir ve yeniden değerlendirebilirsiniz. Çoğu nüans tanı için hayati değildir; örneğin belli bir ateş profili Still hastalığı için daha tipiktir, fakat ateş, artrit ve lenfadenopatisi olan her hastada bu hipotezi zaten düşünmeniz gerekir. "Gerçekten" önemli olan nüanslar da özetinize girmelidir.
Klinik değerlendirme sırasında doktorun beyninin ikiye ayrılması gerekir: bir parçası hastayla etkileşime girip empati yaparken diğer parçası haritayı kontrol eder, işaretlerin kalite ve alakasını çözmeye çalışır ve yolculuğun hangi yöne gideceğini belirler.
Laboratuvar Testlerinin Romatolojideki Rolü
Laboratuvar testleri çoğu romatolojik durumda sınırlı yarara sahiptir. Klinik duruma göre etkileri değişir ve klinik olarak desteklenen bir hipotezi netleştirmek için seçilmelidir. Seri halde istenen laboratuvar tetkikleri tanıyı netleştirmek yerine yanlış-pozitif sonuçlar, gürültü ve maliyete yol açar.
Bir testin kişilerde belli bir hastalığın olup olmadığını belirleyebilmesi sensitivite ve spesifite ile alakalıdır.
Sensitivite gerçek pozitiflerin (ör: gerçek hastalar) doğru tanımlanma oranıdır; 1 eksi yanlış-negatif oranına eşittir. Spesifite gerçek negatiflerin (ör: hasta olmayanlar) doğru tanımlanma oranıdır; 1 eksi yanlış-pozitif oranına eşittir.
Spesifite kullanılan populasyondan, kontrol grubunun sayısı ve medikal durumlarından derinden etkilenir. Örneğin romatoid faktörün genel populasyonda bulunma oranı yaşla artar ve bazı non-romatolojik durumlarla (ör: endokardit ve tüberküloz) ilişkilidir. Sjögren sendromu ve lupus gibi romatolojik durumlarda da olabilir. Bir çalışmada hesaplanan spesifite, kontrol grubundan karıştırıcı durumların dışlanması ile yükselir; yaşlı kişilerin veya SLE'li hastaların katılmasıyla düşer.
Hafife alınırlarsa sensitivite ve spesifite pratikte olduğundan değerli görünebilir. Klinisyen bu sayıların kısıtlılıklarını bilmelidir. Örneğin antinükleer antikorlar (ANA) ve SLE tanısına bakalım.
ANA'nın SLE hastalarının %95'inde bulunması dikkat çekicidir. Negatif ANA testi SLE tanısı ihtimalini oldukça azaltır. Pozitif test tanıyı destekler, ancak etkisi klinik duruma bağlıdır. Pozitif ANA genel toplumda %5 oranında bulunur, insidansı yaşla artar. Ancak SLE nadirdir, her 2000 kişiden birini etkiler. Bu da SLE'yi ANA pozitifliğinin nadir bir nedeni kılar. Muskuloskeletal semptomları olan tüm kişiler (toplumun %20'si) körlemesine ANA için taransa, 2000 kişiden 100'ünde ANA pozitifliği saptanacak, bunların sadece birinde SLE olacaktır. Sonuçta pozitif ANA testi olan kişilerin çoğunda SLE ya da başka bir romatolojik durum yoktur. Benzer kısıtlılıklar diğer testler için de geçerlidir.
Sensitivite ve spesifitenin uygun değerlendirilmesi şu tamamlayıcı mesajı da verir: Romatoid faktör, romatoid artritli hastaların %80'inde bulunur (sensitivite), yani romatoid artritli hastaların %20'sinde romatoid faktör yoktur.
Test sonuçlarının tanı olasılığına etkisi pre-test olasılık ve olasılık oranı (likelihood ratio) ile daha iyi anlaşılır. Yani her test uygulanırken açık bir endikasyon olmalı, hastada belli bir durumun olma şansı düşünülmeli, pozitif sonucun tanı olasılığını nasıl arttıracağı ve negatif sonucun şüphelenilen durumu ne ölçüde dışlayacağı göz önüne alınmalıdır. Bunlar ve kanıtların eleştirel değerlendirilmesi ile ilgili konular başka bir yazıda ele alınmıştır.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder