10 Temmuz 2018 Salı

Spinal Kord Yaralanmalarının Sınıflandırılması

Terminoloji
Tetrapleji
  • 1992'de kuadripleji teriminin yerine geçmiştir.
  • Spinal kanalda nöral yapıların hasarına bağlı spinal kordun servikal segmentlerinde motor ve/veya duyu kaybı.
  • Kollar, gövde, bacaklar ve pelvik organlarda fonksiyon bozukluğu ile sonuçlanır.
  • Periferik sinir veya brakiyal pleksus yaralanmaları için kullanılmaz (sadece üst motor nöron lezyonları için kullanılır).
Parapleji
  • Spinal kordun torasik, lomber veya sakral segmentlerindeki motor ve/veya duyusal fonksiyon kaybı ya da bozukluğu.
  • Gövde, bacaklar, pelvik organlar etkilenebilir fakat kol fonksiyonu korunur.
  • Kauda ekuina ve konus medullaris yaralanmalarını da karşılar fakat nöral kanal dışındaki alt motor nöron yaralanmalarını, örneğin lumbosakral pleksus lezyonları veya periferik sinir yaralanmalarını kapsamaz.
Dermatom
  • Her segmental sinir kökündeki duyusal aksonların inerve ettiği cilt alanı.
Miyotom
  • Her segmental sinir kökündeki motor aksonların inerve ettiği kas lifleri topluluğu.
Üst Motor Nöron vs Alt Motor Nöron Lezyonu
Üst motor nöron lezyonu
  • İnervasyon: Prefrontal motor korteksten başlar, internal kapsül ve beyin sapından devam eder, spinal korda projekte olur.
  • Bulgular: Hiperrefleksi. Patolojik refleksler (ör: Babinski cevabı), detrüssör sfinkter dissinerjisi (lezyon düzeyine bağlı).
Alt motor nöron lezyonu
  • İnervasyon: Spinal kord ön boynuz hücrelerinden başlar ve periferik sinirleri kapsar.
  • Bulgular: Hiporefleksi, flask güçsüzlük, belirgin kas atrofisi, arefleksik / hipotonik mesane.
SCI için ASIA Uluslararası Nörolojik Sınıflama Standardı
Nörolojik muayene ve tanımlar
  • SCI'li bir kişide bozuklukları belgelemenin en iyi yolu "Spinal Kord Yaralanmalı Hastalar için Uluslararası Nörolojik Sınıflama Standartları"nı (ISNCSCI) kullanarak standardize nörolojik muayene yapmaktır.
  • Muayene duyusal ve motor bileşenlerden oluşur ve hasta supin pozisyonda iken yapılır, böylece başlangıç ve takip muayeneleri karşılaştırılabilir.
  • Muayenede elde edilen bilgiler standart formlara kaydedilir. Duyusal, motor ve nörolojik yaralanma seviyesi, duyusal ve motor indeks skorları ve bozukluğun sınıflanma şekli belirlenir.
Duyu testi
  • Duyu testinde hafif dokunma ve pinprik için ayrı ayrı test edilen 28 anahtar dermatom vardır. Yüz normal kontrol noktası olarak kullanılır.
  • 3 puanlı ölçekle hafif dokunma ve pinprik duyusu ayrı ayrı puanlanır: 0 = Yok, 1 = Bozuk, 2 = Normal.
  • Pinprik testi: Çengelli iğnenin keskin ucu kullanılır, yüzdeki hisle karşılaştırılır. Hasta çengelli iğnenin keskin ve künt tarafını ayırt edebilmelidir. 0 = Hiç his yok veya keskin ile künt ayrımı yapamıyor. 1 = İğne yüzdeki kadar keskin hissedilmez fakat keskin künt ayrımı yapabilir. 2 = İğne yüzdeki kadar keskin hissedilir.
  • Hafif dokunma testi: Pamuk ucu kullanılarak yüzdeki hisle karşılaştırma yapılır. 0 = His yok. 1 = Bozuk (hafif dokunma hissediliyor ancak yüze göre az. 2 = Normal (yüzle aynı).
  • S4-S5 dermatomunu hafif dokunma ve pinprik hissi için test etmek önemlidir çünkü nörolojik komplet ile inkomplet yaralanma ayrımında kullanılır.
  • Yaralanmanın duyusal seviyesi: Spinal kordun vücudun her iki yanında hem pinprik hem de hafif dokunma duyusu için normal (2/2 puanlı) olan en kaudal segmentidir.
ASIA anahtar duyu noktaları
C2: Oksipital protuberans
C3: Supraklaviküler fossa
C4: Superior akromiyoklavikular eklem
C5: Antekubital fossanın lateral kenarı
C6: Başparmak-dorsal yüzey, proksimal falanks
C7: Orta parmak-dorsal yüzey, proksimal falanks
C8: Küçük parmak-dorsal yüzey, proksimal falanks
T1: Antekubital epikondilin medial (ulnar) kenarı
T2: Aksillanın apeksi
T3: Orta klavikular hatta üçüncü interkostal aralık (ICS)
T4: Orta klavikular hatta dördüncü ICS -meme ucu hattı
T5: Beşinci ICS -T6 ve T8 arasındaki orta nokta
T6: Ksifoid-altıncı ICS (orta klavikular hatta)
T7: Yedinci ICS-orta klaviküler hat
T8: Sekizinci ICS-T6 ve T10 arasındaki orta nokta
T9: Dokuzuncu ICS-T8 ve T10 arasındaki orta nokta (orta klavikular hatta)
T10: Onuncu ICS-umblikusta (orta klavikular hatta)
T11: Onbirinci ICS-(orta klavikular hatta)
T12: İnguinal ligamentin orta noktası
L1: T12 ve L2 arasındaki mesafenin orta noktası
L2: Uyluğun orta-anterioru
L3: Medial femoral kondil
L4: Medial malleol
L5: Ayak dorsumunda üçüncü metatarsofalangeal (MTP) eklem
S1: Topuk laterali
S2: Orta hatta popliteal fossa
S3: İskiyal tuberosita
S4-S5: Perianal alan (tek seviye olarak alınır)
ASIA anahtar duyu noktaları
Motor kuvvet testi
Vücudun sağ ve sol yarısında, supin pozisyonda test edilen 10 anahtar miyotom vardır.
Manuel kas testi dereceleme sistemi
0 Hareket yok
1 Palpe edilebilen veya görülebilen kontraksiyon, fakat hareket yok
2 Yer çekimi elimine edildiğinde tam EHA boyunca aktif hareket
3 Yer çekimine karşı tam EHA boyunca aktif hareket
4 Tam EHA boyunca orta dirence karşı aktif hareket
5 Yaş, cinsiyet, vücut tipine göre normal kuvvet
5* (Normal) Tam EHA boyunca yer çekimi ve yeterli dirence karşı aktif hareket, eğer inhibe edici faktörler (ör: ağrı, kullanmama) yoksa normal kabul edilebilir.
  • NT - test edilemez (ör: immobilizasyon, aşırı ağrı, ampute ekstremite, EHA'nın %50'sinden fazla kontraktür).
  • Yaralanmanın motor seviyesi: Üstündeki tüm segmentler 5/5 olmak kaydıyla en az 3/5 olan en kaudal kas grubu. Motor seviye vücudun iki yanı için ayrı ayrı belirlenebilir.
    • Motor indeks skoru: Anahtar kas gruplarının kas skorları toplandığında (her ekstremite için 25 puan) toplam 100 puan elde edilebilir. Motor skorun iki skora ayrılması önerilir; biri 10 üst ekstremite kas fonksiyonu için, diğeri 10 alt ekstremite kas fonksiyonu için, her biri maksimum 50 puan.
Yaralanmanın nörolojik seviyesi (NLI)
  • Vücudun her iki yanı için spinal kordun hem normal duyuya sahip, hem de sefalik segmentlerin hepsi 5/5 olmak kaydıyla en az 3/5 motor fonksiyon gösteren en kaudal segmentidir.
  • Düzey sağ ve sol için farklı olabileceğinden, her yan için ayrı kaydedilmesi önerilir.
  • Komplet yaralanmaların %50'sinden azında motor ve duyu seviyesi aynıdır.
  • Anahtar kas seviyesi olmayan yerlerde (örneğin C4 ve üzeri servikal düzeyler, T2-L1 ve S2 altı sakral düzeyler), NLI duyusal seviyeye karşılık gelir (bu seviyenin üstündeki motor fonksiyonlar normal ise).
    • Örnek: C5 kası 2/5 kuvvetinde olan ve duyu seviyesi C4 olan bir kişide motor seviye ve NLI C4 olarak belirlenir.
Yaralanmanın iskelet düzeyi
  • Radyolojik incelemeye göre en büyük iskelet hasarının olduğu düzey.
Nörolojik Komplet vs İnkomplet SCI
  • SCI nörolojik komplet veya inkomplet olarak sınıflanabilir. Bu sınıflama sakral korunmanın olup olmamasına dayanır.
  • Sakral korunma
  • Sakral korunma ya istemli anal sfinkter kontraksiyonunu ya da duyusal fonksiyonu (S4-5 dermatomunda hafif dokunma veya pinprik ya da rektal muayenede derin anal basınç) test ederek değerlendirilir. Bozulmuş veya intakt olabilir.
  • Sakral korunmanın varlığı beyaz maddedeki uzun yollar boyunca en azından kısmen bütünlük olduğunu gösterir. Yaralanma düzeyi altında motor, duyusal, bağırsak ve mesane fonksiyonlarında geri dönüş prognozu, nörolojik komplet yaralanmalı kişilere göre daha iyidir.
Komplet SCI
  • Sakral korunma yok: En alt seviye sakral segmentte duyu ve motor fonksiyon yok (S4-S5 dermatomu).
  • Kısmi korunmuş alan (ZPP) terimi ancak komplet lezyonlarda ve NLI kaudalinde kalan parsiyel inerve olan dermatom ve miyotomları anlatmak için kullanılır.
İnkomplet SCI
  • Sakral korunmanın varlığı, NLI altında en azından kısmi ölçüde duyu ve/veya motor fonksiyonun korunduğunu işaret eder. Sakral duyu ve motor fonksiyon değerlendirilir.
ASIA Bozukluk Skalası (AIS)
A = Komplet. S4-S5 segmentlerinde korunmuş motor veya duyusal fonksiyon yok.
B = İnkomplet. Nörolojik seviye altında motor değil fakat duyusal fonksiyonda korunma var, S4-S5 segmentleri intakt (S4-S5'de hafif dokunma ya da pinprik veya derin anal duyu). Motor seviyenin altında üç düzeyden daha aşağıda vücudun her iki yanında korunmuş motor fonksiyon yoktur.
C = İnkomplet. Motor fonksiyon nörolojik seviye altında korunmuştur (*) ve nörolojik seviyenin altındaki anahtar kasların yarısından fazlasında kuvvet < 3.
D = İnkomplet. Motor fonksiyon nörolojik seviye altında korunmuştur (*) ve nörolojik seviyenin altındaki kasların en az yarısında anahtar kasların kuvveti 3 veya daha fazladır.
E = Normal. ISNCSCI'ya göre test edilen duyusal ve motor fonksiyon tüm segmentlerde normalse, ve hastada daha önceden bilinen defisit varsa, AIS evresi E'dir. SCI'si olmayan birine AIS evrelemesi yapılmaz.
Not: Bir kişinin motor inkomplet anlamına gelen C veya D evresinde olması için ya (I) istemli anal kontraksiyon, ya da (II) sakral duyusal korunma ile beraber vücudun o tarafındaki motor seviyenin üç seviyeden fazla aşağısında motor fonksiyonda korunma olmalıdır. Motor inkomplet durumunu belirlerken (AIS B vs C) motor seviyenin üç seviyeden fazla aşağısındaki anahtar olmayan kas fonksiyonları da değerlendirmeye alınır.
Not: AIS B ve C'yi ayırt etmede motor korunmanın miktarını belirlerken her taraftaki motor düzey kullanılır (*). AIS C ve D'yi ayırt ederken ise (kuvveti 3 veya daha fazla olan anahtar kas oranı) tek nörolojik seviye kullanılır.
  • AIS yaralanmayı sınıflar ve nörolojik komplet ile inkomplet yaralanmayı birbirinden ayırır.
  • AIS düzeyinin belirlenmesi:
    • (1) Sağ ve sol taraf için duyusal seviyeleri belirleyin.
      • Muayene kağıdının en üst kısmından başlayın, "1" veya "0" görene dek aşağı inin.
      • Bir seviye üstü size duyu seviyesini verir.
    • (2) Sağ ve sol taraf için motor seviyeleri belirleyin.
      • Yaralanmanın motor seviyesi: Üstteki segmentler 5/5 olmak kaydıyla en az 3/5 kuvvetindeki en kaudal kas grubu.
      • Test edilebilecek miyotom olmayan bölgelerde motor seviye duyu seviyesiyle aynı (test edilebilir üst seviyelerdeki motor fonksiyon normal ise) kabul edilir.
    • (3) Her taraf için tek nörolojik seviyeyi belirleyin.
      • 1 ve 2. basamaklarda belirlenen, duyu ve motor fonksiyonu sağlam en sefalik seviyeler.
    • (4) Yaralanmanın komplet mi inkomplet mi olduğunu belirleyin (sakral korunma).
      • Sakral korunma: En alt sakral segment olan S4-S5'de sağlam duyusal ve motor fonksiyon; pinprik veya hafif dokunma duyusu, istemli anal kontraksiyon veya derin anal basınç.
    • (5) AIS evresini belirleyin:
      • Lezyon komplet mi? Evetse, AIS = A; varsa ZPP kaydedilebilir.
      • Eğer inkompletse, yaralanma motor inkomplet mi?
        • Hayır: AIS = B. (Hasta duyusal inkomplet sınıflamasındaysa verilen bir taraf için motor seviyenin üç seviyeden fazla aşağısında motor fonksiyon veya istemli anal kontraksiyon yoktur.)
        • Evet: Hasta motor inkomplet sınıflamasındaysa verilen bir taraf için motor seviyenin üç seviyeden fazla aşağısında motor fonksiyon veya istemli anal kontraksiyon vardır.
      • Eğer motor inkompletse, tek nörolojik seviye altındaki kasların yarısı veya daha fazlasında kas kuvveti 3 ya da daha fazla mı?
        • Hayır: AIS = C.
      • Evet: AIS = D.
      • Eğer tüm seviyelerde duyusal ve motor fonksiyon normalse AIS = E.
        • Not: AIS E, daha önceden bilinen SCI yaralanması olan ve normal fonksiyonu geri kazanmış hastalarda kullanılır.
        • Eğer başlangıç testinde defisit tespit edilmezse kişi sağlam kabul edilir ve AIS kullanılmaz.
  • 2012'de AIS B ve C'yi ayırt etmek için anahtar olmayan kasların düzeyleri de belirlenmiştir.
Spinal Şokun Klinik Görünümü
Spinal şok evresi
  • Spinal şok: Lezyon seviyesi altındaki tüm spinal reflekslerin geçici kaybı veya baskılanması; tüm hastalarda görülmeyebilir.
  • Motor fonksiyon ve duyu kaybına mesane ve bağırsakların atonik paralizisi eşlik eder.
  • Lezyon seviyesi altındaki kaslar flask ve hiporefleksik hale gelir.
  • Lezyon seviyesi altında otonomik fonksiyon bozuktur.
  • Vücudun alt kısımlarında piloereksiyon, terleme ve vazomotor tonusun geçici kaybı.
  • Gecikmiş plantar cevap:
    • Ayak tabanında Babinski belirtisi ile aynı alana derin basınçla çizilerek ortaya çıkarılır. Normal plantar cevap veya Babinski belirtisine göre cevap daha geç olur, parmaklar fleksiyona gelir, ardından yavaşça gevşer.
    • Eğer kalıcı olursa komplet yaralanmalarda alt ekstremite iyileşmesi için kötü prognozla yüksek korelasyonu vardır.
  • Bulbokavernöz refleks:
    • Gecikmiş plantar cevaptan sonra, yaralanmanın ardından bulbokavernöz refleks döner (genelde 24 saat içinde).
    • Üst motor nöron lezyonu olduğunu ve bağırsak ile mesanenin refleks inervasyonunun sağlam olduğunu gösterir.
    • Erkeklerde penis ucu, kadınlarda klitoris sıkılarak ya da Foley kateter çekiştirilerek anal sfinkter kontraksiyonunun stimüle olup olmamasına bakılır.
    • 24 saatte mevcut değilse alt motor nöron lezyonundan şüphelenilir.
Bulbokavernöz refleks
  • Perianal sfinkter refleksi:
    • Perianal stimülasyon anal sfinkter kontraksiyonuna neden olur.
    • Bulbokavernöz refleksle aynı bulguları işaret eder.
Spinal şokun süresi
  • Spinal şok olursa, refleksler 24 saat içinde geri dönmeye başlar.
  • Başlangıçtaki refleks aktivite not edilir, genelde gecikmiş plantar cevabı bulbokavernöz refleks izler, daha sonra perianal sfinkter refleksi döner.
  • Ortalama olarak kas gerim refleksleri 2-3 hafta sonra döner, fakat bazı reflekslerin (ör: mesane) dönüşü yaralanmadan sonraki 3 ayı bulabilir veya daha uzun sürebilir.
  • Lezyon seviyesi altında kas gerim refleksleri hiperaktif olur, patolojik refleksler çıkar ve spastisite oluşur.
  • Bağırsak ve mesane (detrüsör) refleksleri döner.
İnkomplet SCI Sendromları
Santral kord sendromu (CCS)
  • En sık görülen inkomplet SCI sendromudur (tüm SCI'lerin yaklaşık %9'u).
  • Sakral duyusal korunma, üst ekstremite güçsüzlüğünün alt ekstremitelerden fazla olması, duyu hissi, bağırsak ve mesane fonksiyonlarda değişen derecelerde kayıp görülür.
  • Kortikospinal yolların servikal dağılımının medialde ve sakral dağılımının daha lateralde olmasına bağlı gelişir.
  • İlk değerlendirmeler CCS'nin spinal kordun merkezi kısmını etkilediği, bu nedenle üst ekstremitelerin alta göre daha fazla etkilendiği şeklindeydi. Ancak öne sürülen laminasyon insanlarda kanıtlanamamıştır ve günümüzde esas olarak beyaz madde hasarı olduğu düşünülmektedir.
  • 1954'deki orijinal tanımlamanın aksine intramedüller hemoraji sık değildir.
  • Herhangi bir yaşta görülebilir, fakat servikal spondilolizisi olan ve düşmeye bağlı hiperekstansiyon yaralanması geçiren yaşlılarda daha sıktır.
  • İyileşme: Alt ekstremiteler daha çabuk ve daha büyük oranda iyileşir. Bunu mesane fonksiyonu, ardından üst ekstremite, en son olarak intrinsik el fonksiyonları izler. 50 yaş altı fonksiyonel iyileşme için pozitif bir belirteçtir.
Santral kord sendromunda taralı bölge etkilenir.
Brown-Séquard sendromu
  • Tüm travmatik SCI'ların %2-4'ünü oluşturur.
  • Spinal kordun görece yarı kesisine yol açan bir lezyondan kaynaklanır.
  • Klasik olarak bıçaklanma ile ilişkilidir fakat motorlu araç kazaları gibi başka nedenlerle de oluşabilir.
  • Lezyonun distalindeki nörolojik defisitler, farklı sinir yollarının farklı seviyelerde çapraz yapması nedeniyle değişkenlik gösterir:
    • Lezyon seviyesinde ipsilateral tüm duyuların kaybı.
    • Lezyon seviyesinde ipsilateral flask paralizi.
    • Lezyon seviyesinin altında ipsilateral pozisyon ve vibrasyon duyusu kaybı.
    • Lezyon seviyesinin altında kontralateral ağrı ve ısı duyusu kaybı.
  • Sonuçta hastalar ipsilateral motor ve propriyoseptif, kontralateral ağrı ve ısı duyusu kaybı ile klinik verir (Brown-Séquard plus sendromu)
Brown-Séquard (lateral kord) sendromu
Anterior kord sendromu
  • Spinal kordun ön 2/3'ü etkilenirken arka sütunların korunduğu bir lezyon.
  • Fleksiyon yaralanmaları, geriye itilmiş disk veya kemik parçaları, anterior spinal korda direkt hasar veya anterior spinal arter lezyonlarında görülebilir.
  • Motor fonksiyonda (kortikospinal yol) değişen derecelerde kayıp, ağrı ve ısı duyusu kaybı (spinotalamik yol), pinprik duyusu kaybı olur. Bunlara karşılık propriyosepsiyon, hafif dokunma ve derin basınç hissi korunur.
  • Spinoserebellar yol da etkilenir.
  • İyileşme: Kas kuvvetinin düzelme şansı %10-20 kadardır.
Anterior kord sendromu
Posterior kord sendromu
  • Daha nadir görülür.
  • Posterior sütun yaralanması kas kuvvetinde, ağrı ve ısı duyularında etkilenmeye neden olmazken propriyoseptif duyuda kayba neden olur.
  • Propriyoseptif bozulmaya bağlı olarak ambulasyon prognozu kötüdür.
Posterior kord sendromu
Konus medullaris sendromu
  • Konus medullaris, erişkin spinal kordunun uç noktasıdır. L1-L2 vertebraların alt kenarında bulunur.
  • Spinal kanal içinde konus ve lomber sinir köklerinin yaralanması genelde arefleksik mesane, bağırsak ve alt ekstremitelere (aşağı seviye lezyonlarda, şekilde B seviyesi) yol açar.
  • Yüksek seviye konus lezyonunda (şekilde A seviyesi) bulbokavernöz refleks ve işeme refleksleri korunur.
Distal spinal kord. Yüksek (A) ve aşağı (B) seviye konus medullaris sendromu lezyonları. Kauda ekuina sendromu (C). 
Kauda ekuina sendromu
  • L1-L2 vertebra seviyesinin altındaki yaralanmalar genelde lomber ve sakral segmentleri inerve eden kauda ekuinayı (sinir köklerini) etkiler.
  • Alt motor nöron yaralanmasına yol açar.
  • Alt ekstremitelerde (L2-S2) motor kuvvetsizlik ve atrofi yapar, bağırsak ve mesane de (S2-S4) etkilenir, impotans, seksüel disfonksiyon, ayak bileği ve platar reflekslerde arefleksi olur (şekildeki C seviyesi).
  • Bulbokavernöz refleks yoktur.
  • Üst motor nöron lezyonlarına göre iyileşme açısından daha iyi prognozludur. Sinir kökleri histolojik açıdan periferik sinir olduğundan rejenerasyon olabilir.
Konus medullaris vs kauda ekuina sendromu
Komplet paraplejiler için potansiyel sonuçlar
Servikal komplet SCI hastası için fonksiyonel bağımsızlık
  • Bir kişinin yardımı olmadan bağımsız yaşayabilecek en üst seviye komplet SCI, C6 komplet tetraplejidir.
  • Bu hasta son derece motive olmalıdır.
  • Beslenme mutfak eşyaları için universal kaf kullanılarak başarılabilir.
  • Transferler için omuz kaslarından kapalı kinetik zincirle aktarılan kuvvetlerle dirseğin ekstansiyonda stabilizasyonu gerekir.
  • Bağırsak bakımı dijital stimülasyon için fitil yerleştirici veya diğer aparatlar kullanılarak yapılır.
  • Motor ve duyusal komplet C6 SCI hastalarının sonuçları ile ilgili çalışmalarda beslenme, kendine çeki düzen verme, giyinme ve transfer gibi kendine bakım görevlerinin çoğunda %20'den azının bağımsız olduğu görülmüştür. Anahtar kendine bakım görevlerinde bağımsız olan hastaların yüzdesi:
    • Beslenme %16
    • Vücudun üst kısmını giyinme %13
    • Vücudun alt kısmını giyinme %3
    • Kendine çeki düzen verme %19
    • Banyo yapma %9
    • Bağırsak bakımı %3
    • Transferler %6
    • Tekerlekli sandalyenin itilmesi %88
  • C7 düzeyi bağımsızlığın başarıldığı olağan seviyedir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder