13 Temmuz 2018 Cuma

Spinal Kord Yaralanmasında Ağrı

  • SCI'de ağrı prevalansı %60-80'dir; %18-44 olguda fonksiyonel açıdan kısıtlayıcıdır.
  • Çoğu hasta mesane, bağırsak veya cinsel fonksiyonlarını ağrısız yaşamla değişecek kadar acı çekmektedir.
  • Sınıflandırma: SCI ağrı sınıflamasında en yaygın olarak Uluslararası Ağrı Çalışma Derneği (IASP) ölçeği kullanılır. Bu sınıflama yerleşim ve klinik bulgulara göre yapılır. Genel olarak ağrı şu iki gruptan birinde sınıflanır:
    • Nosiseptif ağrı: Kemik, ligamentler, kas, cilt ve diğer organlar.
    • Nöropatik ağrı: Periferal veya santral nöral doku hasarı.
Nosiseptif Ağrı (Muskuloskeletal / Visseral)
  • Nöropatik ağrıdan daha yaygındır.
  • Kemik, ligamentler, kas, cilt ve diğer nöral olmayan dokularda hasar vardır.
Muskuloskeletal Nosiseptif Ağrı
  • Kronik SCI hastalarının %70'i üst ekstremitelerinde ağrıdan yakınır.
  • Omuz, yük taşıyan ve çok kullanılan bir eklem olduğu için en yaygın etkilenen eklemdir:
    • Tendinit / bursit
    • Rotator manşet sıkışması / yırtığı
    • İmpingement sendromu
    • Subakromiyal bursit
    • Kapsülit
    • Miyofasiyal ağrı
    • Servikal radikülopati
  • Risk faktörleri
    • Tetrapleji > parapleji
    • Yaralanmadan sonra geçen zaman arttıkça ve ileri yaşta görülme sıklığı artar.
    • Manuel tekerlekli sandalye kullanımı ve transferler; aşırı kullanım; baş üstü aktiviteleri, esnekliğin kaybı, kas dengesizlikleri.
    • Omuz ağrısı bir şikayettir, tanı değil.
  • Etiyoloji
    • İntrinsik vs ekstrinsik kaynaklar
    • Servikal omurga değişiklikleri
    • Heterotopik ossifikasyon
    • Abdominal patoloji (T7 üzeri lezyonlarda)
    • Servikal kök kompresyonu
    • Siringomiyeli
  • Tanı
    • Tam bir öykü ve fizik muayene, fonksiyonel değerlendirme ile beraber, EHA, esneklik ve duyu testi.
    • Radyolojik ve elektrodiyagnostik testler gerekebilir.
  • Tedavi
    • Akut ağrıda istirahat
    • İlaçlar (NSAİİ, vb)
    • Fizik tedavi
    • Modaliteler
    • Gerektiğinde enjeksiyonlar
    • Sekonder disabilitelerin tespit edilmesi
  • Terapi
    • Ön tarafa germe, arka taraf kasları güçlendirmeye odaklanılır.
      • Ön omuz, adduktörler ve dış rotatorlar esnetilir (sıklıkla hipertrofiye olmuş ve kontrakte görünümdedirler).
      • Posterior omuz kuşağı kaslarını güçlendirerek (rotator manşet, omuz stabilizatörleri [trapezius, romboidler, levator skapula, serratus anterior] ve adduktörler) omuz dengesini sağlamak.
    • Uygun postür ve tekerlekli sandalye tasarımı.
    • Günlük yaşam aktivitelerini düzeltmek ve iyileştirmek, impingemente yol açabilen aktivitelerden kaçınmak.
    • Uygun transfer ve ağırlık aktarımı aktiviteleri için eğitim.
Visseral nosiseptif ağrı
  • Toraks veya abdomende bulunan visseral yapılardan kaynaklanan ağrı.
  • Visseral patoloji ya da disfonksiyona (ör: enfeksiyon veya obstrüksiyon) ikincil künt, acıma şeklinde ya da kramp gibi ağrı.
  • Her zaman ayırıcı tanıda düşünülmelidir.
    • Örnek: idrar yolu enfeksiyonu, üretra taşı, fekal tıkaç, appendisit.
Nöropatik Ağrı
  • Hastaların %60-70'inde gelişir.
  • Genelde daha ağırdır.
  • Periferik veya santral nöral doku hasarı.
  • "Yanma", "karıncalanma", "elektrik çarpması", "donma" gibi özelliklerle anlatılır.
  • Yaklaşık üçte birinde ciddi kısıtlayıcı ağrı.
  • Yaralanma seviyesi veya ciddiyeti ile korelasyonu yok.
  • Yaralanma sırasındaki yaşla korelasyonu var.
    • 30-39 yaş grubunda ve daha sonra 50 yaş üzerinde tepe yapar.
  • Tedavi
    • Ağrıya yol açan nedeni tanımlayın.
    • Psikososyal faktörleri değerlendirin.
    • Fonksiyonel durumu (aktivite düzeyini) değerlendirin.
    • Multi / interdisipliner tedavi önerilir.
    • İlaç tedavisi
  • İlaç tedavisi
    • Pregabalin kullanımı SCI'deki nöropatik ağrı endikasyonu için onaylanmıştır.
    • Trisiklik antidepresanlar.
    • Antikonvülzanlar: Karbamazepin, okskarbazepin, fenitoin, klonazepam, gabapentin, lamotrijin, valproik asit, topiramat.
    • Anti-aritmikler: Lidokain, meksiletin.
    • Topikal kapsaisin, lidokain, diklofenak.
    • Diğer: Tramadol, NMDA antagonistleri, klonidin, opioidler.
Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri
  • SCI hastalarının neredeyse 2/3'ünde üst ekstremite tuzak nöropatileri gelişir.
  • Yaralanmadan sonra geçen süre uzadıkça, görülme sıklıkları da artmaktadır. En sık median ve ulnar nöropatiler görülür.
  • Karpal tünel sendromu (KTS), paraplejiklerde tetraplejiklere göre daha yüksek oranda, %21-65 sıklığında görülür.
    • KTS transferlere, basınç aktarımına ve tekerlekli sandalye kullanımına bağlı tekrarlayıcı stresler sonucu oluşabilir.
    • Tedavide analjezikler, NSAİİ, splintleme (özellikle gece), enjeksiyonlar (anestetik ve/veya kortikosteroid), fiziksel modaliteler (ultrason, friksiyon masajı, vb) ve transferlerdeki stresi azaltmaya yönelik eğitimler yer almaktadır.
    • Yastıklı eldivenler tekerlekli sandalyeyi itmeye bağlı travmayı azaltabilir.
    • Cerrahi gevşetme gerekebilir, işlemin uzun dönem faydaları ile post-operatif iyileşme süresi tartılarak karar verilir.
  • Ulnar nöropati de yaygındır.
  • %25 olguda her iki üst ekstremite etkilenir.
Post-Travmatik Siringomiyeli: Post-Travmatik Kistik Miyelopati
  • SCI sonrası progressif miyelopatinin en sık nedeni post-travmatik siringomiyelidir.
  • Post-travmatik siringomiyelinin patogenezi tam olarak anlaşılamamıştır. Spinal kordun kavitasyonu genelde yaralanma düzeyinde olur. Kavite oluşumu, ilk hasardaki santral hematom nedenli veya spinal kordun likefaksiyonuna ikincil olabilir. Lezyon genelde sefalik yönde ilerler. Lezyon ilerleyip daha fazla sinir lifini etkiledikçe semptomlar daha belirgin hale gelebilir.
  • Klinik olarak hastaların %8'inde bulunur, fakat MRG'de daha büyük yüzdelerle tespit edilir.
  • Post-travmatik siringomiyeli yaralanma sonrası 2. aydan on yıllar sonraya dek herhangi bir zamanda gelişebilir.
  • Patogenez tam olarak bilinmiyor. Kavite lezyon seviyesinde arka boynuz ve posterior sütun arasındaki gri maddeden oluşmaya başlar.
  • En yaygın başvuru şikayeti ağrıdır.
    • Ağrı veya yanma, genelde öksürme, hapşırma, zorlayıcı aktiviteler, ıkınmada şiddetlenir. Otururken, supin pozisyona göre daha kötüdür.
  • En erken bulgu DTR'lerin asendan (yukarı yönlü) kaybıdır.
  • Asendan duyu kaybı da yaygındır.
    • Ayrışan duyu kaybı (ağrı ve ısıda kayıp, fakat dokunma sağlam, vb).
  • Kuvvetsizlik olabilir fakat nadiren izoledir.
  • Ek bulgular: Spastisitede artma ya da azalma, hiperhidrozis, otonomik disrefleksi, mesane refleksi kaybı, ortostatik hipotansiyonun kötüleşmesi, yeni Horner sendromu, solunum ritminin azalması, diyafram paralizisi, kraniyal sinir disfonksiyonu.
  • Tanı: Gadolinyumlu MRG altın standarttır.
  • Semptomatik tedavi ile yakın izlem (nörolojik muayene ve MRG) önemlidir.
  • Aktivite kısıtlamaları:
    • İntratorasik / intraabdominal basıncı arttıran ağırlık kaldırma, anterior ağırlık aktarımı, Valsalva, Crede ve kuad-öksürüğü (tetraplejikler için yardımlı öksürme tekniği) gibi aktivitelerden kaçınma. Bu aktiviteler şikayetleri arttırıyorsa özellikle dikkat edilmelidir.
  • Gerekli görülen rehabilitasyon girişimleri (ör: fonksiyonel eğitim ve adaptif araçlar).
  • Ağrı kesicilerle tedavi.
  • Cerrahi girişimler:
    • Progressif nörolojik kötüleşme ve / veya şiddetli inatçı ağrıda endike olabilir.
    • En yaygın cerrahi müdahale şanttır (siringo-subaraknoid, siringo-plöral veya siringo-peritoneal). Bunu araknoidit / meningeal skarların diseksiyonu ile subaraknoid boşluğun rekonstrüksiyonu ve duraplasti izler.
    • Kuvvet ve ağrı kontrolü açısından verim alınır, fakat duyusal iyileşme genelde iyi değildir.
    • Semptomların tekrarlaması sıktır (yaklaşık %50).
Charcot Omurgası
  • Charcot eklemleri: Ağrı ve pozisyon duyusundaki bozulmaya bağlı eklemlerdeki destrüktif artropati. Derin ağrı ve propriyosepsiyon duyusundaki kayıp eklemlerin normal koruyucu reflekslerini etkiler, özellikle tekrarlayıcı minör travmaların birikimine izin verir ve küçük periartiküler kırıklar fark edilmez.
  • Charcot omurgası: Spinal travma ve yaralanma düzeyinin altında analjezi SCI hastalarını hissiz eklem yıkımına özellikle yatkın kılar. Eklemlerin kendisi ağrı kaynağı olabilir, otonomik disrefleksiyi tetikleyebilir ya da hematojen yayılım sonucu enfeksiyon yuvası olabilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder