14 Temmuz 2018 Cumartesi

Spinal Kord Yaralanmasında Basınç Ülserleri

  • Akut SCI hastalarının yaklaşık %25'inde basınç ülseri gelişir. Hayatlarının herhangi bir döneminde gelişme oranı ise %80'dir.
  • Kronik SCI'de cilt sorunları tekrar hastaneye yatış için ikinci en sık etiyolojidir.
  • Basınç ülserleri Ulusal Basınç Ülseri Danışma Paneli (NPUAP) evreleme sistemi kullanılarak, doku hasarının yaygınlığına göre sınıflanır.
NPUAP Basınç Ülseri Evrelemesi
  • Yerleşim
    • Basınç ülserleri en sık olarak kemik çıkıntıların üzerinde gelişir.
    • İlk iki yılda SCI hastalarında en sık etkilenen bölgeler sırasıyla sakrum, iskium, topuklar ve trokanterlerdir.
    • 2 yıldan sonra iskiyal tüberosita en sık ülser gelişen bölgedir.
    • 13 yaşına kadar olan çocuklarda en sık etkilenen bölge oksiputtur.
  • Risk faktörleri:
    • En önemli risk faktörü sürekli basınç ve kesme kuvvetlerine maruziyettir.
    • Diğer faktörler arasında yaralanma seviyesinin yüksek olması, daha ağır dereceli yaralanma, immobilite, işsizlik, düşük eğitim düzeyi, tütün ve alkol kullanımı, daha önceden basınç ülseri olma öyküsü, kötü beslenme düzeyi, anemi, inkontinans ve psikososyal sorunlar (ör: depresyon) yer alır.
Basınç Ülseri Oluşma Mekanizması
  • Kemik çıkıntılar üzerinde uzun süreli basıncın, 70 mmHg suprakapiller basıncı geçmesi üzerine lokal yumuşak doku iskemisi olur.
    • İskemi: Doku kan akımının yetersiz olması.
      • Sıklıkla çevre dokuda hiperemi ile ilişkilidir.
      • Lokal O2 tüketiminde artış olur.
    • Basınç:
      • Kemik çıkıntılar üzerinde uzamış basınç, 2 saat kesintisiz suprakapiller basıncın (70 mmHg) üzerinde olması, dermisteki mikrodamarların oklüzyonu ve takip eden doku iskemisi.
      • Damar duvarına etki eden kuvvet, intra-arteriyel basınçtan yüksek olduğunda mikrodamarlarda oklüzyon olur.
      • Ani epidermal iskemi ile sonuçlanır.
      • Kas dokusu, basınç iskemisine ciltten daha hassastır.
    • Sürtünme (kesme kuvvetleri):
      • Ciltteki korpus striatumu kaldırır.
      • Friksiyon epidermisi bazal hücrelerden mekanik olarak ayırır.
      • Friksiyon, epidermise uyguladığı mekanik kuvvetler nedeniyle patogenezde rol alır.
Basınç Ülserlerinin Önlenmesi
  • Ekstrinsik faktörleri en aza indirin: Basınç, meserasyon ve sürtünme.
  • Basınç kuvvetlerinin süresini azaltın: Hasta her iki saatte bir döndürülmeli ve pozisyonlanmalıdır.
  • Otururken basınç azaltımı (ağırlık aktarımı) ve repozisyonlama her 20-30 dakikada bir, en az 2 dakika süreyle uygulanmalıdır.
  • Uygun şilte / yatak düzeni.
  • Uygun yastıklama ve tuvalet oturağı.
  • Oturma sırasında uygun basınç dağılımını sağlamak için basınç haritalaması yardımcı olabilir.
Basınç ülserlerinin sık görüldüğü bölgeler
Basınç Ülserlerinin Tedavisi
  • Önleme her zaman için ilk sıradaki yaklaşımdır.
  • Bir kere bir lezyon geliştiğinde, ülserin ilerlemesini önlemek için tedavi planlanır. Ülserin oluşumuna yol açan ekstrinsik faktörler tanımlanmalı ve tedavi edilmelidir.
  • Genel olarak yara temiz ve nemli tutulur, nekrotik ve enfekte dokular gereğince debride edilirse iyileşme kolaylaşır.
  • Evre I ve II basınç ülserleri: genelde non-operatif.
  • Evre III ülserler cerrahi girişim gerektirebilir (debridman, kas/cilt flepleri).
  • Evre IV yaralar her zaman cerrahi gerektirir.
  • Özellikle ağır vakalarda destek için kullanılabilecek ilaçlar:
    • Multivitamin / mineral preparatları
    • 1 gram/gün C vitamini
    • 220 mg/gün çinko sülfat
    • 2 mg/gün bakır (çinko, bakırı azaltır)
    • Arjinin (7-15 mg/gün) ve glutaimin (10-20 mg/gün)
    • Protein alımının arttırılması
    • İştah açıcılar bazen reçete edilebilir:
      • Megace 800 mg x 30 gün ve daha sonra 40 mg/gün
      • Marinol 2,5 mg, öğle ve akşam yemeklerinden 30 dakika önce
    • Anabolik steroidler:
      • Oksandrolon 2,5 mg BID -günde dört kez (20 mg/günü geçmeyecek şekilde)
Yara iyileşmesi
  • İyileşebilmesi için yara nekrotik doku içermemeli ve temiz olmalıdır.
    • Mekanik, enzimatik veya cerrahi debridman.
  • Temizleme solusyonları:
    • Çoğu yara için izotonik salin.
    • Temizleyicinin gücü arttıkça toksisitesi de artar.
    • Yara daha temiz hale geldikçe, temizleyicinin kuvveti azaltılabilir.
    • Teknik: Sert ovma veya sürtme yapılmamalıdır.
  • Whirlpool terapisi.
  • Pulsatil irrigasyon (<15 psi) pansumanı: Çeşitli tiplerde, yaranın kuru, nemli veya nekrotik olmasına bağlı.
    • Yara maserasyonunu azaltmak için yara kenarlarına gazlı bez veya delikli adezif pansuman uygulanabilir.
    • Abse oluşmasını önlemek için kaviteler gevşekçe doldurulmalıdır.
    • Minimal veya orta derece eksudalı yaralar için pansuman tercihi hidrokolloid, poliüretan köpük veya salin gazlı bez olabilir.
    • Ortadan ağır dereceye kadar eksudalı yaralarda kalsiyum alginat pansuman önerilir.
Yara bakımı modaliteleri
  • Mevcut kanıtlara göre sadece elektrik stimülasyonunun yararı vardır.
    • Dolaşım ve granülasyon artar, bakteri sayısı azalır.
    • Sellülit, pace maker veya metal iyonları varsa kullanılmaz.
  • Hiperbarik oksijen, infrared, ultraviyole, düşük enerjili lazer ve ultrasonun terapötik etkinliği henüz yeterince kanıtlanmamıştır.
  • Yara VAC sistemi (vakum yardımlı terapi) -yaraya açık-hücre köpük uygulanır, bölge kapatılır, subatmosferik basınca maruz bırakılır (ortamdan 125 mmHg daha az).
    • Yara yeri ve komşu dokularda kan akımı artar, O2 ve besin taşınımı artar, enfekte yaralardan bakterilerin temizlenmesi hızlanır, iyileşme için daha uygun ortam sağlanır.
Cerrahi müdahaleler
  • Muskulokutanöz flep: SCI'de ağır basınç ülserlerinde en yaygın ve en sıklıkla önerilen tekniktir.
    • Cilt, altındaki kas / kan damarları ile transfer edilir.
  • Rotasyon flebi:
    • Üçgen şekilli defekti kapatmak için bir pivot etrafında dönen semisirküler flep.
  • Transpozisyon flebi:
    • Komşu defekti kapatmak için tabanı etrafında dönen dikdörtgen biçiminde flep.
  • İlerletme flebi:
    • Lateral veya rotasyonel hareket olmadan defekte doğru hareket ettirilir.
Muskulokutanöz flep prosedürlerinde post-op yönetim
  • Sıkı yatak istirahati -en az 3-4 hafta.
  • Basınçların azaltılması ve kesme kuvvetlerinden kaçınmak için uyanık olmak.
  • Akışkanlı-hava yatağı.
    • Sıvı hareketini taklit eden hareketli küçük seramik boncuklar.
    • Sıcaklık ayarı, iyi basınç azaltımı, yara sıvılarının uzaklaştırılması, boncukların bakteriyostatik özellikleri.
  • Oturma süresi: İmmobilizasyondan sonra sorun yoksa
    • Yavaşça arttırılır: Günde 15 dakika ile başlanır, günde iki kez 15 dakika arttırılır.
    • Sonrasında flep dikkatlice izlenmeli.
Akışkanlı hava yatağı
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder