11 Temmuz 2018 Çarşamba

Spinal Kord Yaralanmasında DVT / PE

Derin Ven Trombozu (DVT)
  • Yatkınlık oluşturan faktörler
    • Virchow triadı: Venöz staz, intimal hasar, hiperkoagülabilite
    • Alt ekstremite kırıkları
    • Obezite
    • Eski DVT öyküsü
    • Diyabet
    • Arteriyel vasküler hastalık
    • İleri yaş
    • İmmobilite
    • Malignansi
  • İnsidans
    • Profilaksi olmaksızın %47-100; uygun kemoprofilaksi ile yaklaşık %14. Oranlar çalışmalardaki olgu sayısı ve kullanılan tanısal yönteme göre değişmektedir.
    • Nörolojik komplet hastalarda daha yaygındır.
    • Tetraplejili hastalarda daha yaygındır.
  • Başlangıç
    • SCI sonrası ilk 2 haftada daha yaygındır.
    • Post-SCI 8-12. haftalardan sonra insidans düşer.
  • Tanı
    • Venogram altın standarttır.
    • Venöz dupleks ultrason alt ekstremite DVT'leri için tarama testi olarak kullanılabilir (proksimal pıhtılarda distallere göre daha iyidir).
    • İmpedans pletismografi -baldır üstü DVT'leri doğru değerlendirir.
      • Sensitivite %95, spesifite %98.
      • Uyluktaki oklüzyonları değerlendirmek için kullanılır, uyluk çevresine manşet yerleştirilip akım dinlenir.
  • Komplikasyonlar
    • Akut SCI'de PE başta gelen ölüm nedenidir.
    • Post-flebitik sendrom (DVT'nin geç komplikasyonu)
      • Distal venöz hipertansiyon: çıkış için rezidü obstrüksiyon, yetersiz kapakçık.
      • Ödem
      • Spastisite
      • Kronik ağrı
      • Ülserasyon
      • Otonomik disrefleksi
Pulmoner Emboli (PE)
  • Semptomlar
    • Plöritik göğüs ağrısı
    • Dispne
    • Taşikardi
    • Ateş
    • Hemoptizi
    • Hipoksemi
  • Fizik muayene
    • S2 sesinde artış: Ağır pulmoner hipertansiyon (HTN) > kor pulmonale > sağ kalp yetmezliği.
    • Akciğer bazallerinde perküsyonda donukluk.
  • İnsidans
    • Akut / subakut SCI hastalarında %7.
    • Çoğu olguda alt ekstremitelerin derin venlerinde tromboz gelişir.
    • PE yaralanma seviyesinden etkilenmez.
  • Tanı (PE)
    • EKG: Sağ aks deviasyonu; masif PE'de sağ dal bloğu.
    • Arteriyel kan gazları: PO2 belirgin düşer.
    • D-dimer: sensitivitesi fazla fakat spesifitesi düşük.
    • Akciğer grafisi:
      • Kama şekilli opasite
      • Sıvı
      • Vaskülarite
    • Akciğer perfüzyon sintigrafisi: V/Q uyumsuzluğu
    • Spiral BT taraması
    • Altın standart: pulmoner arteriyogram
    • MRG
  • Tedavi (PE)
    • O2 desteği: ağır vakalarda entübasyon gerekebilir.
    • Antikoagülasyon (heparin, düşük moleküler ağırlıklı heparin [LMWH]).
    • Şok tedavisi için vazopressör.
  • Cerrahi tedavi
    • Embolektomi
Tromboembolik Bozuklukların Profilaksisi
  • Mekanik profilaksi
    • Eksternal pnömotik kompresyon cihazları (etkili)
      • Alt ekstremite venöz dönüşünü arttırır, stazı azaltır ve fibrinolizisi stimüle eder.
      • Eğer yerleştirilmesi 72 saatten gecikirse kompresyon cihazlarını kullanmadan önce DVT'yi dışlayın (venöz dupleks ultrason).
      • Arteriyel yetmezliği olan hastalarda kontraendike.
    • Elektrik stimülasyonu: Etkili fakat pek kullanılmaz.
  • Kemoprofilaksi
    • Antikoagülanlar genelde ilk 72 saat verilmez. Bu dönemde insidans azdır ve muhtemelen komplikasyonları arttırır. Mekanik cihazlar kullanılabilir.
    • Cerrahi sabahı doz atlanır ve ertesi gün tekrar başlanır.
    • LMWH en etkili yöntem kabul edilir (hasta spinal cerrahi geçirmişse ne zaman başlanabileceği hakkında cerrahtan görüş alın).
  • Mekanik profilaksi endikasyonları (inferior vena kava filtresi)
    • PE profilaksisi için endikedir. DVT oluşumunu önlemez.
    • Antikoagülan profilaksisinin başarısız olması.
    • Kemoprofilaksinin kontraendike olması.
    • Kardiyopulmoner rezervi kötü olan yüksek seviye komplet tetrapleji.
    • IVC filtresi profilaksinin yerine geçemez.
  • DVT profilaksisinin süresi
    • Inkomplet ve ambule SCI:
      • Taburculuğa kadar devam edilebilir (ancak yaralanmadan sonra erken dönemde veya başka medikal komorbiditeler varsa devam edilebilir).
    • Komplet SCI
      • Komplike olmayan komplet motor yaralanmada, yaralanma sonrası en az 8 hafta devam edilir.
      • Komplet motor yaralanması ve diğer risk faktörleri (ör: alt ekstremite kırığı, tromboz, kanser, kalp yetmezliği öyküsü, obezite veya yaş > 70) varsa yaralanma sonrası 12 hafta ya da rehabilitasyondan taburcu olana dek (12 haftadan uzun sürerse) devam edin.
      • Not: Bu öneriler IVC filtresi olan kişilere de uygulanır, çünkü bu hastalar DVT için yüksek risklidir.
  • DVT yönetimi
    • Terapötik antikoagülasyon başlangıçta IV heparin veya LMWH iledir, daha sonra oral antikoagülan başlanır.
    • Proksimal DVT belgelenmişse tedavi 6 ay devam eder.
    • Eğer antikoagülan tedaviye kontraendikasyon ya da ciddi hemoraji riski varsa PE'yi önlemek için IVC filtresi kullanılır.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder