12 Temmuz 2018 Perşembe

Spinal Kord Yaralanmasında Pulmoner Komplikasyonlar

  • Solunumsal komplikasyonlar akut yaralanmalı hastalarda yaralanma sonrası ilk ayda %67 oranında görülür.
  • Pulmoner komplikasyonlar yüksek seviyeli yaralanmalarda daha yaygındır (C1-C4).
  • En sık komplikasyonlar pnömoni, atelektazi ve solunum yetmezliğidir.
  • SCI düzeyine göre solunum yeteneği:
    • C3: Diyafragmatik inervasyonun bozulmasına bağlı solunum yetmezliği, genelde yaralanmadan sonra erken dönemde mekanik ventilatör gerekir. Ventilatörden ayrılabilme ihtimali olabilir.
    • C4: Genellikle spontan solunumu devam ettirebilir.
    • Alt seviye servikal (C5-C8) ve torakalde (T11-T12) komplikasyonlar sıklıkla akuttur.
    • C8 üzeri yaralanmalar: Tüm abdominal ve interkostal kasların kaybı, inspirasyon ve ekspirasyonun bozulması.
    • T1'den T5'e: İnterkostal istemli fonksiyon kayıptır.
    • T5'den T12'ye: Abdominal motor fonksiyonun progressif kaybı, zorlu ekspirasyon veya öksürüğü zayıflatır.
  • Pulmoner disfonksiyon SCI sonrası birkaç nedenle oluşabilir:
    • Solunum kaslarının tamamı veya bir kısmının değişen derecelerde paralizisi.
    • Değişen derecelerde abdominal kas paralizisi sonucu öksürme yeteneğinin kaybı.
    • Göğüs yaralanması -ör: kaburga fraktürü.
    • Pulmoner hasar -ör: akciğer kontüzyonu.
  • Torasik yaralanmalar plevral efüzyon, atelektazi, pnömotoraks, hemotoraks veya hepsi ile beraber klinik verebilir.
Pulmoner komplikasyonlar için yatkınlık oluşturan faktörler
  • İleri yaş.
  • Obezite -restriktif akciğer sorunları.
  • Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), astım ve sigara içiciliği öyküsü.
  • Pnömoni, kronik SCI hastalarında önde gelen ölüm nedenidir.
  • Hastanede yatan SCI hastalarında sol taraf akciğer sorunları daha sıktır. Bunun nedeni sol ana bronşun vertikalden 40-50 derece açıyla ayrılmasıdır; özellikle aspirasyon ile sekresyonların temizlenmesi daha zordur.
Yaralanma seviyesine göre pulmoner sorunlar
  • Kafa travması solunum merkezini bozabilir.
  • C3 üzeri lezyonlar (ve başlangıçta inkomplet lezyonlar):
    • Başlangıçta ventilatör desteği gerektirir.
    • Daha sonra iki gruba ayrılırlar:
      1. Frenik sinir nükleusunda hasar olmayanlar
      2. Frenik nükleusta hasar olanlar
Diafram EMG'si frenik sinir nükleuslarındaki hasarı dışlamak için önemlidir.
1. Frenik sinir nükleusunda hasar yok
Frenik sinir nükleus inervasyonu üzeri lezyon (C2 ve üzeri)
  • Diyafram frenik sinir tarafından inerve edilir (C3, C4, C5 sinir köklerinden).
  • Frenik siniri etkileyen lezyonlar, frenik sinir için sinir iletim çalışmaları ve diyafram EMG'si gibi elektrodiyagnostik çalışmalarla belirlenebilir.
  • Eğer frenik sinir nükleusu intakt ve üst motor nöron lezyonu gelişirse, hasta frenik sinir veya diyafragmatik pace için aday olabilir.
2. Frenik sinir hasarı
C3-C5 sinir köklerini veya frenik sinir nükleusunu etkileyen lezyonlar.
  • Yukarıda bahsedilen elektrodiyagnostik çalışmalarla belirlenir.
  • Frenik sinirde bir alt motor nöron lezyonu varsa, hasta sinir grefti kullanılmadıkça frenik sinir stimülasyonu adayı değildir.
C3: Diyafragmatik inervasyonun bozulmasına ikincil solunum yetmezliği, mekanik ventilasyon gerektirir.
C4: Genel olarak spontan ventilasyonun sürdürülebildiği en yukarı seviye yaralanmadır.
T1-T5: İnterkostal istemli fonksiyon kayıptır.
T5-T12: Abdominal motor fonksiyonun progressif kaybı, zorlu ekspirasyon veya öksürük zayıflar.
T12 düzeyi altı yaralanmalar: Daha az komplikasyon. Direkt akciğer travması olmadıkça solunum disfonksiyonu görülmez.
Frenik Sinir Stimülasyonu (Pacing)
  • Bu teknikte sağlam frenik sinirlere cerrahi olarak implante edilen elektrotlarla elektrik stimülasyonu verilir ve diyaframın kasılması sağlanır.
  • Santral hipoventilasyon ve yüksek tetraplejili hastalarda başarıyla kullanılır.
  • Frenik sinirler, akciğerler ve diyaframda önemli bozukluğu olmayan hastalar için bir seçenektir.
  • Frenik sinir stimülasyonuna kontraendikasyonlar
    • Denerve diyafram (EMG ile belirlenir)
    • Belirgin akciğer bozukluğu
  • Frenik sinir stimülasyonunun yararları
    • Alveolar ventilasyonun azalmasına rağmen arteriyel oksijenizasyonda artma.
    • SCI hastalarının hayatta kalma sürelerinde artış.
    • Noktürnal pace ile diyaframın kondüsyon kazanmasına bağlı günlük fonksiyonların artması.
  • Frenik pacemaker'in major komplikasyonları
    • Pacemaker başarısızlığı belirtileri
      • Keskin göğüs ağrısı
      • Nefes darlığı
      • Nefes yokluğu
      • Düzensiz pacing
      • Manuel resüsitasyon torbası ile yeterli ventilasyon devam ettirilmelidir.
    • Frenik pacing başarısızlığı nedenleri
      • Diyafragmatik yetmezlik -aşırı agresif pacing zamanlamasına bağlı.
      • Akciğer ve/veya frenik sinirin enfeksiyonu.
      • İlaçlar: Sedatifler, trankilizanlar ve narkotikler.
      • Üst havayolu obstrüksiyonu -trakeal aspirasyon.
      • Aşırı stimülasyon veya cerrahiye bağlı frenik sinir hasarı.
  • Frenik motor çalışma
    • Kayıt yeri: Diyafram kası
    • G1: Ksifoid çıkıntının iki parmak üzerinde
    • G2: G1'den 16 cm uzakta anterior kostal sınırda
    • Stimülasyon yeri: Boyun laterali, SCM kası posterioru, klavikulanın yaklaşık 3 cm üzeri (Preston & Shapiro, 2013)
Frenik sinir (A) ve diyafragmatik (B) pacing
Diyafragmatik Pacing
  • Diyaframın direkt stimüle edildiği daha yeni bir teknik.
  • Frenik sinir pacing'den daha az invazif bir işlem fakat henüz frenik sinir pacing kadar yaygın değil. Akut ve kronik SCI'lı kişilerde kullanımı artmakta.
Akciğer Fizyolojisi
İnspiratuar kaslar
  • Diyafram: Sessiz solumada esas solunum kasıdır (%75 hacim değişimi). İnspirasyonda kasılır, ekspirasyonda gevşer.
  • Eksternal interkostaller.
  • Aksesuar kaslar.
Ekspiratuar kaslar
  • İnternal interkostaller.
  • Abdominal kaslar esas olarak zorlu ekspirasyon ve öksürmede aktiftir. Ayrıca gevşeyen diyaframı göğüs boşluğuna itmeye yardım ederler.
Normal Akciğerde İnspirasyon / Frenik Siniri Hasarlı Akciğerde İnspirasyon
SCI'da pulmoner fonksiyon - Restriktif solunumsal değişiklikler
  • Zorlu vital kapasite (FVC): Servikal hasarın akut fazında paradoksal solunuma bağlı normal değerlerin %24-31'ine düşer.
  • İnterkostal ve abdominal spastisitenin gelişmesiyle, FVC öngörülen normal değerin %50-60'ına ulaşabilir.
  • Tetraplejilerde genelde restriktif akciğer paterni gelişir.
    • Tüm hacimler küçülür (rezidü hacim dışında).
    • Eğer vital kapasite (VC) < 1 L ise mekanik ventilasyonu düşünün.
    • VC > 15-20 mL/kg'i geçtiğinde genelde ventilatörden ayrılabilir.
  • Solunum yetmezliğinin gelişmek üzere olduğunu gösteren belirtiler:
    • Tidal hacimde azalma ile beraber solunum hızının artması.
    • FVC < 15 mL/kg vücut ağırlığından düşük olması.
    • Nörolojik seviye C3 veya daha yüksek.
    • Hasta yavaşça 15'e kadar sayamıyor.
  • Mekanik ventilasyon yapılan durumlar:
    • VC < 1 L
    • Arteriyel kan gazlarında (ABG) PCO2 artışı veya PO2 azalması
    • PO2 < 50
    • PCO2 > 50
    • Ağır atelektazi
Solunum komplikasyonlarını önleme
  • Teşvik spirometrisi kullanın.
  • CO2 düzeylerini izleyin.
  • Vital kapasiteyi izleyin.
  • Öksürme yardımı -Ellerinizi hastanın üst abdomeninde her iki yana yerleştirin ve hastanın öksürmeye başlaması ile koordineli aralıklı basınç uygulayın; zorlu öksürmeye yardımcı olur.
  • Mekanik öksürme yardımı; insuflasyon-eksuflasyon makinesi yardımı ile.
    • Manuel yardımlı öksürmeye göre daha yüksek öksürük zirve akımı sağlar.
    • Sekresyonların daha iyi temizlenmesi avantajı vardır. Akciğer alanlarını temizler; emme kateterinden daha büyük muköz tıkaçları tahliye edebilir, kullanımı kolaydır ve hastalar tercih eder.
    • Büllöz amfizem öyküsü olan, pnömotoraks veya pnömo-mediastene yatkın olduğu bilinen ya da kısa süre önce barotravma geçirmiş hastalarda kontraendikedir.
  • Aspirasyon / emme (suctioning) -trakeal aspirasyon vagal tonusu arttırarak bradikardiye yol açabilir (sadece kateteri çekerken aspirasyon yapın).
  • Göğüs fizyoterapisi.
  • Tetraplejik hastalarda pektoralis major kası klavikuler kısmı güçlendirme.
  • Glassofaringeal solunum -dudaklar, yumuşak damak, dil, farinks ve larinkis kullanarak havayı akciğerlere itme, ardından pasif ekshalasyon.
  • Pnömokemer -ekshalasyona yardım eder. Şişirilebilir, abdominal duvarı komprese eder, diyafram yükselir ve aktif solunum üretilir.
SCI'de Uyku Apnesi
  • Uyku apnesi SCI hastalarının %15-60'ında görülür.
  • Gürültülü horlama, uyku bozukluğu, apne, gece nefesin kesilmesi, boğulma, gündüz uyuklama ve yorgunluk.
  • SCI hastalarında uyku apnesi primer olarak obstrüktiftir. Hastaların küçük bir yüzdesinde santral uyku apnesi olabilir.
  • Gündüz uyuklama, dikkat ve konsantrasyon eksikliği, karmaşık problem çözme becerisi, yakın zamanlı hafıza ve muhakemede azalma gibi komplikasyonlar görülür.
  • Hipertansiyon, pulmoner hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, depresyon ve mortalite için risk artışı vardır.
  • SCI hastasını uyku düzensizlikleri, horlama, gündüz uyuklama açısından sorgulamak önemlidir. Optimal tetkilerde bir gecelik oksimetri kaydı ve oksimetri anormalse formel uyku çalışması yapılması önerilir.
  • Tedavide gece yardımlı ventilasyon ile üst havayolu semptomlarını rahatlatmaya yönelik ilaçlar kullanılabilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder