8 Temmuz 2018 Pazar

Spinal Patolojiler

Servikal Omurganın Fleksiyon / Hiperekstansiyon Yaralanmaları
Fleksiyon yaralanmaları
Kompresyon fraktürleri
C5, C6 kompresyon fraktürleri ve C5'in C6 üzerinde minimal retrolistezisi görülmekte.
  • Mekanizma: Aksiyel yüklenme ile servikal fleksiyon.
  • C5, servikal omurgada en çok kompresyon kırığı olan seviyedir.
  • Kuvvete bağlı vertebral plaklar rüptüre olur ve gövde ezilir. Direkt grafideki tipik görüntü öne doğru kamalaşmadır.
  • Kemik fragmanları spinal kanal içine girebilir, buna bağlı sinir kökleri ve/veya kordun kendisi hasarlanabilir.
Tek taraflı faset eklem dislokasyonları
Lateral direkt grafide C4'ün C5 üzerinde vertebra gövde çapının yaklaşık %25'i oranında öne subluksasyonu görülmekte.
  • Mekanizma: Servikal fleksiyon-rotasyon yaralanması.
  • Direkt grafide vertebral gövdenin yer değiştirmesi <%50.
  • Posterior longitudinal ligament (PLL) parçalandıysa anstabildir.
  • Spinal kanal ve nöral foramen daralır.
  • C5-C6 en sık görülen seviyedir.
  • Fleksiyon ve rotasyon yaralanmaları vertebrada hiç veya çok hafif fraktüre neden olduğu durumlarda bile intervertebral disk, faset eklemler ve interspinöz ligamentleri bozabilir.
  • Eğer spinal kord hasarı olursa, inkomplet hasar olma ihtimali daha çoktur.
Bilateral faset eklem dislokasyonları
BT'de faset eklemlerin C6-C7 düzeyinde bilateral anterior dislokasyon görüntüsü
  • Mekanizma: Fleksiyon yaralanması.
  • Direkt grafide vertebral gövde %50'den fazla yer değiştirmiştir, spinal kanal belirgin ölçüde daralmıştır.
  • PLL'nin parçalanması ile anstabildir.
  • En sık görüldüğü seviye, bu bölgedeki hareketin fazlalığına bağlı olarak C5-C6'dır.
  • Yaralanma büyük olasılıkla nörolojik komplettir.
Hiperekstansiyon yaralanmaları
  • Motorlu araç kazalarındaki gibi hızlanma-yavaşlama kuvvetleri sonucu oluşabilir.
  • En çok etkilenen seviye C4-5'dir.
  • Yumuşak doku yaralanması radyolojik çalışmalarda görülmeyebilir.
  • Servikal omurganın hiperekstansiyon yaralanması yaşlıda santral kord sendromuna yol açabilir.
Servikal fleksiyon / ekstansiyon yaralanmaları
Non-Travmatik Spinal Kord Yaralanması
  • Non-travmatik SCI etiyolojileri arasında miyelopatiye yol açan spinal stenoz, neoplazma bağlı spinal kord kompresyonu, multiple skleroz (MS), transvers miyelit (TM), enfeksiyon (viral, bakteriyel, fungal, parazitik abseler), vasküler iskemi, radyasyon miyelopatisi, motor nöron hastalıkları, siringomiyeli, B12 vitamin eksikliği ve diğer nedenler bulunur.
  • NT-SCI'nın en sık nedenleri miyelopatiye yol açan spinal stenoz ve spinal kord tümörleridir.
  • Transvers miyelit (TM)
    • Spinal kordun idiyopatik inflamatuar bozukluğudur. İkinci ve dördüncü dekatlarda pik yapar, kadın erkek oranı 4:1'dir.
    • Bazı hastalar iyi iyileşme gösterse de, çoğunda rezidü defisitler kalır. Küçük bir yüzdesinde rekürrens olabilir.
    • Hızlı progresyon, bel ağrısı ve spinal şok olması, kötü iyileşmenin belirteçleridir.
  • Epidural abse
    • En sık diyabetik ve immün baskılanmış hastalarda görülür.
  • Radyasyon miyelopatisi
    • Radyasyonun geç komplikasyonlarına bağlı omurga veya komşu dokularda tedaviden aylar veya yıllar sonra gelişen lezyonlar.
    • İnsidansı toplam radyasyon dozu, doz fraksiyonu ve radyasyona maruz kalan spinal kord uzunluğu ile koreledir.
    • Klinik olarak kuvvetsizlik, his kaybı, bazen Brown-Sequard benzeri sendrom gelişir. Belirgin iyileşme açısından prognozu kötüdür.
  • Spinal kord tümörleri
    • Primer veya metastatik, intradural veya ekstradural olabilir. Spinal kord tümörlerinin çoğunluğu metastatik orijinlidir, bunların %95'i ekstraduraldir.
    • Spinal metastazların yaklaşık %70'i torasik omurgada yerleşimlidir. Klinik belirti olarak gece ve hasta supin pozisyonda iken kötüleşen ağrı olur.
    • Sekonder tümörlerin en yaygın kaynakları akciğer, meme ve prostattır. En sık primer tümörler ependimoma ve astrositomadır.
  • 50 yaşın üstündekilerde NT-SCI
    • NT-SCI'lı kişilerde nörolojik bozukluklar genelde travmatik SCI ile karşılaştırıldığında daha hafiftir; %90'ı motor inkomplettir.
    • NT-SCI rehabilitasyon hastalarında spastisite, ortostazis, DVT, basınç ülserleri, otonomik disrefleksi, yara enfeksiyonları gibi ikincil medikal komplikasyon insidansı daha düşüktür.
    • Tümöre ikincil NT hasarı olan kişilerin rehabilitasyon için hastane yatışları daha kısadır, fakat fonksiyonel bağımsızlık ölçeği ve eve taburculuk oranları toplamda travmatik SCI ile karşılaştırılabilir düzeydedir.
    • İnkomplet hasar, evli olmak, mesane ve bağırsak yönetimi programı düzenlenmiş olmak, cilt bütünlüğünün sağlam olması, erkek cinsiyet ve bilişsel olarak sağlam olmak eve taburculuk oranları açısından iyi sonuçlarla ilişkilidir.
Servikal Breysleme
  • Yumuşak servikal boyunluk, boyunluklar içinde en az kısıtlayıcı olandır.
  • Baş-servikal ortezi (HCO) genelde SCI'de cerrahi sonrası kullanılır. Philadelphia, Miami J, Aspen, Malibu ve Jobst Vertebrace gibi çeşitleri vardır.
  • Minerva breysi çıkarılabilen breysler arasında en kısıtlayıcı olandır, onu dört poster ve sterno-oksipital mandibular immobilizer (SOMI) izler.
  • Halo breysi en kısıtlayıcı tiptir ve çıkarılabilir değildir.
Radyolojik Bulgularla Nörolojik Yaralanma İlişkisi
  • Komplet lezyonlar genelde şunlarla görülür:
    • Bilateral servikal faset dislokasyonları
    • Torakolomber fleksiyon-rotasyon yaralanmaları
    • Trans-kanal ateşli silah yaralanmaları
  • İnkomplet yaralanmalar genelde şunlarla görülür:
    • Servikal spondilozis -düşmeler
    • Tek taraflı faset eklem dislokasyonları
    • Kanalı penetre etmeyen ateşli silah / saplama yaralanmaları
Omurga Kırıkları
Servikal kırıklar
  • Jefferson kırığı (C1 patlama kırığı)
C1 Jefferson kırığı
    • C1 halkasının patlama (burst) kırığı. Genelde nörolojik bulgu vermeyen stabil bir kırıktır.
    • Mekanizma: Aksiyel yüklenme atlasın anterior ve posterior kısımlarında kırıklara yol açar (ör: Amerikan futbolunda kafa ile vurma).
    • Tedavi: Stabil kırıksa rijit ortez (ör: Halo yeleği). Anstabil kırıklar cerrahi gerektirir.
  • Cellat (Hangman) kırığı (C2 patlama kırığı)
C2 Cellat kırığı
    • Genelde ani yavaşlama yaralanmasına bağlı bilateraldir (ör: motorlu araç kazasında başın ön cama çarpması).
    • En sık olarak geçici nörolojik bulgulara yol açan stabil bir kırıktır.
    • Tedavi: Eksternal ortez (Halo ilk basamak tedavi). Anstabil kırıklar cerrahi gerektirir (Bristol ve ark., 2005).
  • Odontoid (dens) kırığı
Odontoid kırıkları
    • Tip I: Densin ucunda kırık olur. Genelde tedavi gerekmez.
    • Tip II: En sık. Odontoidin tabanında C2 vertebraya birleştiği yerde kırık olur. Genelde Halo yeleği ile tedavi edilir. Anstabilse cerrahi gerekir.
    • Tip III: Kırık odontoidin tabanını aşar ve C2 vertebra gövdesini de içine alır. Genelde Halo yeleği ile tedavi edilir.
  • Vertebral gövde kompesyon kırığı
    • Yukarıda bahsedildi.
Torakolomber fraktürler
  • Chance (emniyet kemeri) kırığı
Chance kırığı
    • Torasik veya lomber omurganın posteriordan anteriora spinöz proses, pediküller ve vertebra gövdesi boyunca transvers kırıklarıdır.
    • En fazla T12, L1 ve L2 seviyelerini etkiler.
    • Eskiden en sık olarak emniyet kemerine bağlı gelişirdi. Günümüzde en sık toraksın akut hiperfleksiyonuna yol açan düşme / ezilme yaralanmalarına bağlıdır.
    • Stabil olma eğilimindedirler ve belirgin translasyon olmadıkça nadiren nörolojik bozuklukla ilişkilidir.
  • Vertebra gövdesi kompresyon fraktürü (anterior kamalaşma)
    • En sık olarak fleksiyonla veya fleksiyon olmadan aksiyel kompresyon ile ilişkilidir. Vertebra gövde yüksekliği azalır, torasik kifoza yol açabilir (Dowager kamburu).
    • Spontan vertebral kompresyon kırıkları stabil yaralanmalardır -ligamentler sağlam kalır.
Radyolojik Anormallik Olmaksızın Spinal Kord Yaralanması (SCIWORA)
  • Küçük çocuklarda ve yaşlılarda daha sık görülür.
  • Çocuklar
    • Yaralanma mekanizması:
      • Ters doğumda traksiyon
      • Şiddetli hiperekstansiyon veya fleksiyon
    • Yatkınlık yapan faktörler:
      • Baş-boyun oranının büyük olması
      • Fibrokartilaj omurganın esnekliği
      • Servikal faset eklemlerin horizontal düzlemde oryantasyonu
  • Yaşlılar
    • Tipik yaralanma mekanizması:
      • Boyun hiperekstansiyonda düşme, akut santral kord sendromuna yol açar.
      • Ligamentum flavum santral kanala doğru bombeleşebilir ve sagital çapı %50'ye kadar daraltabilir.
    • Not: Sık olmasa da geç başlangıç veya vasküler mekanizma ile ödem birikime bağlı paralizi görülebilir.
    • Fleksiyon / ekstansiyon filmleri ancak statik boyun filmleri bir radyolog tarafından incelendikten sonra ve nörolojik belirti veya şiddetli ağrı yoksa çekilebilir.
    • Kontrol filmlerle beraber günde 24-saat ampirik boyunluk kullanımı servikal spazm geçene dek önerilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder