10 Temmuz 2018 Salı

Tetraplejide Üst Ekstremite için Cerrahi Girişimler

  • Dikkatli seçilmiş tetraplejik hastalarda geleneksel terapilerle beraber cerrahi müdahaleler de fonksiyonel mobiliteyi arttırmak için kullanılabilir.
  • Cerrahi öncesi beklenen sonuçlar ile post-operatif iyileşme planının tartışılması gerçekçi beklentilerin sağlanmasına yardım eder. Çalışmalara göre transfer prosedürlerinden elde edilen faydalar sürdürülebilir niteliktedir ve hasta tatmini yüksektir.
  • Prosedürler (tek başına veya daha sık olarak kombine):
    • Tendon transferleri
    • Başparmak interfalangeal eklem (IP) artrodezi
    • Üst esktremite nöroprotez implantasyonu
    • Sinir grefti (daha yeni bir teknik -Mackinnon ve ark., 2012)
  • Hedef: Motor fonksiyonu iyileştirmek.
  • Zamanlama: Tendon transferleri genelde nörolojik stabilizasyonun sağlanması için 1 yıl ertelenir.
  • Tendon transferleri öncesi pre-operatif değerlendirmenin bileşenleri: 
    • Kuvvet: Omuz dahil (ellerin yerleştirilmesi için gerekir). Tetraplejide Modifiye Uluslararası Üst Ekstremite Sınıflaması kullanılabilir.
    • Duyu: Baş parmak pulpasında Weber iki nokta ayrımı testi yapılır. Cu ve O dereceleri sırasıyla 10 mm'den uzak iki noktanın ayırt edilebildiğini ve ayırt edilemediğini ifade eder. O-Cu dereceleri günlük yaşam aktivitelerinde görsel ipuçları olmadan el fonksiyonu için yeterli propriyoseptif duyunun mevcut olup olmaması açısından göstergedir.
    • EHA: Omuz (el yerleştirme için gerekir, posterior deltoid veya bisepsten triseps transferileri için değerlendirilir); el / bilek (eli kapsayan tüm prosedürler için EHA tam olmalıdır).
    • Spastisite: Önerilen transfer kaslarda olmamalı veya minimal olmalıdır.
    • Davranış değerlendirmesi: Çok önemlidir; iyileşme fazında immobilizasyon, yukarıya doğru aktivitelerin kısıtlanması ve bakım verenlerden daha fazla yardım alınması gerekebilir.
Tetraplejide Modifiye Uluslararası Üst Ekstremite Sınıflaması
  • Sınıflama tendon transfer cerrahisinde iletişimi standardize etmek için geliştirilmiştir.
  • Fonksiyonel kas kuvveti derece 4 veya 5 kabul edilir ("Normal" kuvvetin 3 veya üstü kabul edildiği Uluslararası Standartlar muayenesinden farkı). Bunun nedeni transfer edilen kasların kuvvetinin genelde 1 derece düşmesidir.
    • Sonuç olarak 3 veya daha az kuvvetteki kaslar transfer için düşünülmez; cerrahi sonrası fonksiyonel görevleri başarmak için olasılıkla yeterli kuvvette olmayacaklardır.
Tendon Transfer Prosedürleri
  • C5 düzeyi
    • Brakiyoradialisten ekstansör karpi radialis brevise (ECRB): Bilek ekstansiyonunu restore etmek için (nesneleri kaldırma, beslenme, kendine bakım, hijyen).
    • Deltoidden trisepse: Dirsek ekstansiyonu sağlar (oturma ve transferde stabilizasyon, yer çekimine karşı baş üstüne uzanma, kendine bakım, hijyen, basınç azaltma, yazma hızı ve açıklığı, beslenme)
  • C6 düzeyi
    • Moberg "anahtar kavrama" prosedürü: Lateral veya "anahtar" kavrama restore edilir (kendine çekidüzen verme, yeme, yazma, masaüstü becerilerde iyileşme).
    • Brakiyoradialisten (veya diğer aktif kaslar) fleksör pollisis longusa (FPL [ya da parmak fleksörleri]): Lateral pinç (FPL) veya kavrama (parmak fleksörleri) restore edilir. Daha iyi fonksiyon sağlar ve Moberg prosedürüne tercih edilir.
    • Posterior deltoidden trisepse: El rekonstrüksiyonu öncesi önerilir ya da sonuçları bozmadan aynı anda yapılabilir.
    • Biseps brakinin radius boynunda yönünü değiştirmek: C5 ve C6 motor yaralanmalarda gelişebilen önkol supinasyon kontraktürünü düzeltmek için.
  • C7 düzeyi
    • Brakiyoradialisten FPL'ye: Başparmak fleksiyonu restore edilir.
    • Ekstansör karpi radialis longustan (ECRL) veya fleksör karpi ulnaristen (FCU) FDP'ye: Parmak fleksiyonu restore edilir.
  • C8 düzeyi
    • İntrinsik minus veya "pençe el" lumbrikal bar ile düzeltilebilir, MCP'lerin hiperekstansiyonu önlenerek fonksiyon arttırılabilir.
    • Cerrahi nadiren gerekir.
  • Post-operatif yönetim
    • Genelde ekstremite alçıda 1-3 ay immobilize edilir.
    • Ödem elevasyon teknikleri ile kontrol edilir.
    • Çıkarılabilir termoplastik splint transfer bölgesini aşırı gerilmeden korumak için kullanılır.
    • Skar mobilizasyon ve desensitizasyon teknikleri.
    • Kas yeniden eğitimi için biofeedback ve elektrik stimülasyonu
    • Tendonlara ağır direnç veren aktiviteler 3 aya kadar kısıtlanır.
Sinir greftleme
  • Sinir greftlerinde, iyileşmenin cerrahi sonrası birkaç ay içinde görüldüğü tendon transferlerinden farklı olarak, bir yıla kadar iyileşme görülmeyebilir.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder