6 Temmuz 2018 Cuma

Travmatik Beyin Hasarı - Nöbetler ve Epilepsi

Post-Travmatik Nöbetler (PTS) ve Post-Travmatik Epilepsi (PTE)
  • Nöbet: Beyindeki bir grup nöronun anormal ve aşırı deşarjına bağlı oluşan klinik görünüm.
  • Epilepsi: Non-travmatik durumlar için, neden-sonuç ilişkisi kurulabilecek akut bir sebeple alakasız, aralarında 24 saatten fazla süre olan tekrarlayıcı (en az iki) nöbet.
  • PTS: TBH sonrası ilk haftadaki nöbetler. İlk haftadan sonra gerçekleşen tek bir nöbet varsa "geç PTS" kabul edilir.
  • PTE: TBH dışında başka bir etiyolojiye atfedilemeyen geç dönem (1. haftadan sonraki) rekürren nöbetler (Not: PTS ve PTE farklı kaynaklarda farklı tanımlanmış olabilir ve bazen birbirinin yerine kullanılmaktadır).
  • PTS'lerin sınıflanması:
    • Parsiyel nöbet (eğer bilinç açıksa basit parsiyel, bilinç bozulursa kompleks parsiyel).
    • Jeneralize nöbet (grand mal veya tonik-klonik).
    • PTS'lerin büyük bölümü basit parsiyeldir.
  • Nöbetler başlangıcına göre de sınıflanmaktadır:
    • Akut (immediate) PTS: Yaralanma sonrası ilk 24 saatte oluşur.
    • Erken PTS: İlk haftada gerçekleşir (24. saatten 7. güne).
    • Geç PTS: İlk haftadan sonra gerçekleşir.
  • İnsidans:
    • Yaralanmanın şiddeti, yaralanmadan sonra geçen zaman ve risk faktörlerine göre geniş varyasyon gösterir.
    • Hastaneye yatırılan TBH hastalarının (kapalı kafa yaralanması) %5'inde geç PTS olur.
    • Hastaneye yatırılan TBH hastalarının %4-5'inde yaralanmadan sonraki ilk haftada bir ya da daha fazla nöbet olur (erken PTS; Rosenthal ve ark., 1990).
    • PTS'lerin %50-66'sı 1 yıl içinde oluşur; %75-80'i 2 yıl içinde oluşur.
    • PTS'lerin büyük bölümü yaralanma sonrası 1-3. aylarda gelişir.
    • PTS'li hastaların %50'sinin sadece bir nöbeti olacaktır; %25'inde üçten fazla atak olur.
TBH şiddeti ve post-travmatik nöbet insidansı
  • 1998 yılındaki bir çalışmada TBH'si olan 4541 hasta (bilinç kaybı, PTA, subdural hematom veya kafatası kırığı ile karakterize) üç kategoriye ayrılarak değerlendirilmiş:
    • Hafif TBH: Bilinç kaybı veya amnezi < 30 dakika.
    • Orta şiddette TBH: Bilinç kaybı 30 dakika ile 24 saat arası veya kafatası kırığı.
    • Ağır TBH: Bilinç kaybı veya amnezi > 24 saat, subdural hematom veya beyin kontüzyonu.
  • Bu farklı kategorilerdeki nöbet insidansları:
    • Hafif TBH: %1,5
    • Orta şiddette TBH: %2,9
    • Ağır TBH: %17
    • Toplam insidans (tüm hastalar): %3,1
Post-travmatik nöbetlerle (PTS) ilişkili risk faktörleri
  • Penetran kafa yaralanmaları: %33-50.
  • İntrakraniyel hematom: %25-30.
  • Erken PTS (> 24 saatten 7 güne): %25.
  • Deprese kafatası fraktürü: %3-70.
  • Uzamış koma veya PTA (> 24 saat): %35.
  • Diğer risk faktörleri:
    • Dura yırtığı
    • Yabancı cisim varlığı
    • Afazi veya hemipleji gibi fokal bulgular
    • Yaş
    • Alkol istismarı
    • TCA kullanımı
  • 2003 yılında geç PTS için risk faktörlerinin analiz edildiği çok merkezli bir çalışmada (Englander ve ark., 2003):
    • %66 bilateral parietal kontüzyon
    • %63 dural penetrasyon
    • %36 intrakraniyal operasyon
    • %33 multiple subkortikal kontüzyonlar
    • %28 subdural hematom
    • %25,8 5 mm'den fazla orta hat şifti
Post-travmatik epilepsi için risk faktörleri
Post-travmatik epilepsi (PTE) tanısı
  • Klinik muayene ve bulgular.
  • EEG (standart, uykusuz, 24 saat).
  • Prolaktin düzeyi: Yüksek prolaktin düzeyi gerçek nöbet aktivitesini doğrular fakat normal düzeyler nöbet aktivitesini dışlamaz.
Nöbet profilaksisi
  • Yaralanma sonrası ilk 2 yılda PTS gelişimi için risk daha fazladır.
  • Antiepileptik ilaçların (AED'ler) profilaktik kullanımının etkinliği prospektif, randomize, kontrollü çalışmalarla kanıtlanmamıştır.
  • Fenitoin ve valproik asit için erken PTS insidansını sadece yaralanma sonrası ilk haftada azalttıkları kanıtlanmıştır. 1 haftadan uzun süreli profilaksinin yararı görülmemiştir.
  • Fenitoinin profilaktik kullanımı ile nihai sonuçlarda bir değişiklik gösterilememiştir (Temkin ve ark., 1990) ve kanıtlar iyileşmeyi geciktirebildiğine işaret etmektedir.
Nöbet tedavisi
  • Parsiyel ve jeneralize PTS'de karbamazepin ve valproik asit tercih edilen ilaçlar olarak kabul edilse de, levetirasetam (Keppra) gibi başka ajanlar da sıklıkla ilk basamak tedavi olarak kullanılmaktadır.
  • Geç nöbet bir kere oluştuğunda genelde terapötik antikonvülzan ilaçlar başlanır. 1997'de Haltiner, Temkin ve Dikmen, geç PTS'nin ilk atağından sonra 2 yıl içinde geç PTS tekrarlama oranının %86 olduğunu göstermiştir.
  • TBH'li hastalarda karbamazepin (parsiyel nöbetler) ve valproik asit (jeneralize nöbetler) daha sedatif ve bilişsel bozulma ile ilişkili diğer ajanlara (ör: fenobarbital ve fenitoin) tercih edilir. Fenitoine üstünlükleri tartışmalıdır fakat bu üç ajan arasındaki fark muhtemelen minimaldir; karbamazepin fenitoin kadar sedatize edici olabilir (AAPM&R Beyin hasarı özel ilgi grubu, 1998).
  • Tüm antikonvülzanların belli ölçüde sedasyon ve bilişsel defisite (genelde psikomotor yavaşlama) yol açabileceği unutulmamalıdır.
  • Fenobarbital açıkça daha fazla bilişsel bozulma ile ilişkilidir ve TBH hastasının antikonvülzan tedavisinde ilk seçenek olmamalıdır.
  • Fenitoinin uzun süreli kullanımı bilişsel yan etkilerle ilişkilidir. Hayvan ve klinik deneylerine (inmelerden yola çıkılarak) göre fenitoin beyin hasarından sonraki iyileşmeyi geciktirebilir (Dikmen ve ark., 1991).
  • Gabapentin, lamotrijin ve levetirasetam (Keppra) gibi ikinci kuşak antidepresanlar, PTS tedavisinde adjuvan ajanlar olarak kullanılabilir. Bu ajanların bilişsel yan etkileri daha azdır.
Anti-epileptik ilaçlar: Kullanımları ve yan etkileri
Karbamazepin
  • Kullanımları: Parsiyel nöbetler, tonik-klonik jeneralize nöbetler, ajitasyon ve psikotik davranışın stabilizasyonu, bipolar affektif bozukluk, nöralji.
  • Yan etkileri:
    • Akut: Stupor veya koma, hiperirritabilite, konvülziyonlar, solunum depresyonu
    • Kronik: Uyuşukluk, vertigo, ataksi, diplopi, bulanık görme, bulantı, kusma, aplastik anemi, agranülositoz, hipersensitivite reaksiyonları (dermatit, eozinofili, splenomegali, lenfadenopati), geçici hafif lökopeni, geçici trombositopeni, serum osmolalitesi ve sodyumda düşme ile su retansiyonu, karaciğer enzimlerinde geçici yükselme.
Gabapentin
  • Kullanımları: Parsiyel nöbetler.
  • Yan etkileri: Somnolans, baş dönmesi, ataksi, yorgunluk.
Fenobarbital
  • Kullanımları: Parsiyel nöbetler, tonik-klonik jeneralize nöbetler.
  • Yan etkileri: Çocuklarda sedasyon, irritabilite ve hiperaktivite, ajitasyon, konfüzyon, döküntü, eksfoliatif dermatit, annesi fenobarbital alan yenidoğanlarda hipotrombinemi ile hemoraji, megaloblastik anemi, osteomalazi. Toksik dozlarda nistagmus ve ataksi.
Fenitoin
  • Kullanımları: Parsiyel nöbetler, tonik-klonik jeneralize nöbetler, nöralji.
  • Yan etkileri:
    • İntravenöz kullanım: Kardiyak aritmiler, hipotansiyon, santral sinir sistemi depresyonu
    • Oral kullanım: Serebellar ve vestibular sistem bozuklukları (nistagmus, ataksi, vertigo), serebellar atrofi, bulanık görme, midriyazis, diplopi, oftalmopleji, davranışsal değişiklikler (ör: hiperaktivite, konfüzyon, donukluk ve halüsinasyon), nöbet sıklığında artış, gastrointestinal semptomlar, gingival hiperplazi, osteomalazi, megaloblastik anemi, hirşutizm, karaciğer enzimlerinde geçici yükselme, antidiüretik hormon salımında azalmaya bağlı hipernatremi, hiperglisemi, glikozüri, hipokalemi, Stevens-Johnson sendromu, sistemik lupus eritematozus, nötropeni, lökopeni, alyuvar aplazisi, agranülositoz, trombositopeni, lenfadenopati, annesi fenitoin alan yenidoğanlarda hipotrombinemi, ilaç allerjisi reaksiyonları (cilt, kemik iliği, KCFT).
Valproik asit
  • Kullanımları: Parsiyel nöbetler, tonik-klonik jeneralize nöbetler, miyoklonik nöbetler, absans nöbetleri, ajitasyon ve psikotik davranışın stabilizasyonu
  • Yan etkileri: Anoreksi, bulantı ve kusma gibi geçici gastrointestinal semptomlar, iştah artışı, sedasyon, ataksi, tremor, döküntü, alopesi, karaciğer enzim yüksekliği, fulminant hepatit (nadir fakat ölümcül), akut pankreatit, hiperamonemi.
İlaç etkileşimleri
Karbamezepin:
  • Fenobarbital, fenitoin ve valproik asit ile karbamazepin metabolizmasında artış (düzeylerinde azalma).
  • Fenobarbitalin metabolizmasını arttırır.
  • Primidon'un fenobarbital'e metabolizmasını arttırır.
  • Haloperidol'ün konsantrasyon ve etkinliğini azaltır.
  • Karbamazepin metabolizması propoksifen ve eritromisin tarafından inhibe edilir.
Lamotrijin:
  • Karbamazepin ile eş zamanlı kullanıldığında 10,11-epoksid (karbamazepinin aktif bir metaboliti) düzeyini arttırabilir.
  • Lamotrijinin yarı ömrü, karbamazepin, fenobarbital veya primidon ile beraber kullanıldığında 15 saate düşer.
  • Valproik asit konsantrasyonunu azaltır.
Fenobarbital:
  • Eş zamanlı valproik asit verildiğinde fenobarbital düzeyleri artar (%40'a kadar).
  • Eş zamanlı fenitoin kullanıldığında fenobarbital düzeyleri artabilir.
  • Fenobarbitalin fenitoin düzeylerine reaksiyonu değişkendir.
Fenitoin:
  • Eş zamanlı kloroamfenikol, simetidin, dikumarol, disülfiram, izoniazid ve sülfonamid kullanımı ile fenitoin düzeyleri artabilir.
  • Serbest fenitoin düzeyleri eş zamanlı valproik asit ve fenilbutazon kullanımı ile yükselebilir.
  • Sulfisoksazol, salisilat ve tolbutamid ile toplam fenitoin düzeyleri azalabilir.
  • Eş zamanlı karbamazepin kullanımı ile fenitoin düzeyi azalabilir.
  • Eş zamanlı fenitoin kullanımı ile karbamazepin düzeyi azalabilir.
  • Eş zamanlı fenobarbital kullanımı ile fenitoin düzeyi artabilir veya azalabilir.
  • Teofilin ile eş zamanlı kullanıldığında fenitoin düzeyi düşebilir ve teofilin daha hızlı metabolize olabilir.
  • Oral kontraseptiflerin etkinliğini azaltabilir.
  • Kortikosteroidlerin metabolizmasını arttırabilir.
Valproik asit:
  • Fenobarbital düzeyini arttırır.
  • Fenitoin metabolizmasını inhibe eder.
  • Eş zamanlı klonazepam kullanımı ile ilişkili nadir absans status epileptikus gelişimi.
Post-travmatik epilepsi hastalarında anti-epileptik ilaçların kesilmesi
  • Nöbetsiz geçen 2 yıl sonunda anti-epileptik ilaçların kesilmesi düşünülebilir.
  • Daha sık tekrarlama öyküsü olan, birden fazla anti-epileptik ilaçla tedavi edilen, jeneralize tonik-klonik nöbet, ilaç kesilmesi öncesi EEG'de anormal veya epileptik deşarjlar görülen hastalarda tekrarlama riski daha fazladır.
Post-travmatik epilepsinin cerrahi tedavisi
  • Çok merkezli epilepsi cerrahisi çalışması sonuçlarına göre medial temporal (1 yıllık remisyon %77) ve neokortikal (1 yıllık remisyon %56) rezeksiyonlar ile nöbet rekürrensi belirgin azalmaktadır. Ayrıca yaşam kalitesi ve sosyal fonksiyonlarda da iyileşme olmaktadır.
  • Vagal sinir stimülasyonu, 12 yaşından büyük ve inatçı parsiyel nöbetleri olan hastalarda adjuvan tedavi olarak FDA tarafından onaylanmıştır.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder