7 Temmuz 2018 Cumartesi

Travmatik Beyin Hasarı - Post-Travmatik Ajitasyon

  • Ajitasyon, post-travmatik amnezi sırasında gerçekleşen deliryumun bir alt tipidir. Davranış aşırılıkları, saldırganlık, akatizi, disinhibisyon ve/veya emosyonel labilitenin bir çeşit kombinasyonu ile karakterizedir.
  • İyileşmenin erken evrelerinde hasta uyaranlara daha duyarlı hale geldikçe gelişir.
  • Genelde 1-14 gün sürer fakat daha da uzayabilir.
  • En sık frontotemporal lezyonlarda görülür. Bu bölgeler uyarılma, dikkat, yürütme kontrolü, hafıza ve limbik davranışsal fonksiyonlardan sorumludur.
  • Problemi açıkça tanımlamak önemlidir. "Ajitasyon" çok genel bir ifadedir, daha iyi tanımlamak gerekir.
  • Objektif ölçüm önemlidir. Post-travmatik ajitasyon, Ajite Davranış Ölçeği (ABS) veya Overt Agresyon Ölçeği ile değerlendirilebilir.
    • Ajite Davranış Ölçeği (ABS): Ajite hastaların seri değerlendirmesi için tasarlanmıştır. Puanlar 8 saatlik hemşire mesaisi veya terapi tedavi seansı sonrası yapılan davranışsal gözlemlere dayanır. Bir (yok) ile dört (aşırı) arasında puanlanabilen 14 madde veya davranıştan oluşur. Puanlama: 21 altı: normal, 22-28: hafif ajitasyon, 29-35: orta ajitasyon, 35-54: şiddetli ajitasyon.
    • Overt Ajitasyon Şiddeti Ölçeği (OASS): Şiddetini değerlendirmek için ajitasyonun 47 gözlenebilir özelliğini içerir. Davranış alt grupları birden dörde (orta-ağır) puanlanır ve bileşik bir puan için sıklıkları ile çarpılır.
Post-travmatik ajitasyonda ilk basamak müdahaleler
  • Hasta güvenli, yapılandırılmış, düşük-stimuluslu bir çevrede tutulmalıdır; bu sıklıkla kısa süreli davranış problemlerini yönetmek için yeterlidir. Ajitasyon çevre, çalışanlar ve ailenin davranışlarındaki değişiklikle kontrol altına alınabilir.
  • Yer yatakları el ve ayakların bağlanması ihtiyacını ortadan kaldırabilir.
  • Fiziksel kısıtlamaları sadece hasta kendine veya başkalarına tehlike arz ediyorsa kullanın. Minimal derecede uygulanmalı, yer yatağı, birebir gözetim veya diğer çevresel müdahalelerin yerine geçmemelidir.
  • Farmakolojik yönetime geçmeden önce çevresel modifikasyonlar düşünülmelidir.
Ajitasyonun çevresel yönetimi
Çevreden gelen uyarı düzeyini azaltın:
  • Hastayı sessiz, özel bir odaya alın.
  • Mümkünse ağrılı uyaranları kaldırın -tüpler, kateterler, bağlar, traksiyon.
  • Gereksiz sesleri kısın -TV, radyo, arka plan konuşmaları.
  • Ziyaretçi sayısını kısıtlayın.
  • Çalışanlar sakin ve güven verici şekilde davranmalıdır.
  • Terapi seanslarının sayısı ve uzunluğunu kısıtlayın.
  • Hasta odasında terapi yapın.
Hastanın kendine veya başkalarına zarar vermesini önleyin:
  • Hastayı yanlarda yastıklı panelleri olan yer yatağına yerleştirin (Craig yatağı).
  • 1:1 veya 1:2 gözlemci belirleyerek hastanın güvenliğini sağlayın.
  • Hastayı üniteden almaktan kaçının.
  • Hastayı kilitli koğuşa yerleştirin.
Hastanın bilişsel konfüzyonunu azaltın:
  • Hastayla belirli bir anda tek kişi konuşsun.
  • Hasta ile çalışacak personel sağlayın.
  • Alışmadığı personelle temasını sınırlayın.
  • Hasta ile kısaca, her seferinde tek konu üzerine konuşun.
Mümkün olduğunda hastanın huzursuzluğunu tolere edin:
  • Hastanın yer yatağında kıvranmasına izin verin.
  • Hastanın ünitede 1:1 gözetimle dolaşmasına izin verin.
  • Konfüze hastanın uygunsuz konuşmasına izin verin.
Ajite, non-ambulatuar hastalar genelde yer (Craig) yatağından yarar görür. Yer ve duvarlara şilteler yerleştirilir. 1:1 gözetim, eldiven ve gerektiğinde kask kullanımı ile hastanın bağlanması ihtiyacı ortadan kalkabilir.
Post-travmatik ajitasyonda ikinci basamak müdahaleler: Farmakoterapi
Anti-psikotik ajanlar
  • Dopamin yollarının gözden geçirilmesi:
    • Mezolimbik: Dopaminde azalma, pozitif semptomlarda azalma.
    • Mezokortikal: Dopaminde azalma, negatif semptomlarda artma.
    • Nigrostriatal: Dopaminde azalma, hareket bozukluklarında artma.
    • Tuberoinfindubular: Dopaminde azalma, prolaktinde artma.
  • Antipsikotik ilaçların nöroleptik malign sendroma (ateş, lökositozis, kas sertliği) yol açma potansiyeli vardır. Dantrolen ve beta-blokörler ile tedavi edilir.
Tipik antipsikotik ajanlar
  • D2 reseptörlerini, ayrıca histaminik, alfa-1-adrenerjik ve kolinerjik reseptörleri (ortostazis, ağız kuruluğu, konstipasyon, bulanık görme) bloke eder. ACh ve dopamin nigrostriatal yolda resiprokal ilişkili olduklarından, antikolinerjik etkisi fazla olan ilaçlar bu yoldaki dopamini arttırır ve ekstrapiramidal semptomları (EPS) azaltır.
  • Haloperidol hayvan modellerinde iyileşmeyi yavaşlatmış, insanlarda PTA'yı uzattığı görülmüştür (Feeney ve ark., 1982). Hızlı etkili.
  • Klorpromazin.
  • Tiotiksen.
Atipik antipsikotik ajanlar
  • Dopamin D2 reseptörü blokajı daha az, serotonin 5HT2 reseptöründe blokajı daha fazla.
  • Atipiklerin motor yan etki (tardif diskinezi, parkinsonizm, distoni, akatizi) yapma ihtimali tipiklerden daha azdır.
  • Sık metabolik yan etkileri:
    • Hiperglisemi ve diyabet gelişimi.
    • Kilo alımı (klozapin ve olanzapinde daha fazla).
    • Hiperlipidemi (klozapin, olanzapin ve ketiapinde daha fazla).
    • İnme: Tek çalışma risperidon ile; risperidon ile tedavi edilen yaşlı demans hastalarında TİA ve inme sıklığı plaseboyla tedavi edilenlerden fazla.
    • QT uzaması.
  • Risperidon (Risperdal)
    • Atipiklerdeki en "tipik" özellikte olan.
    • Yüksek dozlarda diğer atipiklerden daha yüksek EPS insidansı.
    • En az antikolinerjik; stimüle edici olabilir.
    • Başta insomnia, ajitasyon, hipotansiyon, zamanla düzelir.
    • Prolaktin düzeylerinde artış.
    • Kısıtlı olmakla beraber TBH populasyonu için en fazla literatüre sahip.
  • Ziprasidon (Geodon)
    • En çok QT uzaması ile bilinir; diğer türlü yan etkileri uygun düzeydedir.
    • Kilo artışı ve diyabet riski en az.
    • Düşük dozlarda diğer antipsikotiklerden daha aktive edici.
    • İntramusküler (IM) verilebilir, böylece hızlı etki gösterir.
  • Ketiapin (Seroquel)
    • Çok sedatize edici, bu nedenle genelde uyku için kullanılır.
    • Motor yan etki veya prolaktin artışı minimal.
    • EPS'yi tetikleme olasılığı az.
    • Dopamin blokajı sadece yüksek dozlarda olur (en az 400mg).
    • Başlangıçta antikolinerjik yan etkiler (senkop, hipotansiyon).
  • Olanzapin (Zyprexa)
    • Doz ilişkili EPS, ancak risperidon'dan az (7,5 mg üzerinde).
    • Somnolans ve yürüme bozuklukları yaygındır; bu nedenle yatma zamanı verilmesi tercih edilir.
    • Metabolik yan etki ve kilo aldırma oranı fazladır.
    • IM formu kısa etkilidir.
  • Klozapin (Clozaril)
    • Ciddi yan etkiler: Agranülositoz (2 haftada bir beyaz küre [WBC] izlemi), kardiyak etkiler, nöbet eşiği düşer, yoğun monitörizasyon gerekir.
    • Tüm atipikler içinde en antikolinerjik aktivite, sedasyona neden olur.
    • Antihistaminik özelliklere bağlı en fazla kilo artışı.
    • Ancak diğer tedaviler başarısız olduğunda pozitif semptomları tedavi etmede oldukça etkili.
  • Aripiprazol (Abilify)
    • Hiperdopaminerjik durumlarda D2-antagonisti, hipodopaminerjik durumlarda D2-agonisti olarak davranması ile benzersiz; bazı reseptörlerde serotonin agonisti, diğerlerinde antagonisti.
    • En az sedatize edici, en az EPS, metabolik yan etkisi daha az.
Benzodiazepinler
  • İnme ve beyin hasarı olan hastalarda potansiyel olarak zararlı.
  • Kortikal hasarlı farelerde erken kullanımın motor iyileşmeyi bozduğu, geç kullanımın hemiparezinin geçici tekrarlamasına yol açtığı görülmüştür.
  • Yaşlılarda paradoksik ajitasyona yol açabilir.
  • PTA'dan çıkmakta olanlarda anmezik etkileri konfüzyonu arttırabilir.
  • Diğer yan etkileri arasında solunum depresyonu, disinhibisyon ve koordinasyonda bozulma sayılabilir.
  • Gerekliyse, kısa etki süreleri nedeniyle midazolam veya lorazepam kullanılır.
  • GABA potansiyelizasyonu yoluyla spastisite tedavisinde iyidir.
  • TBH'daki mutizm tedavisinde potansiyeli olabilir.
Beta-blokörler
  • Cochrane derlemesi: Post-travmatik ajitasyon tedavisi etkinliği için en iyi kanıt.
  • Motor iyileşme üzerine yan etkisi yok, fakat yüksek dozlarda depresyon ve letarjiye yol açabilir.
  • Teorik olarak lipofilik ajanlar (propranolol, metoprolol) daha etkilidir.
    • Propranolol 520 mg/gün'e dek kullanılabilir: bir çalışmada ajitasyon sıklığını değil ama şiddetini azalttığı gösterilmiştir. Bir başka çalışmada saldırı ve saldırı girişimi sayısını belirgin azalttığı görülmüştür.
    • Bir vaka bildirimine göre metoprolol yararlı olabilir.
  • Kullanımı hipotansiyon ve bradikardide sınırlanır.
  • Akut TBH'da sık görülen hiperadrenerjik durumların tedavisinde de yararlıdır.
Antikonvülzanlar
  • Valproik asit (Depakote, Depakene)
    • Çeşitli çalışmalar davranış patlamaları ve ajitasyonları azalttığını göstermiştir.
    • Yan etkileri: Sedasyon, alopesi, tremor, ataksi, gastrointestinal (GI) rahatsızlık, kilo alımı.
    • Maksimum doz hepatotoksite, trombositopeni ve ilaç toksistesi nedenli sınırlanır.
    • Çok sayıda ilaç-ilaç etkileşimi (ör: lamotrijin, karbamazepin, fenitoin, fenobarbital, rifampin, simetidin, aspirin).
    • TBH hastalarında metabolizma artışı olabilir ve daha yüksek dozlar gerekebilir.
  • Karbamazepin (Tegretol), okskarbazepin (Trileptal).
    • İrritabilite, disinhibisyon ve agresyonu düzeltebilir fakat kanıtlar sınırlıdır.
    • Yan etkileri: Hiponatremi, böbrek yetmezliği, aplastik anemi / agranülositoz, Stevens-Johnson sendromu, denge bozuklukları, sedasyon.
    • CYP450 3A4 indüksiyonu yapar.
    • Hızlı etkili.
    • Serum düzeyleri izlenmelidir.
    • Bir miktar bilişsel gerilemeye yol açabilir.
  • Gabapentin (Neurontin)
    • Demanstaki ajitasyonun modülasyonunda yararlı olabilir, fakat bir TBH vakasında anksiyete ve huzursuzlukta artış bildirilmiştir.
  • Lamotrijin (Lamictal)
    • Kilo artışı ve sedasyon azdır.
    • Benign döküntü sıklığı fazladır, ciddi döküntüler de bildirilmiştir.
    • Valproik asit ile etkileşir.
Antidepresanlar
  • Ajite anoksik beyin hasarlı hastalarda norepinefrin ve serotonin metabolitlerinin BOS'ta azaldığı bilinmektedir.
  • Amitriptilin ve desipraminin ajitasyon ve saldırgan davranışları, muhtemelen sedatif etkilerine bağlı olarak azalttığı gösterilmiştir.
  • Sertralin'in üç çalışmada irritabilite ve agresif davranışı azalttığı gösterilmiş, fakat başka bir çalışmada etkisiz bulunmuştur.
  • Trazodon demans hastalarında ajitasyon ve agresif davranışı azaltmaktadır.
  • Buspiron: Birkaç olgu bildiriminde agresif davranışları azalttığı gösterilmiştir.
  • Buproprion bir hastadaki huzursuzluğu belirgin azaltmıştır.
Lityum
  • Birkaç olgu serisi / bildiriminde agresif ataklarda düzelme sağlamıştır.
  • Yüksek serum düzeylerindeki belirgin yan etkiler (hareket bozuklukları, nöbetler, hipotiroidizm, bradikardi, kusma) kullanımını sınırlayabilir.
  • Düzeyleri izlenmelidir.
  • Saldırganlığı manik etkilere bağlı TBH hastalarında ve döngüsel duygudurum bozukluklarındaki tekrarlayıcı irritabilitede iyi bir seçenek olabilir.
Nörostimülanlar
  • Amantadin bazı çalışmlara göre demans ve TBH hastalarında ajitasyonu azaltabilir, başka bazı çalışmalarda ise etkisi gösterilememiştir.
  • Metilfenidat davranış fonksiyonu üzerinde karmaşık etkiler gösterir; öfkeyi azaltabilir, fakat bir olgu bildiriminde ajitasyonu arttırmıştır.
  • Dekstroamfetamin: Bir olgu bildiriminde pozitif sonuçlar elde edilmiştir.
Medroksiprogesteron asetat (Depo-Provera)
  • Agresif hiperseksüel davranışta -testosteronu azaltır.
  • Hafıza ve öğrenme üzerine etkisi yoktur.
  • Nöbet eşiğini düşürür, kilo alımı ve kan şekeri düzeyinde artışa neden olur.
Post-travmatik ajitasyonda patolojik davranışların tedavisi
  • Hemen müdahale gerektiren acil bir durum olup olmadığını belirleyin (şiddeti, potansiyel riskler).
  • Ayırıcı tanı yapın:
    • İlaç geri çekilmesi
    • Deliryum tremens
    • Enfeksiyon
    • Ağrı
    • Hipoksi
    • Nöbet bozukluğu
  • Çevresel faktörleri gözden geçirin:
    • Düşük stimülasyonlu ortam
    • Fiziksel rahatsızlıkların azaltılması
    • Direkt bağların / iplerin azaltılması
    • Re-oryantasyon
    • Zamanlı tuvalet programı
    • Uyku-uyanıklık döngüsünü tedavi açısından değerlendirin.
  • İlaç yönetimi:
    • Bilişsel durumu bozan ilaçları en aza indirin (benzodiazepinler, tipik antipsikotikler).
    • Kişiye ve çevreye zarar için belirgin risk olan durumlarda hemen etki için atipik antipsikotik.
    • Daha sonra antikonvülzanlar, beta-blokörler, atipik antipsikotikler, trazodon, SSRI'lar ve nadiren lityumla idame tedavisi. Hafif ajitasyon için buspiraon ve önceden bahsedilmiş ilaçlardan biri kullanılabilir. Objektif ölçütlerle yeniden değerlendirme yapılır.
Ajitasyon yönetimi akış şeması
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder