1 Temmuz 2018 Pazar

Travmatik Beyin Hasarı - Prognoz Belirteçleri

Glasgow Koma Skoru (GCS)
  • GCS, koma derinliğini değerlendirmede kullanılan basit bir ölçektir.
  • İlk 24 saatteki en iyi GCS skorunun düşük olması kötü sonuçlarla ilişkilidir.
  • Yaralanmadan sonraki ilk birkaç saatteki en yüksek GCS'nin kullanılması tercih edilir. Bu çok erken (sıklıkla kardiyopulmoner resüsitasyondan önce) aşırı düşük skorların kullanılmasını ve eşlik eden sedatif veya paralitik ajanlara bağlı uyanıklılıkta azalma etkisinin skoru bozma olasılığını azaltır.
  • TBH'nın şiddeti:
    • Ağır TBH (koma): GCS skoru 3-8.
    • Orta TBH: GCS skoru 9-12.
    • Hafif TBH: GCS skoru 13-15.
  • Toplam GCS skoru her üç kategoriden gelen puanlerın toplanması ile elde edilir.
    • En yüksek skor = 15
    • En düşük skor = 3
    • GCS skoru < 8: Hastanın komatöz olduğu söylenir. Daha düşük skor, daha derin komayı ifade eder.
  • GCS'deki üç madde arasında en iyi motor cevap, sonuçların en iyi akut belirtecidir.
  • Jennet (1979): İlk 24 saatteki en iyi GCS skoru ve Glasgow Sonuç Skoru (GOS) ile ölçülen sonuçlar arasındaki ilişki:
    • GCS skoru 3-4: Hastaların %87'sinde ölüm veya VD
    • GCS skoru 5-7: Ölüm veya VD %53, orta ya da iyi düzelme %34.
    • GCS skoru 8-10: Orta veya iyi düzelme %68.
    • GCS skoru 11: Orta veya iyi düzelme %87.
    • Bu veriler sıklıkla eksiktir çünkü çoğu hasta paralize ve entübe gelir ve 3T olarak kodlanır.
  • Glasgow-Liege ölçeği: Born ve ark. (1985) GCS'ye beyinsapı refleks ölçeğinin eklenmesini önermiştir. Bu ölçekteki beyinsapı refleksleri şunlardır:
    • Fronto-orbiküler refleks (orbikülaris okuli): Glabellanın perküsyonu ile orbikularis okulinin kontraksiyonu.
    • Vertikal okulosefalik ve horizontal okulosefalik refleks: "Taş bebek gözü" manevrası (horizontal -başın bir taraftan diğer tarafa hareketi; vertikal -başın yukarı ve aşağı hareketi).
    • Pupiller ışık refleksi.
    • Okülokardiyak refleks: Göz küresine basınç ile bradikardi.
    • Glasgow-Liege ölçeği güvenilirlik ve prognostik kuvvet için test edilmiş, komatöz hastalarda standart GCS'nin sağladığı bilgiyi arttırdığı gösterilmiştir.
Koma süresi
  • Daha uzun süreli koma kötü sonuçlarla ilişkilidir.
  • Koma 2 haftadan kısa sürerse ağır disabilite daha az olasıdır.
  • Koma 4 haftadan uzun sürerse iyi düzelme daha az olasıdır.
Post-Travmatik Amnezi (PTA)
  • PTA sonuçları öngörmede en sık kullanılan belirteçlerden biridir.
  • Daha uzun süren PTA, daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.
  • PTA'nın iyileşmesi klinik olarak devam eden günlük olayların çalışan bellekle birleştirilme dönemine karşılık gelmektedir.
  • Eşik değerler:
    • PTA 2 aydan kısa olduğunda ağır disabilite olasılığı azdır.
    • PTA 3 aydan uzun sürdüğünde iyi iyileşme ihtimali azdır.
    • PTA, DAI'li hastalarda koma süresi (ve GOS) ile güçlü şekilde koreledir. Ancak fokal beyin yaralanmalarında (kontüzyonlar) korelasyon zayıftır.
  • Galveston Oryantasyon ve Amnezi Testi (GOAT): Harvey Levin ve meslektaşları tarafından geliştirilmiştir; PTA değerlendirmesi için standart bir tekniktir. Hastanın oryantasyon ve yakın zamanlı olayları hatırlamasının ölçüldüğü kısa, yapılandırılmış bir görüşmedir.
    • Kişi, yer, zaman oryantasyonu değerlendirilir; hastaneye yatış şartları hatırlanır; yaralanma öncesi son ve yaralanma sonrası ilk hatıralar.
    • PTA'nın sonlanması, hastanın GOAT'dan üst üste iki gün 75 puan veya daha üstü alması ile tanımlanır. PTA dönemi komadan çıkıldığı günden hastanın ilk kez ardışık iki gün GOAT'dan 75 puan veya üzeri aldığı zamana kadar olan süreyi kapsar (Ellenberg, 1996).
    • Hasta istikrarlı şekilde 70 veya üzeri puan alana dek daha kapsamlı nöropsikolojik değerlendirmenin genelde verimsiz olduğu kanıtlanmıştır. Bir kere 70 puan başarıldığında, nöropsikiyatrik veriler ileri rehabilitasyon ve taburculuk sonrası planlama için güvenilir hale gelir (DeLisa, 2005).
  • Oryantasyon günlüğü (O-Log): Jackson, Novack ve Dowler tarafından PTA değerlendirmesine alternatif olarak geliştirilmiştir.
    • O-Log, GOAT'da ölçülen maddelerin eşitsiz ağırlığı, bazı cevapların doğrulanmasındaki güçlükler, ve uygunluk sorunları nedeniyle geliştirilmiştir. O-Log, zaman, yer, durum oryantasyonuna odaklanır ve 0'dan 3'e derecelenen 10 maddeden oluşur.
    • Bileşenleri:
      • Yer: Yerin cinsi, ismi ve şehir
      • Zaman: Ay, tarih, yıl, haftanın günü ve günün zamanı
      • Durum: Hastanın bakıma ihtiyaç duymasına ve defisite neden olan olay
    • Maddeler 0'dan 3'e puanlanır. 3 = spontan / serbest hatırlama; 2 = mantıksal ipucu; 1 = çoktan seçmeli, fonetik ipucu; 0 = yapamıyor / doğru değil / uygunsuz.
    • Ardışık iki sonucun 25 veya üzeri olması kişinin PTA'dan çıktığını gösterir.
  • PTA kategorileri: PTA'nın süresi sıklıkla yaralanmanın şiddetini kategorize etmede kullanılır.

TBH Sonrası Sonucun Diğer Belirteçleri
  • Yaş
    • Çocuk ve genç erişkinler, yaşlı erişkinlere göre genel olarak daha iyi pronoz gösterme eğilimindedir. Ancak küçük çocuklar (< 5 yaş) ve yaşlılarda (> 65 yaş) mortalite daha fazladır.
    • Katz ve ark. (1994): 40 yaş ve üstü, 40 yaş altına göre daha kötü fonksiyonel sonuçla ilişkilidir.
  • Erken iyileşme hızı: Seri disabilite değerlendirme ölçeği'nde (DRS) yansıtılır. Bu ölçeğin nihai sonuç için öngörüsü gösterilmiştir. Ayrıca JFK koma iyileşme ölçeği (JFK-CRS) de yararlı olabilir.
  • Pupillerin ışığa reaksiyonu:
    • TBH sonrası reaktif pupilleri olan hastaların %50'si orta disabiliteden iyi iyileşmeye varan sonuçlara (DRS ölçeğinde) ulaşmıştır. Non-reaktif pupilli hastalarda bu oran %4'tür.
    • Benzer şekilde konjuge göz hareketlerinin varlığı pozitif prognostik faktördür.
  • Zaman:
    • Çoğu iyileşme yaralanma sonrası ilk 6 ay içinde gerçekleşir.
  • Koma sonrası fenitoin kullanımı:
    • Fenitoinin uzun süreli kullanımının istenmeyen bilişsel etkileri bildirilmiştir (ağır TBH'lı hastalarda plasebo grubuna göre nörodavranışsal etkiler).
  • Dekortike postür, deserebre postüre veya flask kas tonusuna göre daha pozitif prognostik faktördür (Whyte ve ark., 2005).
Kafa Yaralanması Prediktör Ölçek ve Testleri
Glasgow sonuç ölçeği (GOS)
  • Avantajları:
    • Yaygın kullanılan bir ölçek.
    • Sonucun akut belirteçleri ile 6 ve 12. aylardaki GOS arasında korelasyon gösterilmiştir.
  • Dezavantajları:
    • Kategoriler fazla geniştir ve sensitivitesi kısıtlıdır.
    • Fonksiyonel becerilerin gerçek bir göstergesi değildir.
Disabilite değerlendirme ölçeği (DRS)
  • Sekiz boyutu kapsayan 30 puanlı bir ölçektir.
  1. Göz açma
  2. Sözlü ifade / iletişim
  3. Motor cevap verebilirlik
  4. Beslenme*
  5. Tuvalet*
  6. Kendine çeki düzen verme*
  7. Toplam fonksiyon / bağımlılık düzeyi
  8. İstihdam edilebilirlik
  • DRS spesifik olarak beyin yaralanması için tasarlanmıştır.
  • Disabilite için ölçülebilir bir indeks sağlar.
  • Klinik değişikliklere GOS'dan daha hassastır.
  • *Not: Bilişsel becerileri sadece bu kategorilerde ölçer.
Rancho Los Amigos bilişsel fonksiyon ölçeği düzeyleri (Rancho veya LCSF)
  • TBH sonrası bilişsel iyileşme ve davranışa odaklanan sekiz düzeyli global bir ölçektir.
  • (Gouvier ve ark., 1987) -Bilişsel fonksiyon ölçeği düzeyleri (LCFS), DRS'ye göre daha az geçerli ve güvenilirdir.
Fonksiyonel bağımsızlık ölçeği (FIM)
  • Fiziksel ve bilişsel fonksiyonu değerlendirmek için 18 madde ve 7 düzeyden oluşan bir sıralı ölçektir.
  • Geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiştir.
Gözden geçirilmiş JFK koma iyileşme ölçeği (CRS-R)
  • 6 alanda 25 madde için hiyerarşik cevapları (genelden bilişsele) kuramlaştırır: işitsel, görsel, motor, oromotor / verbal, iletişim ve uyarılma.
  • Giacino ve ark. (1991) CRS skorlarındaki değişimlerin sonuçlarla, başlangıçtaki tek seferlik skorlara göre daha güçlü korelasyon gösterdiğini bulmuştur. Toplam skordaki yüzdesel değişim CRS'de GCS veya DRS'ye kıyasla daha büyüktür (Horn & Zasler, 1996).
  • Gözden geçirilip yeniden yapılandırılmış bir versiyonu 2004'de yayınlanmıştır (Giacino ve ark.).
Nöropsikolojik testler
  • BT taramasından önce nöropsikolojik değerlendirme bir hastadaki beyin lezyonu varlığını, yerini ve tipini belirlemek için kullanılmıştır.
  • Halstead-Reitan Nörofizyolojik Aracı (HRNB) tüm beyin hasarı çeşitlerinde kullanılan tanısal bir testtir. Orijinal araç frontal lob bozukluklarını değerlendirmek için Halstead (1947) tarafından tasarlanmış, Reitan (1970-1974) tarafından kullanılarak bazı testler eklenmiş ve tüm beyin hasarı tiplerinde tanısal test olarak kullanımı önerilmiştir.
    • Çoğu araştırmacı bu aracı WAIS-R (Wechsler erişkin zeka ölçeği -gözden geçirilmiş) ve WMS (Wechsler hafıza ölçeği) ya da Minnesota multifazik kişilik envanteri (MMPI) ile beraber uygular.
  • WAIS-R: 11 alt test (altısı sözel IQ'yu ve beşi performans IQ'sunu belirler); WAIS-R genel IQ için en sık kullanılan ölçümdür (WAIS-R'nin gözden geçirilmiş versiyonu WAIS-III olarak bilinir).
    • WAIS-III bileşenleri:
      • Sözel IQ = kelime hazinesi, benzerlikler, aritmetik, sayı dizisi, bilgi, anlama, harf-sayı dizileme.
      • Performans IQ = resim tamamlama, sayı-sembol kodlama, blok tasarlama, matriks mantığı, resim düzenlemesi, nesne kurulumu.
  • Minnesota multifazik kişilik envanteri (MMPI): Kişiliğin farklı yönleri ile ilgili bilgi içeren 550 doğru / yanlış sorusundan oluşur. Kişilikle ilgili en yaygın kullanılan ve en çok araştırılan objektif ölçektir.
  • Jeton (token) testi: İşitsel anlama ve dil üretimi için testlerin sonuçları ile koreledir. Yatay olarak yerleştirilen 20 jetondan (daire / kare, büyük / küçük, beş renk) oluşur. Karmaşıklığı artan sözel emirler, örneğin "beyaz daireye dokun" > "sarı daireye dokunmadan önce kırmızı kareyi alın"; afazili kişileri normalden ayırmada %90 sensitivitesi vardır (Lezak, 1995).
TBH Sonrası Sonuçların Diğer Belirteçleri
Yaş
  • Daha ileri yaş daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.
  • 65 yaşından büyüklerde iyi iyileşme daha az olasıdır.
Nörogörüntüleme
  • Belli özellikler (yaralanmanın derinliği, bihemisferik lezyonlar) daha kötü sonuçlarla ilişkilidir.
  • Erken MRG'de bilateral hemisferik lezyonlar bulunduğunda iyi iyileşme olasılığı daha azdır.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder