2 Temmuz 2018 Pazartesi

Travmatik Beyin Hasarı - Tıbbi ve Cerrahi Yönetim

Tıbbi Yönetim
İlk Müdahale
Resüsitasyon (ABC)
  • Havayolu yönetimi
    • Oksijenizasyonun devamı ve havayolunun korunması için endotrakeal entübasyon GCS < 9 olan hastalarda endikedir.
    • Acil durumlarda sedatize edici / paralitik ajanlarla (süksinilkolin, tiopental, fentanil) hızlı sekans entübasyon (RSI) yapılabilir. Ağır TBH olan veya omurga travması şüphesi yüksek hastalarda servikal omurgaya özel önem verilmelidir (boyun manipülasyonundan kaçınmalı).
  • Oksijenizasyon (solunum)
    • PO2 100-120 mmHg arasında tutulmalıdır.
    • PCO2 28-32 mmHg arasında tutulmalıdır.
  • Dolaşım
    • Santral perfüzyon basıncı (CPP) > 60 mmHg tutulmalıdır.
    • CPP = MAP - ICP.
    • İntrakraniyel basıncı (ICP) düşürmek için hipertonik solüsyonlar, ozmotik diüretikler ve kristalloidler kullanılabilir.
Laboratuvar çalışmaları
  • Arteriyel kan gazları (ABG'ler) oksijenizasyon ve perfüzyonu belirleyebilir.
  • Örnek: Metabolik asidoz iyi oksijenizasyon ile beraber kötü doku perfüzyonunun göstergesidir.
  • Kan kaybını izlemek için hemoglobin ve hematokrit düzeylerine bakılır.
  • Hipokalemi ve hiperglisemiyi izlemek için metabolik panele bakılır, ikisi de hiperadrenerjik durumlarda görülebilir.
  • Etil alkol ve ilaç taraması yapılır.
Görüntüleme çalışmaları
  • BT taraması
    • TBH'de cerrahi eksplorasyon ihtiyacını ve morbidite ile mortaliteyi azaltmıştır.
    • GCS < 13 olan olgularda erken BT zorunludur.
    • Hastanın oksijenizasyonu iyileşip hemodinamisi stabilleştiği anda gecikmeden çekilmelidir.
    • BT'nin erken çekilmesi tercih edilir çünkü hemorajik lezyonları hızlıca gösterebilir. Ancak hemorajik olmayan lezyonları göstermede zayıftır; bu da nihai nörolojik sonuçlarla korelasyonunu kötüleştirir.
    • Beynin fonksiyonel veya metabolik durumu veya kan akımı hakkında bilgi vermez.
  • Beyin MRG
    • Beynin non-hemorajik lezyonlarını belirleyebilir (kortikal kontüzyonlar, subkortikal gri madde hasarı, beyinsapı lezyonları).
    • Kafa BT'den daha uzun sürer (45 dk vs 5 dk) ve erken dönemdeki karar verme süreçlerini pek etkilemez.
    • Lezyonu tanımlama, hasarın yaygınlığını belirleme, tedavi seçeneklerine rehberlik etme gibi konularda TBH'nın erken dönem sonrası yönetiminde rol oynar.
Seri nörolojik değerlendirmeler (GCS skorları)
  • Uyaranlara yanıtsız hastada pupiller cevaptaki değişiklikler spesifik patoloji veya durumun kötüleşmesi açısından gösterge olarak kullanılabilir.
  • Anizokori: İpsilateral tarafta gelişmek üzere olan transtentoriyel herniasyonun göstergesi olabilir.
  • Bilateral fiks dilate pupiller kötü sonuçlarla ilişkilidir.
  • Bakışlar lezyon tarafına kayar.
  • Ritmik göz hareketleri epileptik nöbet belirtisi olabilir.
  • Korneal veya okülosefalik reflekslerin kaybı ağır TBH için bir göstergedir.
Solunum paterni: Anormal solunum paterni ICP artışı ve herniasyonun göstergesi olabilir. Hastalar ilk olarak takipne ve hiperventilasyon ile gelir, daha sonra düzensiz solunum paternleri (apne), bradikardi ve Cheynes-Stokes peterninde solunum görülür.
Sedasyon
  • Benzodiazepinler ajitasyon ve anksiyeteyi kontrol etmek için sıklıkla kullanılan gama-aminobütirik asit (GABA)-erjik ajanlardır. Hemodinamik etkileri minimaldir, lorazepam solunum merkezini baskılamaz. ICP'yi azaltmada direkt etkileri yoktur fakat uzun süreli kullanımları nörolojik iyileşmeyi geciktirebilir.
  • Barbitüratlar komayı tetikleme ve beynin metabolik ihtiyaçlarını azaltmak için kullanılabilir.  Fenobarbital ayrıca ICP'yi kontrol edebilir.
  • Propofol infüzyonu barbitüratlar gibi merkezi sinir sistemi (CNS) depresyonu yapabilir ve kısa yarı ömrü sık nörolojik muayeneye imkan verir. Doza bağımlı hemodinami ve solunum depresyonu yapabilir, sadece hemodinamisi stabil hastalarda kullanılmalıdır. Etkisini GABA-A sistemi üzerinden gösterdiğine inanılır; yoğun bakım ünitesindeki (ICU) entübe hastalarda sedasyon için kullanılabilir. Görece uygun yan etki profili vardır, infüzyon kesildiğinde uyanıklılığa dönüş hızlıdır.
Kafa içi basıncın (ICP) değerlendirilmesi
  • Normal bir erişkinde baş ve gövde 45 derece elevasyonda iken normal ICP 2-5 mmHg arasıdır.
    • 15 mmHg'ye kadar olan ICP değerleri zararsız kabul edilir.
  • Yüksek ICP: 5 dakikadan uzun süre ICP'nin 20 mmHg'den fazla olması olarak tanımlanır.
    • Ağır TBH'den sonra sık görülür (son serilerde %53 bildirilmiştir).
    • Tek taraflı kitle lezyonları beynin çarpılmasına (distorsiyonuna) neden olur, BOS hacmi azalır, kapalı bir ortam olan kafatasında ICP artar, internal herniler oluşur (tentorial / unkal herniasyon gibi).
      • Ağır TBH'sı olan hastaların %75'i dokunun deformasyonu, kayması, internal hernilerin gelişimi ve CNS'ye sekonder hasara bağlı ölür.
    • Eğer kontrol edilmezse ICP artışı doku deformasyonu, beyin şifti, herniasyon ve serebral iskemi yoluyla ölüme yol açabilir.
    • ICP > 40 mmHg olduğunda, nörolojik disfonksiyon ve beynin elektriksel aktivitesinde bozulma olur.
    • ICP > 60 mmHg ise her zaman ölümcüldür.  20-40 mmHg arası basınçlar mortalite artışı ile ilişkilidir.
    • Ateş, hiperglisemi, hiponatremi ve nöbetler ICP'yi arttırarak beyin ödemini kötüleştirebilir.
  • Serebral kan perfüzyon basıncı (CPP), ICP arttığında azalır.
    • Sadece ICP'yi kontrol etmek yeterli olmaz, yeterli CPP'yi sürdürmek daha önemlidir.
    • CPP, ICP'yi ortalama arteriyel basınçtan (MAP) çıkararak hesaplanır: CPP = MAP - ICP
    • CPP serebral kan akımını sürdürebilmek için 60 mmHg'nin üzerinde kalmalıdır.
Kafa içi basıncın devamlı monitörizasyonu ve yapay ventilasyon için endikasyonlar
  • BT'de ICP artışı bulguları (üçüncü ventrikül ve BOS sisternalarının kaybolması) olan komadaki (GCS < 8) hasta 
  • Hematom olmaksızın derin koma (GCS < 6)
  • Göğüs ve yüzde ağır yaralanma ve orta / ağır kafa yaralanması (GCS < 12)
  • Önceden komada (GCS < 8) olan hastada intrakraniyel hemoraji boşaltıldıktan sonra
ICP'yi arttırabilecek faktörler
  • Başın çevrilmesi, eğer hasta yatay veya baş aşağı pozisyonda ise özellikle sol tarafa.
  • Şiddetli gürültü
  • Ağır fiziksel aktivite
  • Göğüs fizyoterapisi
  • Trakeal aspirasyon
  • Yüksek kan basıncı
ICP monitörizasyon yöntemleri
  • Papilödem: Beyin yaralanmasının akut evresinde ICP artışı sık görülse de papilödem nadirdir.
    • Genelde bilateral gelişir.
    • İntrakraniyel kitle lezyonu varlığını işaret edebilir.
    • Beyin travması ve hemoraji vakalarında 12-24 saat içinde gelişir. Eğer belirginse genelde beyin tümörü veya abse gibi daha uzun süreli bir lezyonu işaret eder.
  • BT taraması -eğer BT'de özellik yoksa sisternografi yapılabilir.
  • Lomber ponksiyon (LP) eğer papilödem yoksa (öncelikle kitle lezyonları ekarte edilmelidir).
    • LP, ICP artışı durumunda beyin dokusunun ölümcül şifti için belli ölçüde risk taşır.
  • Ağır TBH'de intraventriküler ICP monitörizasyonu.
ICP Yönetimi
  • Yatak başını 30 derece kaldırın.
  • Ağır yaralanmalarda ve BT taraması anormal olanlarda intraventriküler ICP kateterlerinin ICP monitörizasyonunda kullanılması önerilir.
  • Steroid kullanımı önerilmez. CRASH çalışmasında akut fazda sistemik steroid verilenlerin 2 haftalık mortalitesinde artış izlenmiştir.
  • Barbitüratlar ve dekompressif kraniyotomiler ICP'yi azaltır fakat mortalite ve morbiditeyi azaltmaz.
  • Osmotik ajan, diüretikler ve hipertonik solüsyonlar standart tedaviler değildir fakat ICP yüksekliğinde kullanım endikasyonları olabilir.
  • Erişkinlerde CPP > 60 mmHg önerilir. CPP < 50 mmHg beyin dokusu oksijenizasyonunda azalma, morbidite ve mortalitede artışla ilişkilidir.
  • Entübasyon ve hiperventilasyon: Hiperventilasyon ile PaCO2'nin azalması ICP'yi en hızlı azaltan yöntemdir. Her ne kadar ICP'yi azaltmada geçici olarak etkiliyse de, sadece akut nörolojik bozulmada kullanılmalıdır. Optimum PaCO2 yaklaşık 30 mmHg'dir.
  • Nörocerrahi dekompresyon.
  • Hipotermi ICP'yi düşürmede kullanılabilir ve beyin metabolizmasını azaltarak beyin dokusunu koruyabilir. Marion ve ark. (1997) -ağır TBH hastalarında (GCS 5-7) hipotermi ile 24 saat tedavi, daha iyi sonuçlarla ilişkilidir.
TBH'nin Cerrahi Yönetimi
Endikasyonlar
  • Penetran yaralanma
  • Bileşik deprese kafatası fraktürü
  • Epidural hematom
  • Subdural hematom
  • Fokal kontüzyon veya intraserebral hemoraji
Acil kraniyotomi
  • Belirgin travmatik epidural veya subdural hemorajilerde kesin tedavidir.
  • GCS < 9 olan hastaların %40'ında intrakraniyel hematom vardır. Komatöz hastalarda 4 saat içinde cerrahiye gidenlerin sonuçları daha iyidir.
  • Kitle etkisi veya ICP artışı kaynağını ortadan kaldırmak veya penetran yaralanmalarda kontamine açık yaraları temizleyip debride etmek için uygulanır.
Acil Burr Hole
  • Genişleyen epidural veya subdural hematoma bağlı oluşmakta olan transtentoriyel herniasyon bulguları gösteren, hızlıca durumu kötüleşen hastalarda endikedir.
Temporal lob - Tentoriyel (unkal) herniasyon
  • Unkal herniasyon, temporal lobun medial parçası (unkus ve parahippokampal girus) ipsilateral tentoryumun kenarından yer değiştirdiğinde oluşur. Bu durumda üçüncü kraniyel sinir, orta beyin, serebral korteks ve subtalamus basıya uğrar.
  • Supratentoriyel basınç artışının sonucu olarak gerçekleşir. Sıklıkla travmaya bağlı hematom (subdural veya epidural) veya beyin tümörü ile ilişkilidir.
  • Medial temporal lobun unkal herniasyonu şunlara yol açar:
  1. CN 3'ün (okülomotor sinir) gerilmesi, ipsilateral pupil dilatasyonu, pitozis daha sonra ise oftalmopleji).
  2. Kontralateral krus serebride yerleşimli kortikospinal yola bası sonucu ipsilateral hemiparezi.
  3. Presantral motor korteks veya internal kapsülün basısına (ödem ya da kitle etkisi nedenli) bağlı kontralateral hemiparezi.
  • Unkal herniasyonda uyanıklıkta azalma ve bilateral motor bulgular görece geç gelişir. Santral hiperventilasyon da unkal herniasyonda yine geç çıkan bulgulardandır.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder