18 Temmuz 2018 Çarşamba

Vaskülitlerde Tanı Stratejileri

45 yaşında erkek hasta muayene için geliyor. Öyküsü:
"Dün bacaklarımda fark ettiğim döküntü nedeniyle geldim. 3 haftadır kendimi iyi hissetmiyorum. Her tarafım ağrıyor, geceleri terliyorum ve 2-3 kilo zayıfladım. Kendimi kötü hissediyorum, çok da yorgunum."
Klinik muayene ve laboratuvar sonuçları şöyle: Bacaklarında palpabıl döküntü var. Kan basıncı 195/100 mmHg, ateşi 37,8 derece, kasları diffüz olarak hassas. İdrar tetkikinde 1+ protein var. Hemograma göre normositik ve normokromik hafif anemi var, CRP 85 mg/L (normali < 10 mg/L).
Olguyu özet terimlerle tek cümlede sunmaya çalışın.
* * *
Tek cümlelik sunum şöyle olabilir:
45 yaşında erkek hastada 3 haftadır devam eden sistemik sendrom, B-semptomları ve lökositoklastik vasküliti düşündüren kaşıntı yapmayan palpabıl döküntü var. Böbrek tutulumunu düşündüren hipertansiyon ve proteinürisi var.
Bu enfeksiyöz bir hastalık olabilir mi?
* * *
Evet, olabilir. Semptomların görece kısa süresi ve düşük dereceli ateş parvovirüs, HCV, HBV veya SBE gibi bir enfeksiyöz sürece işaret edebilir. Vaskülitik döküntü, CRP yüksekliği ve böbrek tutulumu bu hastalıkların bir manifestasyonu olabilir. Serolojik çalışmalar ve kültür yapılmalıdır.
Enfeksiyöz süreci dışlamanın yanında, bu semptom kümesini nasıl sınıflayabiliriz? Cevap: Ayırıcı tanıda vaskülitler, SLE, PM/DM, MCTS / pSS'nin yer aldığı bir sistemik klinik tablo.
* * *
Bu hastada vaskülit olabilir mi? Neden?
* * *
Evet, bu hastada vaskülit olabilir. Konstitüsyonel semptomlar ve böbrek tutulumu ile beraber sistemik hastalık bulguları vardır. Vaskülitik döküntü bu olasılığı güçlendirse de olması zorunlu değildir.
Tanı Yaklaşımı
Birinci basamak: Ne zaman vaskülitten şüphelenmeli?
Vaskülit damar duvarlarının inflamasyonudur. Herhangi bir organda, her boyuttaki damar etkilenebilir. Vaskülitler benign, bölgesel olarak sınırlı formlardan hayatı tehdit eden sistemik nekrotizan vaskülitlere dek oldukça değişkenlik gösrerir.
Vaskülitler çok heterojen bir grup hastalıktır.
Başvuru semptomları çok farklı olabilir. Yorgunluk, kilo kaybı, gece terlemeleri ve düşük dereceli ateş (B-semptomları) gibi konstitüsyonel semptomlar ve klaudikasyo, anjina, inme, kutanöz iskemi ve mezenterik iskemi gibi tutulan damara bağlı doku ve organ iskemisi ile ilişkili daha spesifik semptomlar verebilir. Birkaç organ etkilenebilir. Aterosklerozu olmayan genç bir kişide iskemi özellikle dikkat çekicidir. Sistemik olarak hasta kişide birden fazla organ disfonksiyonu da vaskülit olasılığını öne çıkarır.
Şu durumlarda vaskülitten şüphelenmelisiniz:
  • Açıklanamayan sistemik hastalık
  • Organ sistemlerinde iskemiyle ilişkili semptomlar
  • Nefritik sendrom
Ne zaman vaskülitten şüphelenmeliyiz? Tabloda en sık görülen manifestasyonlar mevcut. Tüm manifestasyonların hemen her tip vaskülitte görünebileceğini unutmayın.
Bu tartışmada vaskülit tanısına iki basamaklı yaklaşımın ilk basamağını sunmuş olduk: "Ne zaman vaskülitten şüphelenilmeli?"
Şimdi ikinci basamağa ulaşmak için vasküliti taklit edebilen veya sekonder vaskülitten orijin alan birkaç başka durumun farkında olmamız gerekiyor. Spesifik tipte bir primer vaskülit tanısı koymadan önce bunların dışlanması gerekmektedir.
* * *
Vasküliti taklit edebilen tanı gruplarını düşünün.
* * *
Vaskülit taklitçileri:
  • Enfeksiyonlar
  • Embolik bozukluklar
  • Malignansi
  • İlaçlar
* * *
Sekonder vaskülite neden olabilen tanı gruplarını düşünün.
* * *
Sekonder vaskülite neden olabilen durumlar:
  • Enfeksiyonlar
  • İlaçlar
  • Malignansi
  • Bağ dokusu hastalıkları
Bu listeler önemli bir pratik problemi gösteriyor: Primer vaskülitte immünsupresif tedavinin hemen başlanması hayat kurtarıcı olabilir; fakat diğer durumlarda ise ölümcül olabilir.
Yapılandırılmış bir tanı yaklaşımı gereklidir.
İkinci basamak: Tanı stratejisi
Primer vaskülit olasılığını düşünürken şu sorulara cevap bulmanızı öneririz:
Bu, vasküliti taklit eden durumlardan biri olabilir mi?
Bu, sekonder bir vaskülit mi?
Vaskülit tanısını nasıl doğrularım ve hastalığın kapsamı nedir?
Bu hangi spesifik vaskülit tipidir?
Vaskülit taklitçilerini gözden geçirin
İlk olarak vaskülit taklitçileri dışlanmalıdır.
  • Efeksiyonlar
  • Embolik hastalıklar
  • Malignansi
  • İlaçlar
Özellikle enfeksiyonlar dikkatli değerlendirme gerektirir. Vaskülitin major taklitçileridir ve vasküler inflamasyonu baskılamayı hedefleyen ilaçlar enfeksiyonları kötüleştirir. Enfektif endokardit her zaman için akılda tutulmalıdır. Endokardiyum enfeksiyonun primer bölgesi olsa da, sıklıkla birkaç organı içeren multisistemik manifestasyonlara yol açar. Bakteriyemi ve periferik embolik olaylar sıktır. Dolaşan immün kompleksler cilt, böbrekler ve santral sinir sistemini etkileyen immün cevaplara yol açabilir.
Ayırıcı tanı her zaman basit değildir.
* * *
Hem vaskülit hem de enfeksiyonda bulmayı bekleyebileceğiniz klinik ve laboratuvar bulgularını düşünün.
* * *
Enfeksiyon ve vaskülitte klinik ve laboratuvar benzerlikleri
Enfeksiyon dışında başka durumlar da vasküliti taklit edebilir. Vaskülit taklitçileri iskemi ve sistemik belirti ile bulgulara yol açar, fakat farklı fizyolojik mekanizmalar sonucu gelişirler. Sıklıkla yalancı-vaskülit veya vaskülit benzeri sendromlar olarak adlandırılırlar.
Artiyal miksoma embolisi veya aterom kaynaklı kolesterol embolisi vaskülitleri taklit edebilen embolik hastalık örnekleridir.
Antifosfolipit sendromu, trombotik trombositopenik purpura ve orak hücre hastalığı trombozise yol açıp vasküliti taklit edebilen trombotik bozukluklardır. Amiloid anjiyopati ve fibromusküler displazi iskemik organ hasarına yol açabilen non-inflamatuar damar duvarı bozukluklarıdır. Son dönem böbrek yetmezliği ve hiperparatiroidizm, vaskülit belirtisi olarak karıştırılabilecek livedo retikülaris benzeri döküntülerle ilişkili olabilir.
İlaçlar vazokonstriksiyon ve iskemiyi tetikleyebilir. Bunlar arasında ergotlar, kokain ve fenilpropanolamin vardır. Bazı ilaçlar koagülopati yapabilir ve bu açıdan vasküliti taklit edebilir (ör: warfarin).
Malignansi sıklıkla B-semptomları ve normositik normokromik anemi, lenfositoz, trombositoz, ESR ve CRP yüksekliği gibi temel laboratuvar bulgularına yol açabilir. Akciğerde metastaza bağlı multinodüler radyolojik bulgular GPA gibi görünebilir.
Sekonder vasküliti düşünün
Sekonder vaskülitler taklitçilerle aynı tanı başlıklarına sahiptir; bunun yanında çeşitli bağ dokusu hastalıkları da düşünülmelidir.
  • Enfeksiyonlar
  • İlaçlar
  • Malignansi
  • Bağ dokusu hastalıkları
* * *
Sekonder vaskülite yol açabilecek enfeksiyonları düşünün.
* * *
Enfeksiyonlar
Pek çok enfeksiyon sekonder vaskülite yol açabilir; çoğunluğu viraldir.
Hepatit B ve C, parvovirüs, insan immün yetmezlik virüsü (HIV) ve CMV, sekonder vaskülite neden olduğu bilinen viral durumlardır. Hepatit C sekonder vaskülitle özel ilişkilidir. Kriyoglobulinler hemen her tip primer ve sekonder vaskülitte bulunabilir.
Salmonella, Steptococcus pneumoniae, Clostridium septicum, Chlamydia pneumoniae ve Mycobacterium tuberculosis de bunu yapabilir. Bazı parazitler (ör: Ascaris) ve mantarlar (ör: Aspergillus) da sekonder vaskülitle ilişkilendirilmiştir.
Gerçek primer vaskülitlerin nedeninin de enfeksiyonlar olabileceğini gösteren ipuçları vardır fakat bu tartışmalar başka bir yazının konusudur.
İlaçlar
Hemen her farmakolojik sınıftan ilaç sekonder vaskülit nedeni olabilir. Bazıları büyük klinik çalışmalarla gösterilmiş, bazıları sadece olgu bildirimi olarak yayınlanmıştır. Hidralazin, propiltiyourasil, minosiklin ve benzeri ajanlar ANCA-ilişkili ilaçlar olarak bilinir. Lökotrien inhibitörleri, sülfasalazin, D-penisillamin, siprofloksasin, fenitoin, klozapin, allopürinol ve başkaları ise ANCA ilişkisi olmadan sekonder vaskülite yol açıyor olabilir. Kokain, morfin ve diğer intoksikasyonlar (ilaç istismarı) da sekonder vaskülitle sonuçlanabilir.
Klinik görünümler oldukça çeşitlidir. Küçük damar hipersensitivite vasküliti ve lökositoklastik vaskülitten granülomatöz polianjit (GPA, eski Wegener granülomatozu), poliarteritis nodoza ve eozinofilik granülomatoz polianjite (eGPA, eski Churg-Strauss sendromu) kadar farklı durumlara benzerlikler olabilir. Ancak kutanöz manifestasyonlar, örneğin palpabıl purpura ve makülopapüler döküntü, ilaca bağlı vaskülitlerin en yaygın görünümüdür. Lezyonlar bacakların aşağı kısımlarını daha fazla etkiler ve hemen her zaman başlangıç anı ve progresyon hızı yönünden senkrondur. Primer vaskülitlerde ise lezyonlar farklı zamanlarda ortaya çıkar ve bağımsız ilerler.
Muskuloskeletal semptomlar yaygındır; böbrek, karaciğer, SSS ve diğer organ tutulumları da olabilir.
İlaca bağlı vaskülitin tanısı çok zor olabilir. Vaskülitik manifestasyonları olan tüm hastalar için kapsamlı ilaç öyküsü alınmalıdır.
Malign hastalıklar, örneğin solid tümörler, miyeloproliferatif ve lenfoproliferatif bozukluklar sekonder vaskülitle ilişkili olabilir.
Bağ dokusu hastalıkları, özellikle romatoid artrit, SLE ve Sjögren sendromunun sekonder vaskülite yol açtığı bilinmektedir. Vaskülitler sıklıkla hastalığın geç dönemlerinde ortaya çıkar ve bu da tanıyı kolaylaştırır.
İnflamatuar bağırsak hastalıkları da sekonder vaskülit yapabilir.
Vaskülit tanısının doğrulanması ve hastalığın kapsamının belirlenmesi
Bu kısma kadar vasküliti taklit eden ve sekonder vaskülitle sonuçlanan durumları tartıştık. Fakat bunları primer vaskülitlerden nasıl ayırt edebiliriz? İzole kutanöz manifestasyonları multisistemik tutulumdan nasıl ayırabiliriz?
Baştaki vakaya geri dönelim:
45 yaşında erkek hasta, 3 haftadır B-semptomları ve bacaklarının alt kısımlarında lökositoklastik vaskülite benzeyen kaşıntısız döküntüleri var. Muhtemelen böbrek tutulumu mevcut ve CRP'si 85 mg/l'ye yükselmiş.
* * *
Bu hastayı değerlendirmeye nasıl devam edersiniz?
* * *
Tanı koymanın sırrı lokal iskemi, arteriyel ve venöz tromboz, arteriyel hipertansiyon, burun kanaması, görme kaybı, mononöropati, pulmoner infiltrasyon gibi cilt, kas, sinir sistemi ve hayati organ bozukluklarını işaret eden belirti ve bulguları sistemik olarak sorgulamak ve aramaktır. İzole kutanöz vaskülit gibi görünen bir duruma hayatı tehdit eden iç organ tutulumları eşlik ediyor olabilir ve acil agresif sistemik tedavi gerekebilir.
Vaskülitin erken evrelerinde tanı özellikle zordur, geç manifestasyonlar ise genelde daha spesifiktir.
Hastada vaskülit taklitçisi, sekonder vaskülit veya primer vaskülit olabilir. Tanıya yaklaşmak için öncelikle taklitçileri ve sekonder vaskülitleri elemek gerekir.
  • Öyküyü genişletin
    • Seyahat öyküsü
    • İlaç öyküsü
  • Tam klinik muayene
  • İdrar protein:kreatinin oranı ve idrar mikroskopisi
  • Akciğer filmi
  • Temel kan tetkiki (tam kan sayımı, karaciğer enzimleri, CRP, ESR, kreatinin)
  • Elektrokardiyogram
Laboratuvar testleri nadiren vaskülit sınıflamasına yardımcıdır; daha çok diğer hastalıkları dışlamada ve organ tutulumunu belirlemede işe yarar. Burada önceden bahsedilen tüm durumları akılda tutup, öykü ve klinik muayeneye dayanarak laboratuvar testlerini yapmak gerekir.
Şu tetkikler düşünülebilir:
  • Kan kültürleri
  • Hepatit B ve C taraması, CMV, Parvovirüs
  • HIV testi
  • Bakteri, mantar veya parazitlerle alakalı testler
  • Serolojik testler
    • ANA, anti-dsDNA, romatoid faktör, glomerüler bazal membran antikoru, kreatin fosfokinaz, C3, C4
    • ANCA
    • Antifosfolipit antikorları
    • Lupus antikoagülanı
    • Kriyoglobulin
  • Ekokardiyogram
* * *
Vaskülitte organ tutulumunu araştırmak için hangi temel testlere ihtiyaç duyarsınız?
* * *
Detaylı bir öykü ve fizik muayene ile beraber akciğer filmi, protein ve mikroskopi için idrar incelemesi ve temel laboratuvar testleri, primer vasküliti olmayan çoğu hastada sistemik tutulumu dışlamak için yeterlidir.
* * *
Taklitçileri ve sekonder vaskülitleri dışladıktan sonra primer vaskülit tanısını nasıl doğrulayabileceğinizi düşünün.
* * *
Primer vaskülit tanısını doğrulamak
Vaskülit tanısı klinik, serolojik, histolojik ve anjiyografik parametrelerin kombinasyonuna dayalı olarak konulur.
Vaskülitin histolojik doğrulaması çoğu vakada doku biyopsisi alınarak yapılır. Biyopsi bölgesi klinik manifestasyonların yönlendirmesi ve sonuçların tedavi kararlarını etkileme olasılığına göre seçilir. Böbrek tutulumu belirtisi varsa (proteinüri) böbrek biyopsisi tercih edilebilir. Diğer biyopsi bölgeleri cilt, temporal arter, kas, nazal mukoza, akciğer, sural sinir ve testistir. Vaskülitin patolojik kanıtı aransa da, nihai tanı için zorunlu değildir. GCA'yı işaret eden bir klinik tabloda, negatif temporal arter biyopsisi GCA'yı dışlamaz. Benzer şekilde ANCA ilişkili vaskülitin tam bir klinik tablosu olduğunda patolojik doğrulama şart değildir.
Büyük ve orta damar vaskülitli hastalara biyopsi yapmak bazen güçtür ve anjiyogram, BT anjiyogram veya MR anjiyogram düşünülebilir. Örneğin gastrointestinal yol vasküliti veya renal arter tutulumu anjiyogramda gösterilebilir. BT anjiyogram poliarteritis nodozalı hastalarda multiple mikroanevrizmalar gibi karakteristik görüntüleri açığa çıkarabilir. Takayasu arteriti gibi büyük damar vaskülitli hastalarda MR anjiyogram stenoz, oklüzyon veya anevrizma oluşumunu gösterebilir.
Hangi spesifik vaskülit tipi?
Vaskülitlerin etiyoloji ve patogenezi ile ilgili bilgilerimiz halen sınırlıdır. Çok heterojen bir gruptur ve manifestasyonlar arasında hatırı sayılır ölçüde klinik çakışma vardır. Sınıflandırma için değişik denemeler olmuştur. En çok kabul görenlerden biri 1992'deki Chapel Hill sınıflamasıdır. Mikroskopik bulgulara dayanır fakat tutulan damar boyutu, immünolojik belirteçler (ör: GPA'da ANCA) ve immünohistokimyasal bulgular (ör: Henoch-Schönlein purpuradaki IgA-dominant immün birikimler) da dikkate alınır. Vaskülit tipini belirlemede demografik ilişki, klinik özellikler ve histolojik bulgular gibi pek çok başka manifestasyon da yardımcıdır.
Klinik semptomlar, demografik ilişkiler ve tutulan damar boyutu
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder