19 Ağustos 2018 Pazar

Erişkin Still Hastalığı

Giriş
Erişkin Still hastalığı (ASD) etiyolojisi bilinmeyen sistemik inflamatuar bir hastalıktır. Tipik olarak görülen klinik (günlük tepe yapan yüksek ateş, geçici döküntü, artrit) ve biyolojik (hiperferritinemi, nötrofili ile hiperlökositoz ve anormal karaciğer fonksiyon testi) triad ile karakterizedir. Bu bozukluk Sör George Frederick Still'in 1897'de 22 çocuk üzerinde, şimdi sistemik başlangıçlı juvenil idiyopatik artrit olarak adlandırılan durumu tanımlaması ile adını almıştır. Erişkin başlangıçlı Still hastalığı Eric Bywater tarafından 1971'de, romatoid artrit kriterini sağlamayan, fakat pediyatrik Still hastalığı ile benzer semptomlara sahip 14 erişkinde tanımlanmıştır.
ASD nadir bir hastalıktır, tüm ülkelerde görülebilir, cinsiyetler arasında eşit oranda dağılır ve vakaların dörtte üçü 16-35 yaşları arasında başlangıç gösterir. 16 yaşından önce başladığında Still hastalığı, sistemik başlangıçlı juvenil idiyopatik artrit (SOJIA) olarak, juvenil idiyopatik artrit spektrumunun içinde sınıflanır. ASD için belli bir neden tanımlanmamıştır, ancak çeşitli enfeksiyöz tetikleyiciler ve genetik faktörler öne sürülmüştür. Bu yazıda ASD'de epidemiyoloji, patogenez, klinik özellikler, laboratuvar ve görüntüleme bulguları, sınıflandırma kriterleri, seyri ve tedavisinden bahsedeceğiz.
Epidemiyoloji
Fransa'da 62 hastanın retrospektif incelemesine göre ASD insidansı 100.000 kişide 0,16'dır; 15-25 ve 36-46 yaşları arasında bimodal pik yapar, cinsiyetler arası dağılımı eşittir. Hollanda'dan 45 hastanın retrospekif incelenmesine göre ortalama başlangıç yaşı 25 (16-65 yaş aralığında), %27'si 35 yaşın üzerinde başvurur ve %60'ı kadındır. Japonya'daki bir çalışmaya göre insidansı erkeklerde100.000'de 0,22 ve kadınlarda 0,34'tür. Ortalama yaş 38,1'dir. %67'si 35 yaşın üzerinde başvurur, %65-70'i kadındır.
Patogenez
Genetik
ASD'nin etiyolojisi bilinmemektedir. Bazı gözlemler ASD'nin bir grup HLA antijeni ile bağlantılı olduğunu öne sürerek genetik yatkınlığı destekler. Kanada'daki 62 hastanın retrospektif incelemesinde, 55'i için immünogenetik çalışma yapıldığı görülmüş ve HLA B17, B18, B35 ve DR2'nin ASD ile ilişkili olduğu bulunmuştur. Ancak başka çalışmalar bu sonuçları doğrulayamamış, onun yerine HLA-B14 ve DR7, Bw35 ve Cw4, ya da DR4 ve Dw6 ile ilişkiler bildirilmiştir.
Çevresel faktörler
Çeşitli enfeksiyöz tetikleyiciler bildirilmiştir. Bunlar ASD'nin, genetik olarak yatkın bir kişide bazı enfeksiyonlarla tetiklenen reaktif bir sendrom olabileceği hipotezini doğurmuştur. Rubella, echovirus 7, kabakulak, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, influenza, para-influenza, parvovirüs B19, coxsackie virüs B4, adenovirüs, insan herpes virüsü 6, hepatit B ve C gibi virüsler ile Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella abortus, Borrelia burgdorferi ve Yersinia enterocolitica gibi mikrobiyal ajanlar etiyolojide rol oynuyor olabilir.
Sitokinler
Birkaç çalışmada sitokin üretimindeki değişikliklerin ASD'nin patogenezinde önemli rol oynadığı öne sürülmüştür. Tedavi edilmemiş aktif ASD hastalarının periferik kan ve dokularında Th 1 sitokinlerinin predominant olduğu gösterilmiştir. Kontrollerle karşılaştırıldığında aktif ASD hastalarında IL-1, IL-6, IL-18, TNF-alfa, ve IFN-gama serum düzeyleri belirgin yüksektir. IL-1, IL-6 ve TNF-alfa'nın aşırı üretimi ASD'de ateş, lökositoz ve akut faz proteinleri üretimi ile ilişkili olabilir; bu sitokinler olası tedavi hedefleridir. Proinflamatuar sitokin IL-18'in serum düzeyi yüksekliği ve IL-18 geninde polimorfizm, ASD patogeneziyle bağlantılı olabilir. Bu sitokinlerin hepsi histiyosit / makrofaj sistemi ile üretilir; bu da ASD patofizyolojisinin doğal bağışıklık sistemi odaklı olduğuna işaret eder.
Klinik Manifestasyonlar
Ateş
ASD'nin ilk semptomu genelde ani başlayan, günlük yükselen ateştir. Ateş tipik olarak günde bir kez öğleden sonra veya akşam pik yapar, 39 dereceyi aşar ve 4 saatten kısa sürer; hastaların %80'inde antipiretik tedavi olmasa da normale döner. Ateş bazen günde iki kez yükselir, en yüksek ölçümler genelde öğleden sonra veya akşamın erken saatlerinde olur. Retrospektif çalışmalarda ASD'de ateşin toplam insidası %96 bildirilmiştir.
Erişkin Still hastalığında ateş eğrisi
Döküntü
ASD'nin klasik döküntüsü somon pembeliğinde, predominant olarak ekstremite proksimalleri ve gövdeyi etkileyen, maküler veya makülopapüler erupsiyon şeklindedir. Genelde ateşle beraber, özellikle akşamları ortaya çıkar. Koebner fenomeni görülebilir, sıkı giysilerin olduğu sürtünme bölgelerinde oluşabilir. Hafif prüritik olabilir ve ilaç alerjisi ile karışabilir. Histolojide yüzeyel dermiste esas olarak lenfositler, histiyositler ve dermal ödemden oluşan hafif perivasküler inflamasyon görülür. İmmünohistokimyada kan damarı duvarlarında C3 birikimi izlenebilir. ASD'de döküntünün toplam insidansı %73'tür.
Gövdede geçici, somon pembesi, makülopapüler eritem
Muskuloskeletal hastalık
Muskuloskeletal semptomlar ASD hastalarının çoğunluğunda bulunur. Artrit başta hafif, oligoartiküler ve geçici olabilir; fakat aylar içinde daha şiddetli, yıkıcı, simetrik ve poliartiküler forma evrilir. En sık etkilenen eklemler dizler, el ve ayak bilekleridir; ancak dirsek, omuz, kalça, IP, MCP, MTP ve temporomandibular eklemler de tutulabilir. El bileği ekleminde ilerleyici değişiklikler görülür; perikapitat veya karpometakarpal eklem aralığında daralma genelde hastalık başlangıcından 6 ay sonra gelişmeye başlar ve 1,5-3 yılda ankiloza gider. ASD'de artrit insidansı %64-100'dür.
Hastaların çoğunda ateş pikleri ile eş zamanlı yaygın miyalji olur. Miyalji şiddetli ve düşkünlük yapacak ölçüde olabilir. ASD'de inflamatuar miyopatiler nadiren görülür, buna rağmen serum kreatinin kinaz ve aldolaz konsantrasyonları hafif yükselebilir. ASD'de miyalji insidansı %56-84'tür.
Boğaz ağrısı
Boğaz ağrısı, ateş ve diğer bulguların öncesinde görülen tipik bir belirtidir: Hastaların %69'unda erken dönemde oluşabilir, özellikle hastalığın ilk ayında yaygındır. Daha sonraki hastalık alevlenmelerinde de sıklıkla gözlenir.
Karaciğer hastalığı
Hepatomegali ve orta dereceli karaciğer enzim anormallikleri hastaların %50-75'inde görülür. NSAİİ kullanımına ikincil olarak da gelişebilir. ASD'de fulminant karaciğer yetmezliğinin geliştiği birkaç olgu da tanımlanmıştır.
Lenfadenopati ve splenomegali
Hassas servikal lenfadenopati ve splenomegali hastaların yaklaşık %50'sinde ortaya çıkar. Lenf nodu biyopsisi bulguları ışık mikroskopunda lenfomayı andırabilir, ancak immünohistokimyada benign poliklonal B hücre hiperplazisi olduğu anlaşılır.
Kardiyopulmoner hastalık
ASD'nin kardiyopulmoner manifestasyonları arasında plevrit, perikardit ve geçici pulmoner infiltratlar sayılabilir ve hastaların %30-40'ında oluşur. Şiddetli interstisyel akciğer hastalığı ve akut respiratuar distres sendromuna (ARDS) ilerleme tanımlanmıştır. Tamponad ve miyokardit gibi ağır kardiyak komplikasyon olan vakalar da bildirilmiştir.
Hematolojik manifestasyonlar
ASD'de hematolojik manifestasyonlar nadirdir. Hemofagositik (makrofaj aktivasyon) sendroma bağlı pansitopeni olabilir. Pür alyuvar aplazisi, trombotik trombositopenik purpura ve/veya hemolitik üremik sendrom bildirilmiştir. Otoimmün hemolitik anemi nadirdir.
Laboratuvar ve Radyografi Bulguları
Laboratuvar bulguları
ASD'deki laboratuvar bulguları sistemik inflamasyon ve sitokin kaskadını yansıtır ve ASD'ye spesifik değildir. Romatoid faktör (RF) veya antinükleer antikor (ANA) pozitifliği ile ilişkisi yoktur.
ESR ve CRP
Eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) ve C-reaktif protein (CRP) neredeyse her hastada yüksektir.
Hematolojik çalışmalar
Hastalarda tipik olarak belirgin lökositoz vardır; periferal lökosit sayıları > 15x109/l ve nötrofili (granülositler  %80) görülür. Hastaların büyük çoğunluğunda özellikle aktif hastalık sırasında normositik, normokromik anemi (kronik hastalık anemisi) ve reaktif trombositoz olur. Pansitopeni, reaktif hemofagositik (makrofaz aktivasyon) sendroma ikincil oluşabilir ve kemik iliği aspirasyonu (veya diğer doku biyopsilerini) gerektirir. Hemofagositozun doğrulanması ve hemen immünsupresif tedaviye başlanması gerekir. Bu ASD'nin ağır bir komplikasyonudur. Dissemine intravasküler koagülasyon gelişebilir, bu nedenle aktif hastalıkta pıhtı oluşumu takip edilmelidir.
Karaciğer fonksiyon testleri
Serum aminotransferazları, laktat dehidrogenaz, y-glutamil transferaz ve bilirubinde yükselme, ASD hastalarının %75'inde görülebilir. Hafif yükselmeden fatal fulminant hepatik nekroza varan düzeyde olabilir. Karaciğer biyopsi bulguları non-spesifiktir. Aktif ASD'si olan hastalarda karaciğer biyokimyası takip edilmelidir.
Serum ferritin
ASD hastalarının %70'inde ferritinemi görülür. Ferritin, IL-1beta, IL-18, TNFalfa ve IL-6 etkisi ile histiyosit / makrofaj sisteminde üretilen bir akut faz reaktanıdır; ayrıca hasarlı hepatositlerden de salınır. Ferritinemi ASD'de diğer inflamatuar hastalıklara göre daha yüksektir. Serum ferritin yükselmeleri hastalık aktivitesi ile korelasyon gösterir; hastalık remisyona girdiğinde normale döner, bu nedenle tedaviye cevabın izlenmesinde bir araç olarak kullanımı önerilebilir. ASD'de 3,000-30,000 ng/ml gibi çok yüksek ferritinemi (normali 40-200 ng/ml) nadir değildir fakat 10,000 ng/ml üzeri değerler genelde hemofagositik sendromla ilişkilidir. Çalışmalarda normal üst sınırının beş kat fazlası olan 1,000 ng/ml, ASD'yi işaret ediyor kabul edilir. Normal üst sınırın beş kat fazlasının ASD için tanı aracı olarak değerlendirildiği çalışmalarda  %80-82 sensitivite ve %41-46 spesifite bulunmuştur. Yüksek ferritin düzeyleri hemokromatozis, enfeksiyonlar ve malignansiler gibi diğer hastalaıklarda da görülebildiğinden ASD tanısındaki yararı sınırlıdır.
Glikozile ferritin
ASD tanısı için serum ferritininden daha spesifik olan bir bulgu ferritinin glikozile fraksiyonu olabilir. Sağlıklı kişilerde ferritinin %50-80'i glikoziledir. İnflamatuar hastalıklarda glikozilasyon mekanizmasının doygunluğuna bağlı olarak %20-50'ye düşer. ASD'de ferritinin glikozile fraksiyonu genelde %20'den azdır; hastalığın hem aktif hem de remisyon döneminde düşük kalır. Serum ferritin konsantrasyonunun beş kat veya üzeri olması ile glikozile fraksiyonun %20 ya da altında olması kombine edildiğinde, tanı aracı olarak ASD için %43 sensitivite ve %93 spesifite elde edilmektedir. Bu test her ülkede olmayabilir.
Radyografik bulgular
ASD için spesifik bir radyolojik bulgu yoktur. Hastaların %41'inde görülmüş klasik radyografik bulgu non-erozif interkarpal ve karpometakarpal eklem aralığı daralmasıdır, %69 bilateraldir, tipik olarak hastalık başlangıcından 6 ay sonra görülür ve %25'inde 1,5-3 yılda kemik ankilozu gelişir. Diğer eklemlerin ve omurganın ankilozu daha nadirdir. Kronik artiküler hastalığı olanlarda eklem erozyonları görülebilir. Bazı hastalarda kalça ve diz eklemlerinde hızlı yıkım olabilir ve total eklem artroplastisi gerekebilir.
Erişkin Still hastalığında izole karpal tutulum
Füzyonla sonuçlanan izole karpal tutulum
Füzyonla sonuçlanan izole karpal tutulum
Sınıflandırma Kriteri
ASD'ye spesifik bir tanı testi yoktur. ASD tanısı dışlamaya dayanır ve ayırıcı tanı listesi uzun olabilir. Enfeksiyöz, neoplastik, otoimmün hastalıklar veya ilaç hipersensitivite reaksiyonları ASD'nin klinik manifestasyonlarını taklit edebilir. Bu nedenle ASD için birkaç farklı sınıflandırma kriteri önerilmiştir. En yaygın kullanılanı Yamaguchi ve ark. tarafından 1992'de yayınlanandır.
Yamaguchi kriteri
Major kriter
  • En az 39 derece ateş, intermittan, bir hafta ya da daha uzun süreli
  • Artralji veya artrit, 2 hafta veya daha uzun süreli
  • Tipik döküntü
  • Lökositoz (10.000/uL veya daha fazla), %80 ya da fazlası granülosit
Minör kriter
  • Boğaz ağrısı
  • Yakın zamanda gelişen belirgin lenfadenopati
  • Hepatomegali veya splenomegali
  • Anormal karaciğer fonksiyon testleri, özellikle aminotransferazlar ve laktat dehidrogenaz
  • Antinükleer antikor ve romatoid faktör için negatif testler
Dışlama kriterleri
  • Enfeksiyonlar
  • Malignansiler
  • Diğer romatolojik durumlar
ASD tanısı en az ikisi major kriter olmak üzere beş ya da daha fazla kriterin mevcut olması ile konulur.
Başka sınıflandırma kriteri setleri de önerilmiştir. Hepsi retrospektif verilerden yola çıkılarak major ve minör sınıflandırma kriterleri kullanılarak hazırlanmıştır. Yamaguchi'nin sensitivitesi %93,5 ile en yüksektir; onu Cush (%80,6) ve Calabro (%80,6) takip eder. Kontrol grubu olmadığı için spesifite değerlendirilememiştir. Bu sınıflandırma kriterlerinin bir kısıtlılığı, başka hastalıkların spesifik olarak dışlanmasını gerektirmeleridir. Fautrel ve ark. tarafından önerilen bir sınıflandırma kriterinde dışlama kriteri yoktur ve serum ferritininin glikozile fraksiyonunu içerir.
Fautrel kriteri
Major kriter
  • Ani ateş yükselmeleri (39 derece veya daha fazla)
  • Artraljiler
  • Geçici eritematöz döküntü
  • Boğaz ağrısı
  • Polimorfonükleer hücreler %80
  • Glikozile ferritin  %20
Minör kriter
  • Makülopapüler döküntü
  • Lökositoz (10.000/uL veya daha fazla)
Bu kriter seti muhtemel ASD'si olan 72 hasta ve glikozile ferritini test edildiği için seçilmiş başka hastalığı olan 130 hastayı içeren bir retrospektif çalışmada %80,6 sensitivite ve %98,5 spesifite sağlamıştır. Sensitivite ve spesifite değerleri iyi olsa da başka populasyonlarda da geçerliliğinin gösterilmesi gereklidir.
Seyir
ASD'nin klinik seyri farklı prognozlara sahip üç ana paterne ayrılabilir. Her gruba ASD hastalarının yaklaşık üçte birlik kısmı düşmektedir.
Kendini sınırlayan veya monofazik patern
ASD'nin klinik seyri predominant olarak sistemik semptomlardan oluşan tek bir hastalık dönemi ile karakterizedir. Ateş, döküntü, serozit, hepato ve splenomegali görülür. Çoğu hasta bir yılın sonunda tam remisyona ulaşır. Remisyon için ortalama süre dokuz aydır.
İntermittan veya polisiklik sistemik patern
ASD'nin klinik seyri sistemik semptomlarla tekrarlayan hastalık alevlenmeleri ile karakterizedir. Eklem semptomları olabilir veya olmayabilir. Alevlenmeler arasında semptomlarda tam remisyon olur. Ardışık alevlenmeler daha az şiddetli ve daha kısa süreli olmaya eğilimlidir ve aralarında yıllar olabilir.
Kronik artiküler patern
ASD'nin klinik seyri predominant artiküler semptomlardan oluşan sürekli aktif hastalıkla karakterizedir. Şiddetli, yıkıcı artrit olabilir, %67'sinde hastalık başlangıcından sonra ortalama 28 ayda en az bir eklem için artroplasti ihtiyacı olur.
Prognoz
Kronik artiküler hastalık paternli hastalarda, sadece sistemik manifestasyonlu olanlara göre genelde prognoz daha kötüdür.
Yine de ASD özellikle hemofagositik sendrom, ARDS veya dissemine intravasküler koagülasyonla komplike sistemik hastalıkta yaşamı tehdit edici olabilir.
ASD'de fonksiyonel durum kronik artiküler hastalıkta bile genelde iyidir. Eklem artroplastisi kronik destrüktif artiküler ASD'si olan çoğu hastada fonksiyonel durumu belirgin iyileştirebilir.
Tedavi
ASD tedavisi için kanıtlar retrospektif çalışmalar, küçük olgu serileri ve olgu bildirimlerinden elde edilmiştir. Randomize, kontrollü klinik çalışmalar yoktur. Tedavi stratejileri organ tutulumu ve hastalık şiddetine göre biçimlenir; ateş, artrit ve sistemik hastalığı kontrol etmek amaçlanır. Tedavi seçenekleri arasında NSAİİ ve aspirin, glukokortikoidler ve immün modüle edici ilaçlar yer alır.
NSAİİ ve aspirin
NSAİİ ve aspirin kas iskelet semptomları ve ateşi kontrol etmek için genelde ilk basamak olarak kullanılan ilaçlardır. Salisilatlar için sıklıkla yüksek terapötik düzeyler gerekir. NSAİİ tedavisi ASD'li hastaların sadece %7-15'inde hastalık aktivitesini kontrol etmede etkili olur.
Glukokortikoidler
Çoğu hasta ASD seyrinin bir noktasında steroide gerek duyar. Steroid ihtiyacı hastalık paternine göre değişir. Prednizon monofazik hastalık paterninde %57, polisiklik sistemik paternde %67, kronik artiküler paternde %77 oranında gerekmiştir. Prednizon dozu 0,5-1,0 mg/kg/gün olarak uygulanır. Steroid tedavisine yanıt %76-95 arasında değişir. Ancak steroid tedavisine rağmen ağır eklem yıkımı gelişebilir. Oral steroidlere dirençli durumlarda, şiddetli hastalıkta pulse metilprednizolon tedavisi kullanılabilir.
İmmün modüle edici ilaçlar
ASD'de immün modüle edici ilaçların etkinliği için yapılmış randomize kontrollü klinik çalışma yoktur. Pek çok immün modüle edici ilaç denenmiştir; siklosporin, hidroksiklorokin, altın, penisillamin, azatioprin, siklofosfamid, sülfasalazin, metotreksat, IV immünoglobulin, anti-TNFalfa, talidomid, anakinra (ve diğer IL-1 antagonistleri) ve tocilizumab (anti-IL-6 reseptör). Retrospektif çalışmalar ve olgu serilerinden elde edilen veriler, immün modüle edici ilaçların, steroide dirençli olgularda veya steroidin azaltılması gereken durumlarda kullanılabileceğini öne sürmektedir.
Siklosporin
Siklosporinle tedavi edilen 6 ASD hastasından oluşan bir olgu serisinde 4 hastada remisyon ve diğer 2 hastada iyileşme bildirilmiştir.
Sulfasalazin
ASD'de sulfasalazin tedavisi, yüksek ilaç toksisitesi ile ilişkilidir. ASD'li 42 hastanın retrospektif incelemesinde 10 tanesi sulfasalazin ile tedavi edilmiş. Sulfasalazinle tedavi edilenlerde ilaç yan etkisi %60 oranında görülürken, diğer ilaçlarla tedavi edilenlerde yan etki sıklığı %15'miş.
Metotreksat
Metrotreksatın ilk basamak ajan olarak verildiği 13 ASD hastasının 8'inde (%62) yanıt izlenmiş. Retrospektif yapılan çalışmada 20 mg/hafta'ya kadar dozlar kullanılmış. Başka bir retrospektif çalışmada 26 ASD hastasının 23'ü (%88) düşük doz metotreksata (ortalama doz 11,5 mg/hafta) yanıt vermiş; 18'i (%78) komplet remisyonu başarırken 11'inde (%42) steroid kullanımı bırakılabilmiş.
Metotreksat özellikle ASD'de poliartritte etkili görünmektedir. Çoğu vakada artritin komplet remisyonu bildirilmiştir. Metotreksatın tetiklediği hepatotoksisite, ASD'de erişkin RA'dakinden daha sık değildir.
İntravenöz immünoglobulin
ASD'li 7 hastanın retrospektif serisinde 5 tanesi 4-6 aylık intravenöz immünoglobulin infüzyonlarına iyi yanıt vermiş, 1 relaps görülmüş.
Anti-tümör nekrozis faktör alfa
İnfliksimab
İntravenöz, 2-5 mg/kg verilen, 2 ve 6. haftalarda tekrar edilen ve daha sonra 6-8 haftalık aralıklarla devam edilen infliksimab rejimi 6 ASD hastasında ateş, döküntü, hepatosplenomegali, artralji, miyaljide düzelme, glukokortikoid kullanımında azalma sağlamıştır. 28 aylık takipte etkinin devam ettiği görülmüştür.
İnfüzyon reaksiyonları, kutanöz erüpsiyonlar, tekrarlayan bronşit ve pnömoni, kalp yetmezliği, görme bozuklukları, eşlik eden hepatit B'li hastada fulminant hepatit gibi yan etkiler olabilir.
Etanercept
ASD'li 12 hastadan oluşan bir seride etanercept kullanılmıştır. 7'sinde ACR20 yanıtı, 4'ünde ACR50 yanıtı ve 2'sinde ACR70 yanıtı alınmıştır. 12 hastanın sadece 3'ünde sistemik manifestasyonlar (ateş ve döküntü) varmış ve bunlardan sadece 1 tanesinin sistemik manifestasyonlarında düzelme izlenmiş.
Etanercept ile ilişkili yan etkiler enjeksiyon bölgesi reaksiyonları, paradoksik hastalık alevlenmeleri, kutanöz erüpsiyonlar, enfeksiyöz komplikasyonlar ve diyaredir.
Fransada yapılan bir çalışmada kortikosteroid ve metotreksat tedavisine dirençli hastalarda kullanılan anti-TNFalfa etkileri gözlemsel seride incelenmiştir. 20 hastanın 15'i infliksimab, 10'u etanercept ve 5'i ardışık olarak her ikisini de almıştır. İnfiliximab'la 4 hastada komplet remisyon ve 9 hastada parsiyel cevap elde edilmiştir. Etanercept ile 1 hastada komplet remisyon ve 7'sinde parsiyel cevap elde edilmiştir.
Adalimumab
Adalimumab 10'dan az ASD hastasında kullanılmıştır, etkili olabilir.
IL-1 reseptör antagonisti
Retrospektif bir çalışmada ortalama hastalık süresi 7,8 yıl olan 15 ASD hastası anakinra ile tedavi edilmiştir. Tümünde aktif artrit ve 13'ünde sistemik manifestasyonlar mevcutmuş. Hepsi MTX ve 10 tanesi etkili olmayan TNFalfa inhibitör tedavi almış. 15 hastanın 11'inde anakinra ile hızlı ve major iyileşme elde edilmiş; bu hastalar son izlem noktasında (11-27 ay) hala anakinra alıyormuş. 11 hastanın 9'u komplet remisyon sağlarken 2'si kısmi yanıt (sistemik semptom yok ve ACR skorunda %20-49 iyileşme) vermiş. Kortikosteroid dozu büyük oranda azaltılabilmiş. 4 hasta etkisizlik veya yan etki nedeniyle anakinra'yı bırakmış.
Başka açık çalışmalar da bu ilacın yararını desteklemektedir. Her ne kadar randomize kontrollü çalışma olmasa da ASD'de anakinra hızlı başlayan ve sürdürülebilir etki göstermektedir; çoğu hastada kortikosteroid dozu azaltılabilir. IL-1 inhibisyonu izole kronik artritli hastalara göre aktif sistemik hastalığı olanlarda daha etkili olabilir.
Rilonacept (IL-1 tuzak molekülü) haftalık subkutan enjeksiyon ile (ilk yükleme dozu 220mg, daha sonra haftalık 160mg) kullanılan diğer bir uzun etkili IL-1 inhibitörüdür. 4 ASD hastasında başarıyla kullanılmıştır.
Anti IL-6; tocilizumab
ASD patogenezinde önemli rol oynayan diğer bir proinflamatuar sitokin IL-6'dır.
14 dirençli ASD hastasının bulunduğu (9 kadın, 5 erkek, ortalama yaş 38,4 yıl, hastalık süresi 13,6 yıl) bir çalışmada tüm hastalarda (14/14) aktif artrit varken, sistemik manifestasyon 7 hastada mevcutmuş. MTX (14/14), anakinra (14/14) ve anti-TNFalfa (12/14) ilaçlarına dirençli olgular alınmış. Tocilizumab RA'da kullanılan 4 haftada bir 8mg/kg IV rejimde uygulanmış. 8 hastada MTX, 2 hastada leflunomid ile kombineymiş. 6 ayda DAS-28 5,61'den 2,91'e düşmüş ve EULAR remisyonu (DAS<2,6) %57 (8/14) hastada sağlanmış, sistemik manifestasyonların düzelmesi %86 (6/7) oranında elde edilmiş. Çoğu hastada tocilizumab'a yanıt hızlı ve sürekliymiş. Ayrıca steroid kullanımı azaltılabilmiş. Güvenlik profili kabul edilebilir ölçüdeymiş; bir hastada nekrotizan anjiyodermatit, birinde göğüs ağrısı ve titreme izlenmiş.
Diğer biyolojik ajanlar
Abatacept AOSD'li 4 hastada kullanılmış ve 2'sinde etkili görülmüş.
Rituximab 4 hastada denenmiş fakat etkili olmamış.
Kaynak:

Hiç yorum yok:

Yorum Gönder