12 Mart 2013 Salı

ACR'nin Sorgulanmasını Önerdiği 5 Test

Arthritis Care & Research dergisinin Mart 2013 sayısında American College of Rheumatology (ACR), hekim ve hastalar tarafından sorgulamasını önerdiği 5 test hakkında görüş bildirmiş:
1- Pozitif ANA testi ve immünite ilişkili hastalık için klinik şüphe olmadan ANA alt serolojilerini test etmeyin.
Anti ds-DNA, Sm, RNP, SSA, SSB, Scl-70 ve sentromer gibi ANA alt seroloji testleri, ANA negatifse genelde negatiftir. Bazı istisnalar arasında kimi miyozit formlarında pozitif olabilen anti-Jo-1 ve lupus ile Sjögren sendromunda pozitif olabilen anti-SSA sayılabilir. Otoantikorların geniş tetkikinden kaçınılmalı, onun yerine şüphe edilen spesifik hastalıkla ilişkili otoantikor tetkiki seçilmelidir.

D Vitamini Eksikliği ve Romatolojik Hastalık Riski

D vitamininin kalsiyum homeostazı ve kemik sağlığı dışındaki rolü güncel bir konudur. D vitamininin bağışıklık sisteminde önemli etkileri olduğu ve otoimmün hastalıkların patogenezine katkıda bulunduğu düşünülmektedir. Pek çok inflamatuar romatolojik durumda düşük D vitamini düzeyleri bildirilmiştir ve hatta bazen hastalık aktivitesi ile de ilişkili olduğu görülmektedir. D vitamini hem doğal hem adaptif bağışıklıkta rol almakta, adaptif bağışıklık yanıtını Th17 ve Th1'den Th2 ve Treg'lere kaydırmaktadır. Eksikliğinin otoimmüniteyi arttırabileceği öne sürülmektedir. Ancak spesifik hastalıklardaki olası mekanizmalar henüz ortaya konulmamıştır.

Spinal Stenozda Epidural Steroid Enjeksiyonu Sonuçları

Lomber spinal stenoz (LSS) yaygın bir durum olmakla beraber çoğunlukla asemptomatiktir ve tedavi gerektirmez. Semptomu olanlarda ise cerrahi dışı tedaviler genelde başarılı olur. Bu tedaviler arasında analjezik ilaçlar, egzersiz, fizik tedavi, epidural enjeksiyonlar sayılabilir. Çoğu cerrah, diğer konservatif tedavilerden fayda göremeyen hastalarda ilk basamak invazif tedavi olarak epidural steroid enjeksiyonunu (ESI) uygulamaktadır. Ancak ESI'nin etkinliği ve maliyet-fayda oranı hakkında çok az kanıt bulunmaktadır.
ESI'nin uzun dönem etkinliğinin ve ameliyatları azalttığının gösterilmesi hastalar, doktorlar ve sağlık politikası üretenler için önem arz etmektedir. Yakın zamanda yapılan, prospektif alt grup analizi şeklinde tasarlanmış kontrollü bir çalışmada enjeksiyon uygulananlar uygulanmayanlarla karşılaştırılmış; ESI uygulanan hastalarda daha az düzelme olduğu, bu hastalarda cerrahi uygulananların ameliyat süresinin ve hastanede kalışın uzadığı gösterilmiştir. İyi planlanmış bu çalışmada kötü sonuçlar elde edilmesine yönelik olası açıklamalar olarak, ESI ile verilen ek hacim ve steroidin erken palyatif etkisinin ardından altta yatan kanal darlığını ve radikülopatiyi alevlendirmesi, ESI'nin epidural lipomatozisi arttırması, koruyucu ağrı uyarısını maskeleyerek normalde ağrı tarafından sınırlandırılacak hastaları rahatlatması, böylece uzun dönemde sinir köklerine olan hasarı arttırması, hatta bu nedenle başarılı dekompresyon cerrahisinden sonra beklenen faydaları da azaltabileceği, lidokainin, kortikosteroidin veya taşıyıcı ajanların sinire toksik olabileceği öne sürülmektedir.

10 Mart 2013 Pazar

Ayak ve Ayak Bileği Muayenesi

İnspeksiyon
Ayak bileği ve ayak, şişlik, deformite, eritem, tofüs, subkutanöz nodüller ve ülserler açısından istirahatte ve ayakta inspekte edilir. Hasta yürürken yürüyüş anomalileri gözlenir. Yürüme iki faza bölünebilir: Basma ya da yük taşıma fazı ve salınım ya da yük taşınmayan faz.
Ayak bileği artriti önde diffüz şişlik yapar, normalde malleolların önünde bulunan iki küçük çöküntü ortadan kalkar. Ayak bileği tenosinoviti ise kendini, eklem boyunca uzanan tendon kılıfı dağılımında lokalize lineer şişlik olarak gösterir. Aşil tendonu bölgesindeki şişlik tendon rüptürü, kalkaneal bursit, romatoid nodül ya da üret tofüsünden kaynaklanabilir.

8 Mart 2013 Cuma

Dirsek Anatomisi

Dirsek eklemi hem menteşe hem de dönel (trokoid) eklem olarak davranır ve kaldırma, itme, çekme ve eli boşlukta pozisyonlama için stabil bir bağlantı sağlar. Menteşe, kubital eklemde humeroulnar (trokleoulnar) ve humeroradial (kapitelloradial) eklemler tarafından oluşturulur. Trokleoulnar esas eklemdir, proksimal radioulnar eklem trokoid tiptedir. Bu üç eklem ortak bir sinovyal kaviteyi paylaşır.
Dirseğin stabilitesi eklem yapan kemiklerin, ön kapsülün, ligamentlerin ve çevreleyen kasların uyumuna bağlıdır. Ulnar ve radial kollateral ligamentler eklemin medial ve lateral stabilitesini sağlar. Kap şekilli anuler ligament radial başı çevreler ve onu proksimal ulnanın radial gediğinde tutar.

7 Mart 2013 Perşembe

Down Sendromu'nda Fizik Tedavi

TRİZOMİ 21: DOWN SENDROMU
Down sendromu ilk olarak 1866'da İngiltere'de Dr John Langdon Down'ın daha sonra hiptiroidili olduğu anlaşılan mental retarde çocuklarla bazı ortak özellikler göstererek ayrılan çocukları tanımlamasıyla literatüre girmiştir. 1959'da nedenin 21. kromozomun üç kopya olması (trizomi) olduğu bulunmuştur. Daha sonraki yıllarda translokasyon ve mozaisizme bağlı Down sendromları tanımlanmıştır.
insandaki 23 çift kromozom
Kromozomlar DNA ve protein içeren lif benzeri yapılardır. İnsanda normalde 23 çift kromozom bulunur. Her çiftin biri anneden, biri babadan gelir. Bir çift cinsiyet kromozomu dışında her kromozom çifti aynı bölgelerinde aynı işlevle ilgili genleri taşır. Ancak genler arasında varyasyonlar olabilir.
21. kromozom en küçük kromozomdur ve 200-250 civarı gen içerir. Trizomi 21'de bu genlerden bazılarının artmış ekspresyonu Down sendromunun bilinen özelliklerine neden olur.

Down sendromlu bebeklerde görülen ortak özellikler
Down sendromlu bir çocuğun yüzü genelde yuvarlakça ve basıktır.
Gözleri badem gibi yukarı doğru çekiktir. Gözlerinin burun taraflarında "epikantus" denen bir deri kıvrımı vardır.
Yenidoğanın ensesinde büyüdükçe kaybolan bir deri kıvrımı gözlenebilir. Saç çizgisi ensede genelde daha yüksektedir. Ense daha düz gibi durmaktadır.
Yenidoğanların boyun ve diğer eklemleri gevşektir. Çocuklar ele alındığında pelte gibi gözlenir. Yani kasları gevşektir. Buna hipotoni denir.
Ağızları genellikle küçüktür. Damakları yüksektir. Tüm kaslarda olduğu gibi dilin, ve ağız kaslarının gevşekliği nedeniyle dil genelde dışarı sarkıktır.
Eller geniş ve parmaklar kısadır. Birçoğunda avuç içinde enlemesine kalın bir çizgi vardır (Simian hattı).
sandalet belirtisi
Ayaklar genellikle dardır ve ayak baş parmak ile ikinci parmak arasında bir boşluk vardır (sandalet boşluğu).
Down-Sendromlu çocukların kilosu ve boyu doğumda genellikle normalden pek farklı değildir. Bazıları ise ortalamanın biraz altında olabilirler. Erişkin yaşta genelde kısa boyludurlar. Ailelerinin boy ortalamasına yaklaşanların sayısı az değildir.

5 Mart 2013 Salı

Ayak ve Ayak Bileği Anatomisi

ayağın kemikleri
Ayak bilekleri ve ayaklar iki ayak üzerinde (bipedal) yürüyüş için uygun yapıdadır. Her iki taraf optimal yürüyüş için tüm vücut ağırlığını bağımsız olarak destekleyebilmektedir. Çok sayıda kemik, ligament, kas ve tendonlar çeşitli aktivitelerde stabilite ve esnekliği sağlamada birlikte uyum içinde çalışır. Bu aktiviteler arasında basamaklı ya da engebeli bir alanda yürüme, yerden havalanma ve yere inmeyi içeren sıçrama, nesneleri ayağın farklı kısımlarıyla tekmeleme ya da itme ve pek çok başkası sayılabilir.
Ayak üç üniteye bölünebilir: arka ayak, orta ayak ve ön ayak. Arka ayak kalkaneus ve talustan oluşur. Kalkaneusun ön üçte ikisi talus ile eklem yapar ve arka üçte biri topuğu oluşturur. Medialde sustentakulum tali, talusu destekler ve spring ligament ile naviküler kemiğe bağlanır. Talus yukarıda ayak bileği ekleminde tibia ve fibula ile eklem yapar, aşağıda kalkaneus ile subtalar eklemi ve önde naviküler ile talonaviküler eklemi yapar.

4 Mart 2013 Pazartesi

El ve El Bileği Anatomisi

El
el kemikleri
El, dokunma duyusunun esas organıdır ve kavrama için özelleşmiştir. Elin radial tarafı parmaklar ve başparmak ile pinç (pinch/çimdik) kavramayı gerçekleştirirken ulnar tarafı parmaklar ve avuç içi arasında güçlü kavramayı gerçekleştirir. Eldeki kemikler stabilite için merkezi ve sabit bir ünite ile çeviklik ve kuvvet için üç mobil ünite olarak ayrılabilirler. Sabit ünite 2 ve 3. metakarpallere sıkıca bağlanmış 8 karpal kemiği içerir. Sabit üniteden uzanım gösteren 3 mobil ünite;
  • Başparmak - birinci karpometakarpal (KMK) eklem, kuvvetli tutma ve ince manipülasyonlar için ekstansiyon, fleksiyon, adduksiyon ve abduksiyona izin verir.
  • İşaret parmağı bağımsız ekstrinsik ekstansör ve fleksörleri ile güçlü intrisik kasların yardımıyla hareketleri tek başına ya da başparmakla beraber yapabilir.
  • Orta, yüzük ve küçük parmaklar dört ve beşinci metakarpallerin KMK eklemlerindeki hafif hareketlerinin de katkı sunduğu güçlü kavrama fonksiyonunda görev alırlar.
Bilek ve elin aksı, el bileği nötral pozisyondayken radiusun ve 3. metakarpın longitudinal aksı doğrultusundadır. Önkol pronasyonu ve supinasyonu ile el ve bilek pozisyonları değiştiği için el ve bilekteki yerleşimleri volar (palmar), dorsal, radial ve ulnar olarak ifade etmek anterior, posterior, lateral ve medial olarak tarif etmeye göre daha uygundur. Elin 2 arkı vardır. Longitudinal ark el ayasının ortasında bilekten parmaklara doğru uzanır. Transvers ark, el ayası ortası boyuncadır. Dinlenme pozisyonunda parmaklar normalde MKF ve IF eklemlerden hafif fleksiyondadır. Bu, parmakların istirahat fleksiyon kaskatı olarak ifade edilir.

3 Mart 2013 Pazar

Sakroiliak Eklem Disfonksiyonu

Sakroiliak eklem (SİE), bel ve kalça ağrısının sıklıkla ihmal edilen, önemli bir sebebidir.
Eklemde herhangi bir patoloji saptanmadığı, ancak eklemin alt ekstremiteye yük dağılımını sağlamada biyomekaniksel olarak yetersiz olduğudurumlarda SİE disfonksiyonu söz konusudur.
SİE disfonksiyonunda ağrı akut veya kronik, tek ya da çift taraflı, künt ya da sızlayıcı olabilir. Ligamentöz laksisite risk faktörüdür. Genelde küçük bir travmatik olaydan sonra ortaya çıkar. Her iki kalça üzerine düşme, aniden ağır bir cismi kaldırma, eğilmiş pozisyondan kalkma, tek ayak otomobil pedalındayken arkadan çarpmalı trafik kazası gibi durumlar olayı başlatabilir. Ağrı kalça, kasık ve tüm alt ekstremiteye yayılabilir; ancak tipik olarak ağrılı bölge spina iliaka posterior superiorun (SİPS) 10 cm aşağısı ve 3 cm yukarısı arasıdır.

Omuz Muayenesi

Omuz muayenesinde ilk aşama iyi bir öykü alınmasıdır. Daha sonra inspeksiyon, palpasyon, eklem hareket açıklığı, nörolojik muayene ve özel testler sırasıyla yapılır. İyi bir anatomi bilgisi olmadan omuz muayenesi mümkün değildir. Omuzla ilişkili pek çok özel test tanımlanmıştır. Bunlardan hangilerine bakılacağına öykü ve muayenenin önceki aşamaları yol gösterici olur. Artık omuz ağrılı neredeyse her hastaya MRG çekilmektedir. Aslında MRG raporu tedavi kararını nadiren etkilemektedir. Eğer öykü ve muayene sorunun mekanik kaynaklı olduğuna yönlendiriyorsa ileri tetkiklere gerek olmaksızın tedavi planı yapılabilir.

Kalça Muayenesi

Kalça muayenesi her zaman olduğu gibi iyi bir öykü alınması ile başlar. Daha sonra inspeksiyon, kemik ve yumuşak dokuların palpasyonu, hareket açıklığı, nörolojik muayene (kas gücü ve duyu muayenesi) ve özel testler şeklinde devam eder. Bu yazıda özel testler üzerinde duruldu. Kalça şikayetlerinin bel ve diz patolojilerinin de bir yansıması olabileceği unutulmamalıdır.
Kalça Eklemi Hareketleri
Fleksiyon: 110-120 derece (dizler fleksiyonda iken), ekstansiyon: 0-15 derece, abdüksiyon: 30-50 derece, adduksiyon: 30 derece, iç rotasyon: 30-40 derece, dış rotasyon: 40-60 derece.

2 Mart 2013 Cumartesi

Bel Muayenesi

Bel değerlendirmesinde ilk aşama her zaman olduğu gibi hastadan iyi bir öykü alınmasıdır. Daha sonra fizik muayeneye geçilir. Burada inspeksiyon, palpasyon, eklem hareket açıklığı, nörolojik muayene ve özel testler sırası izlenir. Bu yazıda daha çok özel testler üzerinde durdum. Öykü ve muayenenin önceki aşamalarında elde edilen bulgular hangi özel testin yapılacağına yön verir. Bel, sakroiliak eklem ve kalça patolojileri benzer şikayetlere yol açabileceğinden sıklıkla muayenede üçü de değerlendirilir. Her hastaya her test uygulanacak diye bir şart yoktur. Özel testlere geçildiğinde genelde hekimde bazı öntanılar oluşmuştur ve testler bunları doğrulamak ya da dışlamak için uygulanır. Elbette günümüzde pek çok hasta elinde MRG raporuyla başvurabilmektedir. Böyle bir durumda muayenede tanı koymaktan çok hastanın o anki fonksiyonel durumunu değerlendirmek amaçlanabilir.