31 Mayıs 2014 Cumartesi

Terminal Cihazlar ve Prostetik Bilek Birimleri

Terminal Cihazlar (Terminal devices = TD)
Üst ekstremite amputasyonu ve prostetik restorasyon uygulanan çoğu hastada protez için terminal bir cihaz gerekmektedir. El bileği ya da üstü seviyedeki tüm üst ekstremite protezlerinde kullanılırlar. TD'ler duyusal geribildirim veremezler, hareket ve becerileri sınırlıdır. Pasif, vücuttan enerji alan, dış enerjili kanca ve el şeklinde çeşitli terminal cihazlar bulunmaktadır.
pasif TD örnekleri, üst ve alt ekstremite
Pasif TD'ler hafiftir. Fonksiyonel mekanizmaları yoktur, kavrama yapamazlar. Pasif el sadece kozmetik amaçla kullanılır. Esnek pasif TD'ler ise eldiven şeklindedir, spor ya da diğer aktivitelerde şoku emer, depolar ve enerji olarak geri verir.

Üst Ekstremite Amputasyonları

En sık edinilmiş üst ekstremite amputasyonu nedenleri:
  1. Travma %75 ile en sık nedendir, 15-45 yaş arası erkekleri daha çok etkiler.
  2. Kanserler
  3. Hastalıkların vasküler komplikasyonları
Üst ekstremitede tercih edilen kol amputasyon düzeyleri:
  1. Transfalangeal
  2. Transmetakarpal
  3. Transkarpal
  4. El bileği dezartikülasyonu
  5. Transradial (dirsel altı) amputasyon
  6. Dirsek dezartikülasyonu
  7. Transhumeral (dirsek üstü) amputasyon; dirseğin 6,5 cm ya da daha proksimalinden.
  8. Omuz dezartikülasyonu
  9. Ön çeyrek (forequarter) amputasyonu

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu

Diğer isimleri: Sudeck atrofisi, algonörodistrofi, omuz el sendromu, refleks sempatik distrofi.
radius kırığından sonra sol elde gelişen kbas. travmadan iki hafta sonraki ödemli görünüm.
Ekstremite ağrısı, ödem ve otonomik disfonksiyonla karakterizedir. En sık minör ya da major travma sonrası görülür. Hareketle artan ağrı ve derin yanma hissi olur. Allodini (ağrılı olmayan uyarı ile ağrı oluşması) ve hiperaljezi (ağrı eşiğinde azalma, ağrı algısında artma) olur. Lokal ödem ve vazomotor değişiklikler eşlik eder. Ekstremite başlangıçta sıcak, kızarık ve kuru olabilir. Daha sonra soğuk, benekli ve siyanotik hale gelebilir. Kas güçsüzlüğü, distrofik değişiklikler (ince, parlak cilt, kırılgan tırnaklar) diğer bulgulardır.

Mesane Disfonksiyonu

İşemenin nöroanatomi ve nörofizyolojisi
Santral yollar
  • Kortikopontin mezensefalik nükleus - Frontal lob: Parasempatik sakral işeme merkezini inhibe eder. Mesanenin idrar depolamasına izin verir.
  • Pontin mezensefalik: Mesane kontraksiyonu ve sfinkterin açılmasını koordine eder.
  • Pelvik ve pudendal nükleus - Sakral işeme: Sefalik merkezlerden gelen uyarıları birleştirir. Parasempatik S2-S4 sakral işeme refleksini düzenler.
  • Motor korteksten pudental nükleuslara: Dış üretral sfinkterin istemli kontrolü (kontraksiyon / inhibisyon)

30 Mayıs 2014 Cuma

Sıcak Tedavisi

Sıcak tedavisinde dokunun kazandığı enerji birkaç faktöre bağlıdır: dokunun özellikleri, kullanılan ajan, maruziyet süresi. Sıcaklık viskozite, sinir iletkenliği, kan akımı, kollajen esnekliği üzerinde etkilidir. Sıcaklık arttıkça sinir iletim hızı artarken, azaldıkça iletim hızı azalır. Arteryel ve kapiller kan akımı sıcaklık arttıkça artar, azaldıkça azalır. Sıcak uygulama tendon esnekliğini arttırır, kollajenaz aktivitesi artar, soğukta ise enzim aktivitesi azalır. 45-50 santigrat derecenin üstü ve 0 derecenin altı doku hasarına yol açabilir.
Sıcağın tedavi amaçlı kullanımları hiperemi, analjezi, hipertermi, kas tonusu azalışı, kollajen esnekliği artışı etkilerine dayanır. Sıcak uygulamalar genelde kronik durumlarda tercih edilir. Kas spazmlarını azaltmada, ağrıyı azaltmada (miyofasiyal, bel ağrısı, boyun ağrısı, post herpetik nevralji), eklem tutukluğu ve kontraktürlerin azaltılmasında, artrit ve kollajen vasküler hastalıklarda, kronik inflamasyonda, yüzeyel tromboflebitte tercih edilir.

27 Mayıs 2014 Salı

Heterotopik Ossifikasyon

Periartiküler yeni kemik dokusu (trabeküler) oluşumudur. Sıklıkla büyük eklemlerin (kalça, diz, omuz, dirsek) fleksör yüzlerinde oluşur. En sık spinal kord yaralanması, travmatik beyin hasarı, yanık, genel vücut travması ve eklem operasyonu sonrası görülür. Ağrı, şişlik, ısı artışı, eklem hareket açıklığında kısıtlılık gibi şikayet ve bulgulara yol açar. Ayırıcı tanıda selülit, tromboflebit, osteomiyelit, septik artrit, refleks sempatik distrofi, hematom, kırık, tümör düşünülmelidir. Heterotopik ossifikasyonun komplikasyonları arasında kısıtlılık - ankiloz, bası yarası, kompresyon / tuzak nöropatisi, DVT, spastisite sayılabilir. Direkt grafiler maturasyonun 6. haftasına kadar normaldir. Erken dönemde kemik sintigrafisi tanı koymada yardımcı olabilir. ALP artar. Tedavide indometazin 3x25 mg 4-6 hafta, etidronat ilk 2 hafta 20 mg/kg/gün sonra 10 hafta 10 mg/kg/gün veya 6 ay 20 mg/kg/gün dozunda önerilir. Akut inflamatuar bulgular yatışır yatışmaz pasif EHA egzersizleri önerilir. Hareketsiz kalmak ankiloz ihtimalini arttırır. Eğer hastanın fonksiyonel kapasitesi çok bozulursa, matür heterotopik ossifikasyon cerrahi olarak eksize edilebilir.

26 Mayıs 2014 Pazartesi

Diz Anatomisi

Diz vücuttaki en büyük sinoviyal eklemdir. Diz eklemi doğal olarak unstabildir. Çünkü eklem hareketleri onu oluşturan kemikler tarafından kısıtlanmaz. İki tibiofemoral ve bir patellofemoral kompartmandan oluşur. Tibiofemoral eklem kondiler bir eklemdir, patelloferal eklem ise kayıcı tipte bir eklemdir. Proksimal tibiofibular eklem, lateral tibial kondil ile fibula başı arasında düz sinoviyal bir eklemdir.  Tibiofibular eklem kapsülü ön kısımda daha sıkıdır; anterior ve posterior talofibular ligamentlerle desteklenir. Alt ekstremite rotasyonunda ve ayak bileği hareketlerinde bu eklemde küçük hareketler oluşur. Dizin kapsül ve sinovyumu ile proksimal talofibular eklemler erişkinlerin %10'unda irtibat halindedir.

25 Mayıs 2014 Pazar

Altın İplikçiklerle Akupunktur Uygulanmış Diz Osteoartriti

65 yaşında kadın hasta her iki dizde ağrı ile başvuruyor. Daha önceden diz osteoartriti tanısı almış ve analjezik ajanlar, NSAİİ ile tedavi görmüş. Ek olarak aralıklı intraartiküler glukokortikoid enjeksiyonu yapılmış. Bunlara rağmen diz ağrıları azalmamış. Gastrointestinal yan etkiler nedeniyle tedavileri kesilmiş. Bu nedenle tamamlayıcı tedavi olarak altın iplikçiklerle uygulanan akupunktur tedavisini haftada bir ve şiddetli ağrısı olduğunda uygulatmış. Sol diz radyografisinde tibia medial kısımda orta derece subkondral skleroz , osteofit oluşumu ve eklem aralığında muhtemel daralma görülüyor. Osteoartrit tedavisinde alternatif ve tamamlayıcı tıp yöntemleri sıklıkla uygulanıyor. Akupunktur da ağrılı eklemlerin tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir yöntem. Altın iplikçiklerin akupunktur noktalarına implante edilmesiyle devamlı akupunktur stimülasyonu elde edildiği düşünülüyor. Asya ülkelerinde, özellikle Kore'de osteoartrit ve romatoid artrite bağlı ağrı tedavisinde, steril altın iplikçik ya da implantları ile akupunktur uygulanmakta. Direkt grafide görürsek "bu ne?" dememek için paylaştım.
romatoid artritli hastalara da bu yöntem uygulanabilmekte

Osteomalazi

45 yaşında kadın, 3 aydır olan ve analjeziklere yanıt vermeyen yaygın vücut ağrısı şikayeti ile başvuruyor. Bel ağrısı ile beraber yatar ve oturur pozisyondan ayağa kalkmada ve yürümede zorlanıyor. Şikayetleri zaman içinde ilerlemiş. Travma ya da ilaç kullanım öyküsü yok. Müslüman olan ve siyah çarşafla dolaşan hasta hemen hiç direkt güneş ışığına maruz kalmıyor. Muayenede ördekvari yürüyüş, ve her iki kalça hareketleri ile ağrı olduğu görülüyor. Serum kalsiyumu 8.4 mg/dl (normali 8.0-10.4 mg/dl), fosfat düzeyi 1.5 mg/dl (normali 2.5-4.5 mg/dl), alkalen fosfataz 916 U/l (normali 30-120 U/l) ve 25-hidroksivitamin D düzeyi 9 nmol/litre (normali 18-100 nmol/litre) ölçülüyor. Pelvisin ön-arka direkt grafisinde her iki femur şaftında deplase olmamış transvers kırık görülmüş (şekilde A). Hasta terapötik dozda kalsiyum ve D vitamini takviyesi ile tedavi edilmiş. 3 hafta sonra şikayetleri büyük oranda geçmiş ve minimal ağrı ile yürüyebiliyormuş. Kan tetkiklerinde fosfat düzeyi 3.0 mg/dl, ve alkalen fosfataz 418 U/l olarak ölçülmüş. Direkt grafide kırıkların iyileştiği görülmüş (şekilde B).
Osteomalazili hastalar yaygın osteopeni ile gelebilirler. Radyografilerde kortikal stres kırıkları görülebilir. Bunlara Looser zonları ya da psödofraktür denir. Kemik korteksinde bilateral, simetrik, radyolüsen çizgilenmeler şeklinde, uzun aksa dik olarak gözlenirler. Looser zonları fibröz doku ve kötü mineralize kallustan oluşur, sıklıkla kaburgalar, femur boynu, pubik ramus ve skapulanın aksiller kenarında bulunurlar.

Yüzeyel Abdominal Refleks

İyi bir nörolojik muayene doğru tanı koyabilmenin ön koşulu. Kendi adıma nörolojik muayenenin parçası olan yüzeyel abdominal reflekse (karın cildi refleksi) pratikte hemen hiç bakmadığımı itiraf ediyorum. Bunu telafi etmek adına NEJM'den bir olgu sunumu paylaşacağım (linkteki videoyu izlemeyi unutmayın):
59 yaşında erkek hasta, her iki alt ekstremitede 5 gündür olan uyuşma, yürümede dengesizlik ve idrar kaçırma şikayetleriyle başvuruyor. Muayenede her iki alt ekstremite kas gücü zayıflamış (4/5), tonus ve derin tendon refleksleri normal. Plantar refleksler her iki yanda normal. T10 seviyesi veren duyusal kayıp mevcut. Görsel uyandırılmış potansiyellerde her iki tarafta gecikme var. Sağ tarafta yüzeyel abdominal refleksin alınamaması, spinal kordda T2 ağırlıklı MR görüntüsünde T7'den T10'a uzanan sağ taraf yerleşimli hiperintens lezyon bulgusuna uyuyor. BOS analizi normal. Anti-akuaporin 4 (NMO-IgG) antikorları pozitif. Nöromiyelitis optika tanısı konularak İV metilprednizolon ile 5 gün tedavi ediliyor. Azotioprin tedavisi başlanıyor. 1 ay sonra bazı duyusal semptomlar dışında nörolojik bozukluklar tamamen düzeliyor.
Yüzeyel abdominal refleks, torasik spinal korddaki lezyonları lokalize etmek için yardımcıdır. Karın duvarı ön yüzde her dört kadran nazikçe çizilerek ortaya çıkarılabilir. Normal cevap ipsilateral abdominal kaslarda kontraksiyon şeklinde gözlenir. Çok sayıda doğum yapmış kadınlarda, yaşlılarda, obezlerde, kaygılı hastalarda refleksi ortaya çıkarmak zor olabilir. Görüntüleme tekniklerinin yaygınlaşması ile bu testin önemi azalsa da, alt ekstremite şikayetlerinde bazen sadece lomber MRG istenebilmekte ancak lezyon torakal ya da daha üst seviyede olabilmektedir. Yüzeyel abdominal reflekste anormallik torakal lezyonları atlamamaya yardımcı olabilir.

Subperiosteal Kemik Rezorpsiyonu

NEJM'de yayınlanan primer hiperparatiroidi tanısı konulan bir olguyu paylaşmak istedim:
45 yaşında erkek hasta 6 aydır olan iştahsızlık, yorgunluk ve susuzluk hissi şikayetleri ile başvuruyor. Yaklaşık 10 yıl önce üriner taş nedeniyle tedavi görmüş. Laboratuvar tetkiklerinde serum kalsiyumu 14.7 mg/dl (normali 8.0-10.4), serum iPTH düzeyi 3844.0 pg/ml (normali 10.3-65.9). Boyun ultrasonunda tiroid sol lob alt köşe arkasında 2.2 cm solid kitle görülmüş. Teknesyum-99m işaretli sestamibi sintigrafisinde ultrason bulgusu ile uyumlu yerleşimde sol paratiroid bezinde anormal uptake gösterilmiş. El radyografisinde falanksları etkileyen çok sayıda subperiosteal rezorpsiyon (ok başları) ve püsküllü rezorpsiyon (asteriks) izlenmiş. Hastanın boynundaki kitle cerrahi olarak çıkarılmış. Histopatolojik inceleme paratiroid adenomundan kaynaklanan primer hiperparatiroidi tanısını doğrulamış. Cerrahi sonrası paratiroid hormon düzeyleri normale dönmüş. Multifokal subperiosteal kemik rezorpsiyonu hiperparatiroidizme spesifiktir ancak erken tanı konulduğundan günümüzde sık karşılaşılmamaktadır. Bu hastada cerrahi sonrası ciddi düzeyde aç kemik sendromu gelişmiş ve serum kalsiyum düzeylerini korumak için yüksek doz oral ve intravenöz kalsiyum ile 1,25-dihidroksivitamin D'nin 4 ay verilmesi gerekmiş.

20 Mayıs 2014 Salı

Obezite Yeniden Tanımlanıyor

Amerikan Klinik Endokrinolojistler Birliği (AACE) ve Amerikan Endokrinoloji Derneği (ACE), obezitenin kronik hastalık olarak tanısı için yeni bir yaklaşım önermiş. Şu an obezitenin tanımlanmasında sadece beden kitle indeksine (BMI, kg/m2) bakılıyor. Yeni önerilerde ise obezite ile ilişkili komplikasyonların varlığı önem kazanıyor. Buna göre obezite açısından beş grup tanımlanmış:
1 - Normal vücut ağırlığı (BMI < 25)
2 - Fazla kilolu (BMI 25-29,9 ve obezite ile ilişkili komplikasyon yok)
3 - Obezite evre 0 (BMI 30 ya da daha fazla ve obezite ile ilişkili komplikasyon yok)
4 - Obezite evre 1 (BMI 25 ya da daha fazla* ve 1 ya da daha fazla hafif-orta obezite ile ilişkili komplikasyon var)
5 - Obezite evre 2 (BMI 25 ya da daha fazla* ve 1 ya da daha fazla ciddi obezite ile ilişkili komplikasyon var)
*Bazı etnik gruplarda BMI 23-25 ve normalden fazla bel çevresi de bu gruba dahil.
Obezite ile ilişkili komplikasyonlar arasında metabolik sendrom, prediyabet, tip 2 diyabet, dislipidemi, hipertansiyon, alkolik olmayan yağlı karaciğer hastalığı, polikistik over sendromu, uyku apnesi, osteoartrit, gastroözefageal reflü hastalığı ve disabilite/immobilite bulunuyor.
Önerilen tedaviler ise evre 0 obezite için yaşam tarzı değişiklikleri, evre 1 obezite için yoğun yaşam tarzı değişiklikleri, davranış terapisi ve gerekirse ilaç tedavisi, evre 2 için yoğun yaşam tarzı değişiklikleri, davranış terapisi, ilaç tedavisi ve gerekirse bariatrik cerrahi şeklinde.
Henüz genel geçerlilik kazanmasa ve obezitenin yeniden tanımlanması için başka öneriler olsa da, yakın zamanda obezite kriterleri değişecek gibi görünüyor.

19 Mayıs 2014 Pazartesi

Ayna Terapisi

Ayna kutusu, ortasında ayna ile iki kısma ayrılan bir kutudur. Sağlam el bir bölmeye yerleştirilir, hasta tarafından görülür. Sağlam elin aynadaki yansıması diğer elin de normal algılanmasını sağlar. Kutudaki ikinci bölme kapalıdır ve hasta tarafından görülmez. Amputelerde kullanılıyorsa boş kalır, hemipleji hastalarında ise etkilenmiş el bölmeye yerleştirilir. Ayna terapisi Vilayanur S. Ramachandran tarafından fantom (hayalet) ekstremite ağrısını azaltma amacıyla bulunmuştur. Fantom ağrısında hasta, ampute edilmiş ekstremitesinde ağrıdan yakınır.

18 Mayıs 2014 Pazar

DXA

Çift enerji X ışınlı absorpsiyometri (DXA), osteoporoz tanısının konulması ve kırık riskinin değerlendirilmesinde en yaygın olarak kullanılan kantitatif metottur. DXA’nın avantajları düşük radyasyon düzeyi (1-6 uSv) ve hızlı taramadır (1-2 dakika). Kemiğin (kortikal ve trabeküler) alansal mineral yoğunluğunu (BMD; G/cm2) hesaplar. Sınırlılıklarından biri büyüklükten etkilenmesidir, büyümekte olan çocuklarda bu problem oluşturur. Bu sorunu gidermek için çeşitli düzeltme önerileri bulunsa da henüz görüş birliği sağlanamamıştır. Osteoporoz tanısı kalçadan, lomber omurgadan ve distal radius 1/3 kısımdan T skorunun -2,5’in altında bulunması ile konulur. Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’nün FRAX aracı 10 yıllık kırık riskinin hesaplanmasını sağlayarak DXA’nın klinik yararını arttırmış ve osteoporozun medikal tedavisinin maliyet etkinliğini yükseltmiştir. DXA’daki önemli bir gelişme vertebral kırık değerlendirmesidir (VFA). Tüm vücut DXA, toplam ve bölgesel BMD, yağsız ve yağlı kütle ölçümleri, android/jinoid oranları ve visseral yağ dokusu (VAT) ölçüm sonuçları yakın zamanda kullanıma girmiştir. Daha ileri araştırmalar arasında kalça gücü analizi (HAS) ve trabeküler kemik skoru (TBS) bulunmaktadır. Bunların klinik pratikte faydası henüz netleşmemiştir.

Modifiye Ashworth Ölçeği

Spastisitenin değerlendirmesinde kullanılan bir ölçektir. Hasta supin pozisyonda iken olabildiğince gevşemesi istenir. Test edilecek kas ekleme fleksiyon yaptırıyorsa, eklem maksimum fleksiyon pozisyonunda iken yaklaşık bir saniye içinde maksimum ekstansiyona getirilir. Test edilecek kas ekstansiyon yaptırıyorsa eklem maksimum ekstansiyonda iken başlanır, bir saniyede maksimum fleksiyona getirilir. Karşılaşılan dirence göre aşağıdaki gibi skorlama yapılır.
0    : Kas tonusunda artış yok.
1    : Tonusta hafif artış var (EHA'nın sonunda minimal direnç)
1+  : Tonusta hafif artış var. EHA'nın daha belirgin bir kısmında ama yarıdan azında direnç olur.
2    : Daha belirgin tonus artışı. EHA'nın büyük kısmında görülür fakat ekstremite kolayca hareket ettirilebilir.
3    : Tonusta çok belirgin artış, pasif hareket çok zordur.
4    : Ekstremite fleksiyon veya ekstansiyonda rijid pozisyondadır.

El ve El Bileği Muayenesi

Öykü
El bileği ve eldeki ağrının kaynağı bu bölgelerdeki kemikler, eklemler, palmar fasya, tendon kılıfları, sinir kökleri, periferik sinirler, vasküler yapılar ya da servikal omurilikten, torasik çıkıştan, omuzdan, dirsekten yansıyan ağrılar olabilir. Öyküdeki önemli noktalar ağrının başlangıcı, yerleşimi, karakteri, süresi ve ağrıyı değiştiren faktörlerdir. Alışkın olmadık, tekrarlayıcı ya da aşırı el aktivitesi, özellikle aşırı kullanım sendromuna bağlı el bileği, baş parmak ve parmak tenosinoviti tanısı koyarken önemlidir. Detaylı mesleksel sorgulama tendinitin işle ilişkili, birikimli travma bozukluğuna mı yoksa akut hasara bağlı mı olduğunun ayrımında gereklidir. Tendonların esneme sınırlarını aşan anormal gerimler, tendon lifleri arasındaki moleküler bağlantılarda birikimli mikrobozulmalara yol açabilir. Buna fibriler kayma (fibrillar creep) denir. Yaşlanma ile tendonlar daha az esnek hale gelir, bu da onları hasara yatkın kılar. Esneklik egzersizlerinin yapılmadığı durumlarda muskulotendinöz ünite kısalır ve birikimli travma bozukluğu oluşma riski artar.

13 Mayıs 2014 Salı

Zoledronik Asit ve Kronik Bel Ağrısı

Zoledronik asiti (Aclasta), osteoporoz tedavisi için yılda bir infüzyon şeklinde uygulayabiliyoruz. Bu tedaviyi alan hastalardan bazılarında, hedeflenen kemik mineral yoğunluğunda düzelme ve kırık riskinde azalmanın yanında, kronik bel ağrılarında da azalma olduğuna birkaç kez tanık oldum. Bu durum sadece tesadüf mü yoksa ilaç kronik bel ağrısında da etkili olabilir mi? Bakalım.
Bu etkiyi araştıran bir çalışmada, Modic değişiklikleri olan kronik bel ağrılı 40 hasta tek doz 5 mg iv zoledronik asit (ZA) uygulanan ve plasebo verilen 20'şer kişilik iki gruba randomize edilmiş. Sonuçta bel ağrısında ZA grubunda kısa dönemde (1 ay sonunda) azalma görülürken 1 yıl sonunda plasebo ile fark görülmemiş. 1 yıl sonunda ZA grubunun %20'si NSAİİ kullanıyorken plasebo grubunun %60'ı kullanıyormuş. Bakılan diğer parametreler olan bacak ağrısı şiddeti, Oswestry disabilite indeksi (ODI), sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi (RAND-36), lomber fleksibilite, hastalık nedeniyle işgücü kaybında iki grup arasında farklılık saptanmamış.
Benim bu sonuçlardan anladığım zoledronik asitin kronik bel ağrısı üzerinde küçük bir olumlu etkisi olabilir ancak daha fazla kişide bu etkinin araştırılmasında fayda var.

Sklerostin: Kemik Hastalıklarında Yeni Bir Tedavi Hedefi

Osteoporoz, önemli bir sağlık sorunu ve mevcut tedavileri geliştirecek araştırmalar devam ediyor. Bu araştırmalar hastalığın moleküler mekanizmaları üzerinden planlanıyor. Yeni tedavi hedeflerinden biri de sklerostin denen protein.
osteofitler kemik şekillenmesini WNT antagonistleri olan sklerostin (SOST) ve DKK1 üzerinden kontrol ediyor.
Sklerostin, osteositlerde SOST geni tarafından eksprese edilen küçük bir protein. Osreofitler, kemikte mekanik strese yanıt veren ve kemiğin yeniden şekillenmesinde önemli rol alan hücreler. Sklerostin, osteoblast membranındaki reseptörüne bağlanarak, hücre içi sinyal iletim kaskatı üzerinden osteoblastik kemik oluşumunu inhibe edici etki gösterir. SOST geninin kemikten başka, artiküler kondrositlerde de eksprese olduğu gösterilmiş. Aktivitesindeki değişimlerin eklem kıkırdağı ve subkondral kemiğe etki edebileceği sanılıyor. Ancak sklerostinin osteoartrit patogenezindeki rolü henüz bilinmiyor. İnsanda düşük sklerostin düzeyi ile giden sklerostozis ve van Buchem hastalığı gibi nadir bozukluklar tanımlanmış. Bu bozukluklarda yüksek kemik mineral yoğunluğu (BMD) ve düşük kırık riski olduğu gözlenmiş. Sklerostin aktivitesini baskılayacak tedavilerin osteoporoz ve diğer düşük kemik kütlesi ile ilişkili hastalıklarda bir seçenek olabileceği sanılıyor. Sklerostin inhibitörleri kemik oluşumunu uyarırken kemik yıkımını azaltmakta ve BMD'yi arttırmakta. Bu amaçla sklerostine bağlanan monoklonal antikorlar romosozumab, biosozumab ve BPS804 için çalışmalar sürmekte. Eğer bu araştırmalar sonucu antisklerostin tedavisinin kırık riskini azalttığı ya da osteoartritli kişilerde yaşam kalitesini arttırdığı bulunursa osteoporoz ve diğer iskelet bozuklukları için farklı bir seçenek olarak kullanılabilir.

PRP Enjeksiyonunun Yan Etkisi Olarak Aşırı İnflamatuar Reaksiyon

Plateletten zengin plazma (PRP), kişinin kendi kanından plateletlerin konsantre edilmesi sonucu elde edilen çeşitli büyüme faktörlerinden zengin (platelet kaynaklı büyüme faktörü, insülin benzeri büyüme faktörü-1, vasküler endotelyal büyüme faktörü, temel fibroblast büyüme faktörü gibi), böylece matriks sentezi ile yara iyileşmesini hızlandırarak tendon iyileşmesini arttırdığı düşünülerek lokal enjeksiyonlarda kullanılan bir sıvıdır. Son zamanlarda oldukça popüler bir tedavi yöntemi olmakla beraber etkinliği ve nasıl uygulanması gerektiği konusundaki tartışmalar sürmekte. Literatürde yan etki belirtilmemiş olan bu uygulamaya ait bir yan etkinin paylaşıldığı vakadan bahsetmek istedim.

Komplet Omurilik Yaralanmasından Sonra İstemli Hareket

Birkaç gün önce omurilik yaralanmalı kişilerin tedavisinde gelinen "en son" noktayı temsil ettiğini ifade ettiğim bir yazıda omurilik yaralanmalı farelerde istemli hareketlerin başlatılabildiğinden söz etmiştim. Bu yazının sorunu, en son nokta olarak bahsettiğim şeyin 2012 Haziranına ait olmasıydı. Oysa Nisan 2014'de, yani geçtiğimiz ay, bu alanda önemli bir makale yayınlandı.
Brain dergisindeki makalede, ikisi motor ve duyusal komplet olan, ikisi ise motor komplet, duyusal inkomplet olan toplam dört hastada epidural stimülasyon ile beraber uygulanan nöromodülasyon ve yoğun vücut ağırlığı desteği ile ayakta rehabilitasyonun, paralize kaslarda istemli hareketi yeniden kazandırabileceği ifade edilmekte. Omurilik yaralanmasının üzerinden 2 ila 4 yıl geçmiş olan, yaşları 23-32 arasında değişen, nörolojik seviyeleri C7-T5 arasında olan dört erkek hasta çalışmaya alınmış. Epidural stimülasyon ile kalça ayak bileği ve ayak başparmaklarında istemli hareketler oluşturulabilmiş. Fizik tedavi ile kombine edildiğinde daha iyi sonuçlara ulaşılmış. Haftada 7 gün, günde 1 saat ayakta egzersiz programı uygulanmış.
Henüz komplet omurilik yaralanmalı hastalar için etkin tedavi olmadığı düşünülürse, dört hastada elde edilen bu sonucun oldukça önemli olduğu ve yakın zamanda epidural stimülasyonun tedavinin parçası olabileceğini söyleyebiliriz.
Bu çalışmada kullanılan yöntem 2012'deki araştırmada kullanılan yönteme temelde benziyor. Omuriliğin kimyasal ve elektriksel stimülasyonunun fizik tedavi ile birleştiği etkili tedavilerle ilgili haberleri daha sık duyacağımızı umuyorum.

Modic Değişiklikleri ve Bel Ağrısı

Lomber vertebra MR raporlarında sıkça okuduğumuz Modic değişiklikleri nedir? Lomber omurgayı etkileyen normal dejeneratif süreçle ilişkilidir ve görülme sıklıkları yaşla artar. Bunların oluşma sebebi, segmental instabilite ve bel ağrısıyla ilişkileri tam olarak anlaşılamamış.
MR'da dejeneratif vertebral son plak ve subkondral kemik iliği değişiklikleri ilk olarak 1987'de bildirilmiş. Modic sınıflaması 1988'de yapılmış. İki tip sonplak ve kemik iliği değişikliği tanımlanmış.

10 Mayıs 2014 Cumartesi

Omurilik Yaralanmasından Sonra Tekrar Yürümek

Daha önce paraplejik hastaların uzun yürüme ortezi ile yürümesinin mekaniğini incelemiştik. Ardından, son teknoloji ürünü robotik dış iskelet olarak tanımlanan Rewalk cihazını gördük. Omurilik yaralanmasında tedavi imkanları beklentileri karşılamaktan uzak olduğu için, istismara açık bir konu olduğunu vurgulamıştım. Hastane ve rehabilitasyon merkezlerinde umduğunu bulamayan hastalar özel kuruluşlara başvurarak çabalarına devam etmekte. Sihirli sözcüklerle, "kök hücre tedavisi" gibi, mucize çözümler olduğu iddia edilmekte. Bu yazıda omurilik yaralanmalarının tedavisinde bilimin ulaştığı en uç noktayı sizlerle paylaşmak istiyorum.

Rewalk

the rewalk rehabilitation 2.0, ilk çıkan cihazdan sonra 2013'de duyurulmuş, rehabilitasyon amacıyla kullanıma sunulmuş bir model
Rewalk, şu an paraplejik kişilerin özel kullanımına sunulmuş bir robotik dış iskelet sisteminin marka adı. Time dergisi tarafından 2013 yılının en iyi icatları arasında gösterilmiş. Haber etkileyici: Biz ister dış iskelet diyelim, ister biyonik giysi, paraplejikler için bunun adı özgürlük. İsrailli kuadriplejik bilimadamı Dr Amit Goffer tarafından geliştirilmiş. Sensörleri ile kullanıcının dengesindeki değişiklikleri algılayarak ayakta durmasını ve yürümesini sağlıyor. İçindeki şarj edilebilen motorlarla kullanıcısını ayağa kaldırıyor, yürütüyor, hatta merdivenlerden çıkarıyor.
Claire Lomas, Rewalk ile maratonda
Rewalk I ve Rewalk P olmak üzere iki tipi bulunuyor. Rewalk I, rehabilitasyon merkezlerinde hastaların eğitimi ve araştırma için kullanılan modeli. Rewalk P'yi ise kişiler satın alarak günlük yaşamlarında kullanabiliyor. Fiyatı 85.000 dolar.
8 Mayıs 2012'de İngiltere'de T4 seviyeli spinal kord yaralanmalı Claire Lomas, Londra maratonunu 17 günde Rewalk kullanarak tamamlamış ve böylece biyonik yardımcı giysi ile bir maraton tamamlayan ilk kişi olmuş.
Mart 2013'de Obama'nın İsrail ziyareti sırasında kendisine Rewalk gösterimi yapılmış.
Avrupa'da kullanılan, ABD'de hastanelerde bulunan ancak kişisel kullanım için FDA onayı bekleyen Rewalk'ın Türkiye'de de dağıtımı bulunmakta: http://www.inomedica.com.tr/ adresinden bilgi alabilirsiniz.
Omurilik yaralanmaları, çaresizliği sonuna kadar hissettiğimiz bir durum. Zihnen tamamen sağlıklı bir kişi hareket kabiliyetini yitiriyor. Bu tür tedavisi bulunamamış hastalıklar bir taraftan istismara, umut tacirliğine açık. Kansere her hafta çare bulunması gibi, omurilik felcine de mucizevi tedavilerin reklamlarını zaman zaman duyuyoruz. Rewalk bir tedavi değil. Ama kişinin ayakta durmasını ve adım atmasını sağlayan son teknoloji bir yardımcı cihaz. Time dergisi ve Obama ile beraber görünce, omurilik yaralanması rehabilitasyonunda son zamanlarda olan en önemli gelişmelerden biri olduğunu kabul etmek gerekiyor. Umarım fiyatı azalıp, yapabildikleri zaman içinde artarak ihtiyacı olan herkesin ulaşabileceği bir cihaz olur.

Kalçadan Yönlendirilen Ortez (HGO) ve Resiprokal Yürüme

Spinal kord yaralanmalı hastaların yürüyebilmesi için en yeni teknolojilerden biri robotik dış iskelet (exoskeleton). Bu kişiye özel ayarlanan, şarj edilebilir motorlu, uzun yürüme cihazına benzer araç ile torakal düzey yaralanmalı parapleji hastaları bağımsız yürüyebilmekte. Fiyatı zaman içinde değişebilir ama 85.000 dolar civarında. Birgün robotik dış iskeletten de ayrıntılı bahsetmek isterim ama bugünkü konum çok daha ilkel olsa da, daha sık karşılaştığımız bir uzun yürüme ortezi. 1984 yılından bir makale paylaşacağım.
Ortotik, çoğu zaman ampirik bir alan olarak kalıyor. Yani tecrübe, deneme yanılma, iyi gözlem ve uygulama ile alakalı. Sadece kitaptan okuyarak öğrenmek mümkün değil. Bu, beni ve sizleri ortezler konusunda okuyacak bir şeyler aramaktan alıkoymasa da böyle. Spinal kord yaralanmalı paraplejik hastalarda yürümeye yardımcı kullanılan çeşitli ortezler mevcut. Solid AFO, eklemli AFO, KAFO, Scott-Craig ortezi, belden kemerli uzun yürüme ortezi, kalçadan yönlendirilen ortez (HGO), resiprokal yürüme ortezi (RGO), Steper'in resiprokal yürüme ortezi gibi nörolojik seviye ve hastanın durumuna göre önerilen ortezler bulunuyor. Alt ekstremitelerde kas güçleri 0/5 olan torakal seviyeli bir hastaya uzun yürüme ortezlerinden birini önerirken bakış açımızı genişletecek bir yazı olmasını umuyorum.

9 Mayıs 2014 Cuma

Popliteal Açı Ölçümü

Popliteal açı ölçümü, serebral palsili çocuklarda hamstring kontraktürünü değerlendirmek için kullanılır. Çocuk sırtüstü yatar pozisyonda iken kalça ve dizi 90 derece fleksiyona getirilir. Ardından dize olabildiğince ekstansiyon yaptırılır. Dizin tam ekstansiyonundan eksik kalan açıya popliteal açı denir. Fiks kontraktür ve spastisteyi ayırt etmek için hareket hem yavaş, hem de hızlı yapılır. Aradaki farkın fazla olması spastisiteyi gösterir. Popliteal açının normal değerlerinin 1-10 yaş grubundaki sağlıklı çocuklarda bakıldığı bir araştırmada, ortalama değerlerin 1-3 yaş için 6 (0-15) derece, 4. yaşta kızlarda 17, erkeklerde 27 derece (5-45), 5 yaş ve üzerinde 26 derece (0-50) olduğu görülmüş. 1-10 yaş grubu için 50 derecenin üzerindeki popliteal açı ölçümü anormal hamstring kısalığı açısından anlamlıdır. 

Süt İçmek Osteoartrit İlerlemesini Yavaşlatabilir

Şimdi osteoartrit (OA) hakkında bir çift lafım var. Poliklinikte ilk kez muayeneye başladığım günlerde yıllardır diz ağrıları olan ve yürüme güçlüğü çeken teyzeler geldiğinde (direkt grafisi şekilde) hissettiğim en baskın duygu çaresizlikti. OA, yaşla beraber sıklığı artan ve ilerleme gösteren, eklem kıkırdağı ve subkondral kemiğin etkilendiği, dejeneratif bir artrit. Halk arasında bilinen adıyla kireçlenme. Bu durumu önleyen ya da geri döndüren bir ilaç yok. En etkili olduğu bilenen şeyler egzersiz ve fazla kiloların verilmesi. Onun dışında ağrı kesici ilaçlar önerilmekte.

8 Mayıs 2014 Perşembe

Fibromiyalji İçin Etkili Tedavi Mümkün

Bu siteyi iki yıl önce kurdum, uzun zaman ihmal etmeme rağmen hala hatırı sayılır okunma oranına sahip. Örneğin son birkaç günde paylaştığım yazılara hemen geri dönüş alabilmek beni mutlu etti. Fizik tedavi alanında internette Türkçe kaynaklarda eksiklik var, kendimce bu eksiği kapamaya çalışıyorum. Artık üslup değişikliğine giderek, biraz daha özgün olmaya çalışacağım.
Fibromiyalji ve diğer "santralize" ağrı durumları gün geçtikçe daha iyi anlaşılıyor. Tedavi seçenekleri arttıkça bende de bu hastalıkların tedavi edilebilir olduğuna dair bir kanaat oluştu. Tabi bu bir yanılsama olabilir sadece. Neyse, biraz bilimsel olayım.

Osteoartritte Duloxetine

ağrı mekanizması temelinde farmakolojik yaklaşımlar
Serotonin-norepinefrin gerialım inhibitörü (SNRI) olan duloxetine, fibromiyalji endikasyonu ile ülkemizde onay almasıyla beraber fizik tedavi alanında kullanımı artan bir ilaç. Diyabetik periferik nöropatik ağrı ve bel ağrısı ile osteoartrite bağlı kronik kas isklet sistemi ağrılarında da endikasyonu bulunmakta. OARSI rehberinde osteoartrit tedavisinde etkili olduğu belirtilmekte. OARSI önerilerinde asetaminofen ilk basamak, NSAİİ ve opioidler ikinci ve üçüncü basamak tedavi olarak önerilmekte. Bir meta analizde, asetaminofen ile rahatlama olmayan osteoartritli hastalarda duloxetin'in diğer oral tedavilere üstünlüğü olup olmadığına bakılmış. 12 haftadan uzun süreli çalışmalarda WOMAC skorları değerlendirme için kullanılmış. WOMAC ile ağrı, tutukluk ve fonksiyon sorgulanmakta. Açık bir etkinlik farkı olmamakla beraber etoricoxib'in duloxetine'den etkili olabileceği; duloxetin'in tramadol ve hidromorfon'dan etkili olabileceği belirtilmiş. NSAİİ'ler arasında etkinlik farkı görülmemiş. Osteoartrite bağlı kronik ağrılarda aynı etkinlikle, daha tolere edilebilir yan etki profili olması nedeniyle duloxetine tercih edilebilecek bir seçenek olarak kabul edilebilir.

7 Mayıs 2014 Çarşamba

Bel Ağrısının Doğal Seyri

İyi yapılandırılmış randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ), tedavilerin etkinliğini göstermede en güçlü kanıtları sağlar. Non spesifik bel ağrısına yönelik tedavileri değerlendiren RKÇ'ler genelde hiçbir tedavinin üstünlüğüne açık kanıt sağlamamaktadır. Bunun yanında bel ağrısı semptomları, verilen tedavi ne olursa olsun düzelmeye eğilimli çıkmakta. Bu iyileşme genelde ilk 6 hafta hızlı bir düzelme ile başlayıp 12. haftaya doğru plato çizen bir patern izler. Bu durum kısmen hastalığın doğal seyriyle açıklanır. Gözlemsel kohort çalışmalarında iyileşme paterni gösterilmiştir. Ancak gözlemsel kohort çalışmalarındaki iyileşme paterninin, RKÇ ile karşılaştırıldığı yeterince çalışma yok, ve bu ikisinin birbirinden farklı olduğuna dair iddialar var. Sadece bir çalışmaya dahil ediliyor olmak bile semptomların doğal seyrini etkileyebilir. Yoğun değerlendirme ve gözlem ile hastaların hastalık ve fayda algısı değişmekte. Hawthorne etkisi olarak bilinen gözlemci etkisinin RKÇ'lerde, randomize olmayan ve gözlemsel çalışmalara göre daha fazla olduğu düşünülmekte. Bir başka etken ise RKÇ'lere katılmaya gönüllü kişilerin, yani plasebo ile tedavi grubu arasında rastgele dağıtılmayı kabul edenlerin, ortalama hasta popülasyonundan farklı özellikler gösterdiği ve onu tam olarak temsil etmiyor olabileceğidir. RKÇ sonuçlarının klinik pratiğe genişletilmesinde bu durum kısmen engel çıkarıyor olabilir.

Statin Kullanımı ve Jeneralize Osteoartrit

Hollanda ve İngiltere'de yapılmış ulusal veritabanı çalışmalarında statinlerin, osteoartritte (OA) değişik son durum ölçütlerine göre, özellikle radyografik OA'da, modifiye edici bir özelliği olabileceği bulunmuş. ABD'de yapılan bir çalışmada ise statinlerin diz ağrısı, fonksiyonu veya radyolojik ilerlemesinde bir etkisi görülmemiş. Hatta başka bir çalışmada yaşlı kadınlarda kalça OA sıklığını arttırdığı ileri sürülmüş.

Fibromiyaljide Paratiroidektomi

Böyle bir hastalık gerçekten var mı, yok mu tartışmaları bir hayli geride kaldı. Fibromiyalji (FM) adeta bir salgın gibi yayılıyor. Bu tabi sadece kişisel gözlemim. FTR penceresinden bakmak aldatıcı olabilir. Neyse, konumuz bazı fibromiyalji hastalarında paratiroidektominin faydaları.
Yeni bir çalışmada, önceden FM tanısı olan primer hiperparatiroidi (PHP) hastalarının neredeyse tamamının, paratiroid cerrahisinden sonra FM semptomlarında azalma görülmüş ve beşte biri tüm FM ilaçlarını bırakacak ölçüde iyileşmiş. Acaba FM tanısı konan hastaların bir kısmında tanı almamış PHP mi mevcut? FM tanısı koymadan önce PHP olmadığını göstermek mi gerekir? Hastada gerçekten PHP ile beraber FM varsa bile cerrahi sonrası düzelme beklenebileceğinden bu önemli bir bilgi.

6 Mayıs 2014 Salı

Kronik Bel Ağrısında Opioid Kullanımı

2007 Cochrane derlemesine güncelleme olarak yapılan sistematik derleme ve meta analizde erişkinlerdeki kronik bel ağrısında opioidlerin etkinliği değerlendirilmiş. En az 4 haftalık opioid kullanımı plasebo ve diğer tedavilerle karşılaştırılmış. Sonuçta kısa dönem etkinlikte ağrı için orta, fonksiyon için hafif düzeyde olmak üzere, opioidler plaseboya üstün bulunmuş. Kronik bel ağrısında opioidlerin uzun dönem etkinliği hakkında ise kanıt yokmuş. Opioidlerin en sık yan etkisi ise bulantıymış.
Kronik bel ağrısı ile ilgili bazı dikkat çekici istatistikler şöyle (ABD verileri): Toplumun neredeyse dörtte biri son üç ayda bel ağrısı atağı geçirmiş. Kronik bel ağrılı hastaların %80-90'ı 12 haftada düzelme gösterse de, %6-11'inde semptomlar 3 aydan uzun sürüyor. Kronik bel ağrılı kişilerin üçte biri bir yıl sonra da semptomatik oluyor. Böyle yaygın bir sorunda kullanılan ilaçlar ise dört grupta toplanıyor: NSAİİ, antidepresanlar, kas gevşeticiler ve opioidler.
Sonuçta opioidlerin kısa dönemde ağrıyı azaltması oldukça alelade bir bilgi. Merak edilenler ise; opioidlerin uzun dönem etkinlik ve riskleri, kronik bel ağrılı hastaların farklı tiplerindeki etkinlikler (ör. başarısız bel cerrahisi sendromu, radiküler semptomlarla olan kronik bel ağrısı, vs), opioid yan etki belirteçleri ve kötüye kullanım oranları...

Delamanid (Deltyba): Tüberküloz İçin Yeni Bir İlaç

Tüberküloz gibi nispeten düşük gelirli ülkeler ve insanları etkileyen hastalıklar için yeterince ilaç araştırması yapılmadığını, hala İkinci Dünya Savaşı'ndan kalma ilaçlarla tedaviye davam ettiğimizi ve ilaç direncinin de gittikçe arttığını biliyoruz. Benzer durum aslında çoğu enfeksiyon hastalığı için geçerli. Örneğin bir hipertansiyon ilacı ömür boyu kullanılabilirken çoğu antibiyotik sadece birkaç hafta kullanılıyor. Bu nedenle antibiyotiklerin karlılığı daha az. Özellikle gelişmiş ülkeleri ilgilendirmeyen sağlık sorunlarında ilaç araştırmaları yavaş ilerliyor. Ancak son yıllarda çeşitli nedenlerle bağışıklık sistemleri baskılanmış bireylerin sayısındaki artış, tüberkülozun gelişmiş ülkelere geri dönüşüne yol açtı diyebiliriz. Bununla beraber araştırmalar da hız kazandı.

Multimodal Analjezi

Ağrı, fizik tedavi hekimleri olarak uğraştığımız en önemli konu diyebilirim. Burada sadece multimodal analjezi kavramını kısaca hatırlatacağım. Bu kavram analjezide opioid kullanımını ve yan etkilerini azaltmak için ortaya atılmış. Tek ilaç yerine çoklu ilaç kullanımı, tek ilacın dozunu yükseltme sonucu oluşacak yan etki artışından kaçınmak ve değişik etki mekanizmasına sahip ilaçların aditif etkisinden yararlanmak hedefleniyor. Değişik etki mekanizması dediğimizde ise ağrı duyusunun asendan ve desendan modülasyonu ile karşılaşıyoruz. Ağrı sadece periferdeki duyu reseptörleri tarafından oluşturulup beyne iletilmekle kalmıyor, beyin algı ve modülasyonla kendisi ağrıyı oluşturup arttırabiliyor. Ya da tam tersine azaltabiliyor. İşte multimodal analjezide ilaç seçerken ağrı yollarının farklı kısımlarına etkili ilaçların kombinasyonu öneriliyor. Trisiklik antidepresanlar, SSRI ve SNRI'lar desendan yola etki ederken; lokal anestezikler, kapsaisin, antikonvülzanlar, NSAİİ'ler, asetaminofen desendan yola etki ediyor. Opioidler ve alfa 2 agonistler ise her ikisinde etki gösteriyor. Şekilde asendan ve desendan yollar ve ağrı kavşakları üzerine etkili ilaçlar gösterilmiş.

5 Mayıs 2014 Pazartesi

Migrenin Önlenmesinde TENS Kullanımı

Son zamanlarda okuduğum makaleler içinde beni en çok heyecanlandıran migrenin önlenmesinde TENS kullanımının FDA tarafından onaylanması oldu. Malum fizik tedavi modaliteleri son zamanlarda popülerliğini yitirmiş görünüyor. TENS, ultrason, hotpack üçlüsüne sıkışmak fizik tedaviye yakışmıyor olsa da bu kadim fiziksel ajanların etkinliğine dair haberler okumak sevindirici.
İlk defa bir TENS cihazı ağrının önlenmesinde FDA tarafından onay aldı. Cefaly marka TENS cihazı migrene bağlı baş ağrılarının önlenmesinde medikal tedaviye alternatif olarak sunulmakta. Hasta bu cihazı alnının üzerine gelecek şekilde takıyor ve elektrotlar trigeminal siniri uyarıyor. Hastada karıncalanma ya da masaj gibi bir his oluşuyor. 18 yaşından büyük hastalarda günde bir kez 20 dakika kullanılması öneriliyor. Yapılan çalışmalarda bu cihazı kullanan hastalarda bir ay boyunca migrenli geçen günlerin sayısında ve migren atağına yönelik ilaç kullanımında azalma saptanmış. Ancak migreni tamamen önleyememiş ve oluşan migrenlerin şiddetinde azalma sağlamamış.
Her ne kadar tanısal anlamda fizik tedaviden çok nörologların ilgi alanına girse de, bu gelişme fiziksel ajanlarla ilgili buluşların devam ettiğini göstermesi anlamında sevindirici.

Romatoid Artritte ESR ve CRP

Romatoid artrit (RA) hastalarında hastalık progresyonunu tahmin etmek zor bir konu. Bunu başarmak için demografik, klinik, laboratuar ve görüntüleme parametrelerinin tek ya da kombine kullanımı denenmiş. ESR ve CRP yüksekliğinin eklem erozyonu ve kötü HAQ-DI skoru gibi sonuçlarla ilişkisi gösterilmiş olsa da bu iki akut faz reaktanı birbiriyle uyumsuz olduğunda, yani sadece biri yüksekken, progresyonu öngörmede değerleri daha az bulunmuş. Buna ek olarak, hastalık aktivite skoru (DAS28 veya SDAI), akut faz reaksiyonu olmadan da, şiş ve hassas eklem sayısı, hekimin ve hastanın global değerlendirmesi gibi bileşenlerle aktif hastalığı gösterebilmekte. Ancak RA için yeni tedavilere yönelik çalışmalara hasta alımında ise ESR veya CRP yüksekliği şartı aranmakta (genelde ESR  28 mm/saat ya da CRP  15mg /L).

Artrit ve Düşme

Artrit varlığının düşme ilişkili yaralanma riskini iki kat arttırdığı bulunmuş. Bu, sanki üzerinde bir çalışma yapmaya gerek duyulmayacak kadar açık bir bilgi gibi görünse de düşmelerin, özellikle ileri yaşlardaki düşmelerin ne kadar önemli bir sağlık sorunu olduğunu hatırlatması ve fizik tedavinin düşmelerin önlenmesindeki yeri nedeniyle paylaşmak istedim. ABD'de anket şeklinde 338.734 kişiyi kapsayan bir araştırmanın parçası olarak 45 yaş ve üstü kişiler arasında son 12 ayda düşme geçirip geçirmedikleri ve bir doktor tarafından artrit tanısı alıp almadıkları sorulmuş. Artritle ilgili soruyu biraz belirsiz buldum: "Hiç doktor ya da diğer sağlık profesyoneli tarafından sizde romatoid artrit, gut, lupus ya da fibromiyalji gibi bir artrit tipi olduğu söylendi mi?". Düşme sorusu ise çok daha net: "Son 12 ayda hiç düştünüz mü? Yani isteğiniz dışında kendinizi yer ya da daha aşağı bir seviyede uzanır halde buldunuz mu?" "Son 12 ayda kaç kere düştünüz?" "Düşmeler kaç kez yaralanmaya neden oldu? Yani günlük aktivitelerinizi en az bir gün süreyle kısıtladı ya da doktora başvurmanıza neden oldu?" Sonuçta tek düşme oranı artritlilerde %15,1, birden fazla düşme oranı %21,3 ve düşme yaralanması oranı %16,2 bulunmuş. Bu oranlar artriti olmayanlarda sırasıyla %12,1 %9,0 ve %6,5.

D Vitamini ve Yaşlılarda Bilişsel Fonksiyonlar

D vitamini fizik tedavi ve rehabilitasyon alanında oldukça popüler bir konu. Yaygın ağrılı hastalarda bazen sebep sadece D vitamini düşüklüğü olabilmekte ve replasman yapıldğında şikayetler düzelebilmekte. Osteoporoz tedavisinde kalsiyumla beraber D vitamini takviyeleri ilk önerilen ilaçlar. Kas iskelet sistemi üzerindeki bilinen etkileri yanında yanlışlıkla vitamin olarak adlandırılan bu hormonun vücutta henüz keşfedilmemiş etkileri olabilir mi? J Am Geriatr Soc. dergisindeki bir çalışmada D vitamini ile yaşlılardaki bilişsel fonksiyonlar arasındaki ilişki araştırılmış. 70-79 yaş aralığındaki 2777 hastanın prospektif kohort çalışmasında 25(OH)D ölçümü ve bilişsel fonksiyon değerlendirmesi yapılmış. Vitamin D düzeyleri 20,0 ng/mL altı, 20-30 ng/mL ve 30 ng/mL üstü olarak derecelendirilmiş. 25(OH)D ölçümü 12. aydaki kontrol vizitinde, bilişsel değerlendirme ise başlangıçta ve dört yıl sonraki kontrolde yapılmış. Sonuçta düşük 25(OH)D düzeyi kötü global bilişsel fonksiyon ve zaman içinde mini mental durum incelemesinde daha fazla kötüleşme ile ilişkili bulunmuş. Bu ilişkiyi tersine açıklamak mümkün görünse de,yani düşük bilişsel fonksiyonlu kişilerin ev dışı aktivitelerinin azalmasına bağlı D vitaminlerinin düşebileceği öne sürülse de, çalışmaya alınan hastaların başlangıçta mini mental skorları düşük olanlar çıkarıldığında da D vitamini düşüklüğü ve bilişsel fonksiyonda kötüleşme ilişkisi kaybolmamış. Çalışmanın dikkat çekici bir özelliği katılımcıların %68'inde 25(OH)D düzeyi 30,0 ng/dL'nin altındaymış.

Multiple Skleroz ve Bağırsak

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada bağırsak mikrobiyomundaki pro ve antiinflamatuar epigenetik faktörlerin multiple sklerozda hastalık patogenezine katkıda bulunabileceği gösterilmiş. Söz konusu çalışmada 168 MS hastasından ve 43 sağlıklı kontrolden fekal örnekler alınmış. Bu örnekler bağırsak mikrobiyomunun bileşimini araştırmak, yani vücuttaki mikroorganizmaların tipi ve hangi oranda bulunduğunu ortaya koymak açısından incelenmiş. Özetle MS hastalarında archaea oranı fazla bulunmuş. Archaea, taksonomik açıdan bakteri ve ökaryotlardan farklı mikroorganizmalardır. İnsan bağırsağından bunlardan en fazla Methanobrevibacter smithii bulunmakta ve kolonik anaerobların %10'unu oluşturmakta. M. smithii'nin hücre duvar ve lipit membranlarının yüksek immünojenitede olduğu kabul edilmektedir. Bu durum konakçıda lokal ve sistemik inflamatuar sürecin başlamasına yol açabilir. Çalışma sonuçları arasında Methanobrevibacter'den zengin MS hastalarında EDSS skorlarının (nörolojik derecelendirme ölçeği) daha fazla olduğu ve hastalık süresinin daha fazla olduğu bulunmuş. Ayrıca antiinflamatuar özellik gösteren iki mikroorganizma ise kontrol grubuna göre MS'lilerde daha azmış.

Ultrason ile Sjögren Sendromu Sınıflaması

Romatolojideki pek çok hastalık için, diğer hastalıklardan ayırt edilmesini sağlayacak spesifik klinik, laboratuar, histolojik ya da radyolojik özellik bulunmamaktadır. Bu nedenle pek çok özelliği barındıran hastalık kriterleri (disease criteria) kullanılmaktadır. Başlangıçta, tarihsel olarak, tüm hastalık kriterleri tanısal (diagnostic) kabul edilmiştir. Daha sonra ise bazı hastalık kriterlerinin bireye doğru tanı koymada yeterli olmadığı görülmüştür. Bu da onları sadece bilimsel çalışmalar için hasta seçiminde kullanılan sınıflama kriterlerine (classification criteria) dönüştürmüştür. Aslında bir kriter setinin tanısal mı sınıflama kriteri mi olduğu onun sensitivite ve spesitivitesi ile alakalıdır. Yeterince sensitif ve spesifik bir sınıflama kriteri aynı zamanda tanı kriteri olarak kullanılabilir. Sonuçta tanı koyma işlemi bir nevi birey düzeyinde yapılan bir sınıflamadır.

Standardize Mini Mental Test

Mini Mental Test global olarak bilişsel düzeyin saptanmasında kullanılabilecek, kısa, kullanışlı ve standardize bir metottur. Bugün için de, klinik pratikte, bilişsel bozuklukların saptanmas, demansiyel sendromların seyri ve tedaviye alınan yanıtın izlenmesinde; araştırma sahasında da toplum içerisinde veya bir kurumda yaşamını sürdüren yaşlılarla ilgili yapılan epidemiyolojik çalışmalarda başvurulan popüler bir test olma özelliğini sürdürmektedir. Mini mental test; yönelim, kayıt hafızası, dikkat ve hesaplama, hatırlama ve lisan olmak üzere 5 ana başlık altında toplanmıştır. 11 maddeden oluşmakta ve toplam puan olan 30 üzerinden değerlendirilmektedir. Geleneksel olarak 24 ila 30 arasındaki puanlar normal kabul edilir. Skorun 24'ün altında olması kognitif bozukluğa işaret eder. Bununla beraber normal sınırı 27 ve üstü kabul edenler de vardır.

4 Mayıs 2014 Pazar

El ve Bilek Enjeksiyonları

Enjeksiyon bölgelerine göre hazırlanan içerikler:
Karpal tünel: 2-3 ml LA* + 1 ml KS**
Birinci karpometakarpal eklem: 0,5 ml LA + 0,25-0,5 ml KS
De Quervain tenosinoviti: 2 ml LA + 1 ml KS
Gangliyon kistleri: 1-2 ml LA + 1 ml KS
Tetik parmak: 0,5-1 ml LA + 0,5 ml KS
*LA: %1 lidokain ya da %0,25-0,5 bupivakain. **KS: betametazon sodyum fosfat ve asetat (Celestone Soluspan) ya da metilprednizolon 40mg/ml (Depo-Medrol)

1 Mayıs 2014 Perşembe

Diz ve Kalça Enjeksiyonları

Enjeksiyon bölgelerine göre hazırlanan içerikler:
Büyük troknterik bursa: 3-5 ml LA* + 1 ml KS**
Diz eklemi: 5-7 ml LA + 2-3 ml KS
Pes anserin bursa: 2 ml LA + 1 ml KS
İliotibial bant: 1-2 ml LA + 1 ml KS
Prepatellar bursa: 2 ml LA + 1 ml KS
*LA: %1 lidokain ya da %0,25-0,5 bupivakain. **KS: betametazon sodyum fosfat ve asetat (Celestone Soluspan) ya da metilprednizolon 40mg/ml (Depo-Medrol)